自從 LISS、鎖定鋼板流行起來以后,，那就更加有理由把鋼板用到極致了,，比如股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折。
于是,，轉(zhuǎn)子周圍骨折鎖定鋼板固定術(shù)后內(nèi)固定失敗,，就成了丁香園骨科版的月經(jīng)帖，基本上每個月都會來那么幾例,?！杆伪摇拱嬷骺偸强嗫谄判模v事實,，擺文獻,，但是這樣的病例還是前赴后繼，如今老宋早已無力吐槽了,。
最近有站友分享了一例復(fù)雜的轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療,，如下圖所示。
圖 1. 以上兩張圖片為術(shù)前三維 CT 重建
圖 2. 以上兩張圖片為術(shù)后復(fù)查
術(shù)后復(fù)查就發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗,，或者說這樣的方案還沒開始就注定要失敗,。于是乎，賠款割地,，在所難免,。
圖 3. 以上兩張為 9 個月后二次手術(shù)后復(fù)查
痛定思痛,，9 個月后,，請了外院專家來補救,。看這二次手術(shù)后的片子,，估計噩夢才剛剛開始,。
大約在 2010 年之前，國外文獻中關(guān)于轉(zhuǎn)子周圍骨折鎖定鋼板內(nèi)固定,，只有零星報道,，有喜有憂,，不足為信,。
2011 年，紐約大學(xué)學(xué)者在 JOT 報道了一組來自 5 家醫(yī)學(xué)中心的小樣本數(shù)據(jù),，共有 7 例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折鎖定加壓鋼板固定術(shù)后失敗,，其中 3 例固定松動失效,，2 例螺釘斷裂，2 例鋼板斷裂,。作者呼吁同行謹慎選擇這一手術(shù)方案。
圖 4. 65 歲,，女性，股骨轉(zhuǎn)子下骨折不愈合,，鋼板斷裂。J Orthop Trauma. 2011 Feb;25(2):76-83.
2013 年,，美國范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心學(xué)者報道一組 29 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折,，均采用 4.5 mm LCP 固定，隨訪 20 個月,，失敗率 37%,，其中最多見的是內(nèi)側(cè)塌陷,，螺釘切出。作者還發(fā)現(xiàn),，即使在固定中加用斜向支撐螺釘,，仍不能減少失敗率。文章同樣發(fā)表在創(chuàng)傷骨科最權(quán)威的 JOT 雜志上,。
圖 5. 77 歲女性,，術(shù)后 18 周，內(nèi)固定斷裂,。J Orthop Trauma. 2013 Jan;27(1):22-8.
2013 年,，瑞士學(xué)者在 Injury 報道一組 52 例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，其中 19 例采用鎖定鋼板固定,，結(jié)果其中 7 例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗,，接受再次內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換。
圖 6. 81 歲女性,，術(shù)后 6 個月螺釘切出股骨頭,，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。Injury. 2013 Jun;44(6):751-6.
2014 年,，Int Orthop 雜志報道一項隨機對照研究,，針對 40 例外側(cè)壁不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,，隨機采用 PFN 和股骨遠端鎖定鋼板倒裝進行固定，結(jié)果顯示 PFN 組手術(shù)時間,、失血量,、透視時間以及功能結(jié)果均明顯優(yōu)于鎖定鋼板組，內(nèi)固定失效兩組分別有 1 例和 6 例,，PFN 完勝,。
2015 年 6 月，有生物力學(xué)研究對鎖定鋼板和股骨近端髓內(nèi)釘進行了比較,，結(jié)果顯示,，后者穩(wěn)定性更好，可允許患者更早下地負重,。
當(dāng)然,，文獻也有例外。
2012 年,，北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科周方教授等曾在 JOT 發(fā)表一項前瞻性隨機對照研究,。作者認為，對于股骨近端骨折,，股骨 LISS 是一種安全且療效滿意的治療選擇,，符合股骨近端骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)上的要求。LISS 與 PFNA 在功能結(jié)果以及主要并發(fā)癥方面并沒有明顯的差異,。作者強調(diào),，注意應(yīng)用間接復(fù)位的技術(shù)、恰當(dāng)?shù)貜?A 孔中置入導(dǎo)針,、避免早期負重等是應(yīng)用倒裝 LISS 獲得成功的關(guān)鍵,。
然而，周方教授的研究中 LISS 倒裝還是有 2 例內(nèi)固定斷裂進行全髖置換,。并且作者建議延遲下地負重,，而股骨近端髓內(nèi)釘普遍支持早起下地負重，這一點對于合并癥很多的老年患者而言,，尤為重要,。
此外，文獻中還有一些支持鎖定系統(tǒng)的報道,，但數(shù)量較少,，證據(jù)等級不高，主要以亞洲尤其是中國作者為主,，尚不足以形成廣泛的共識,。
總體而言，無論國外文獻報道,，還是丁香園論壇各種失敗病例交流,，鎖定鋼板系統(tǒng)對于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折可謂四面楚歌,。目前無論髓內(nèi)系統(tǒng)還是 DHS 系統(tǒng)都有良好的文獻證據(jù)支持，尤其是髓內(nèi)系統(tǒng),，強烈推薦之。
