Pilon 骨折 AO/OTA 分型屬于 43-B、43-C,，43-A 不屬于 pilon 骨折（如圖 1）,。將脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)分為 3 柱：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱,、后柱（如圖 2）有利于更好理解 pilon 骨折。處理 Pilon 骨折首先要保護(hù)軟組織,、避免再次傷害（如圖 3）,。既往治療原則：有限固定、延遲手術(shù),，可減少軟組織并發(fā)癥,，標(biāo)準(zhǔn)診療是傷后立即上超踝外固定固定脛骨遠(yuǎn)端（如圖 4），而不是直接顯露骨折端,。隨著時(shí)代發(fā)展,，該標(biāo)準(zhǔn)診療受到的推薦越來(lái)越少；有人提出 Pilon 骨折 ORIF 治療的第一步是固定腓骨,。
圖 1 脛骨遠(yuǎn)端 AO/OTA 分型,，A 關(guān)節(jié)外，B 部分關(guān)節(jié)內(nèi),，C 完全關(guān)節(jié)內(nèi)
圖 2 脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái) 3 柱分界
圖 3 高能量 pilon 骨折入院后軟組織外觀
圖 4 標(biāo)準(zhǔn)超踝關(guān)節(jié)外固定,，外固定架針道應(yīng)避開(kāi)未來(lái)預(yù)期切口的位置
手術(shù)治療需解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面同時(shí)保護(hù)軟組織環(huán)境，固定需達(dá)到足夠穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng),。詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備,、復(fù)雜損傷的術(shù)前 CT 平掃也十分必要（如圖 5）。
圖 5 CT 平掃
入路的選擇取決于骨折的位置與內(nèi)固定選擇,。pilon 骨折后的冠狀位成角畸形提示骨折一側(cè)為張力側(cè),，另一側(cè)為壓力側(cè)。目前骨折類(lèi)型可以分為發(fā)現(xiàn) 3 種：1. 脛骨軸向損傷同時(shí)腓骨完整,；2. 脛骨內(nèi)翻成角,，內(nèi)側(cè)壓縮，外側(cè)牽張,；3. 脛骨外翻成角,，外側(cè)壓縮。即使復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要入路顯露內(nèi)外柱甚至整個(gè)平臺(tái)，但主要內(nèi)固定物要求放置于骨折壓縮側(cè)或凹面,，以起到支撐作用,。
手術(shù)入路及技巧
前方入路
MIPO 入路
MIPO 入路適應(yīng)關(guān)節(jié)外骨折（43-A，非 Pilon 骨折）或關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折（43-C1）,，對(duì)骨折復(fù)位作用有限,，一般不顯露干骺端，避免破壞軟組織與骨折血供,；不能達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定固定,，骨折端可微動(dòng)而導(dǎo)致骨痂形成，不適于要求解剖復(fù)位及絕對(duì)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。有 2 種基本 MIPO 入路：內(nèi)側(cè)或前外側(cè),，前外側(cè)入路神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。
（a）內(nèi)側(cè)
一般通過(guò)牽拉復(fù)位骨折,，直接固定脛骨,；一些合并腓骨移位骨折者，可先 ORIF 復(fù)位固定腓骨,，再 MIPO 固定脛骨,。一般腓骨切口選擇骨折平面切開(kāi)，1/3 管型鋼板固定,。脛骨內(nèi)側(cè) MIPO 切口：跨過(guò)內(nèi)踝尖自近端前側(cè)向遠(yuǎn)端后側(cè)做斜行長(zhǎng)約 3 cm（如圖6A）切口,，該斜行切口允許延伸顯露前方干骺端和關(guān)節(jié)面，能直接復(fù)位任何簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。在鋼板固定前,，可由內(nèi)向外擰入拉力螺釘實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面加壓，骨折存在其他方向成角可選擇第 2 個(gè)小切口顯露,。
通過(guò)插入剪刀在軟組織下,、骨膜上建立通道，鋼板遠(yuǎn)端擰入導(dǎo)向器當(dāng)「把手」插入鋼板（如圖 6B）,，皮外觸摸可以評(píng)估鋼板行進(jìn)方向,，注意要避免將鋼板插向后方。鋼板遠(yuǎn)端位置：至少占據(jù)內(nèi)踝的 1/2,，但最遠(yuǎn)不超過(guò)內(nèi)踝尖,，C 臂透視確定位置后克氏針臨時(shí)固定，近端小切口顯露鋼板近端,，同時(shí)必須確保骨折復(fù)位,，觸摸或 C 臂機(jī)透視確定后克氏針臨時(shí)固定近端鋼板。鋼板兩端固定時(shí)必須控制骨折的短縮或分離移位,。
C臂機(jī)透視確定踝關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況：若復(fù)位滿(mǎn)意,，在植入非鎖定螺釘時(shí)需要注意維持骨折的復(fù)位,，因使用非鎖定螺釘時(shí)可能導(dǎo)致鋼板未貼合骨面處的骨折移位；若復(fù)位不滿(mǎn)意,，擰入一枚非鎖定「復(fù)位」釘間接復(fù)位骨折（如圖 6C）,。鋼板遠(yuǎn)近端擰入鎖定釘，骨折區(qū)域不打釘（如圖 6D）,。若使用復(fù)位釘,，最后取出復(fù)位釘，避免任何釘太接近骨折端,，常規(guī)關(guān)閉切口,。若內(nèi)側(cè) MIPO 切口無(wú)法復(fù)位骨折時(shí)，可延伸切口行有限切 d 開(kāi)復(fù)位,。
圖 6 前內(nèi)側(cè) MIPO 入路
（b）前外側(cè)
使用單鋼板固定時(shí)通常使用內(nèi)側(cè) MIPO,。研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè) MIPO 可能損傷腓淺,、腓深神經(jīng)及脛前動(dòng)靜脈,；鋼板若沒(méi)有緊貼骨膜可能壓迫神經(jīng)血管束，擰入螺釘時(shí)可能損傷這些結(jié)構(gòu),。因此，MIPO 一般選擇內(nèi)側(cè)入路,，若需要外側(cè)時(shí)建議有限切開(kāi)顯露神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),。
前內(nèi)側(cè)入路
AO 組織推薦前內(nèi)側(cè)入路。該入路適應(yīng)內(nèi)側(cè)柱骨折,，可顯露內(nèi)踝,、內(nèi)中 1/3 處及前緣骨折，不易顯露外側(cè)柱,，如需顯露 Chaput 骨塊及安放外側(cè)板,，往往過(guò)度牽拉軟組織。
手術(shù)切口起自?xún)?nèi)踝尖,，沿脛距關(guān)節(jié)內(nèi) 1/3 弧形向上,，沿著脛骨前緣向上延伸至 15 mm，,；注意保護(hù)皮下隱神經(jīng)分支與靜脈,，全層牽開(kāi)皮瓣，顯露伸肌支持帶,，脛前肌腱內(nèi)側(cè)垂直切開(kāi)顯露骨折端,，勿打開(kāi)腱鞘（如圖 7B）。前方打開(kāi)踝關(guān)節(jié),，標(biāo)準(zhǔn)操作整復(fù)關(guān)節(jié)面,，關(guān)節(jié)面骨折可選擇拉力釘固定,，若壓縮時(shí)需植骨，術(shù)中透視確保關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,，前方常需要使用抗滑鋼板,；術(shù)中盡量使用單獨(dú)拉力螺釘牢靠固定關(guān)節(jié)面骨折塊，最后內(nèi)側(cè)柱鎖定板固定（如圖 7C）,，閉合切口,。
圖 7 前內(nèi)側(cè)入路
前外側(cè)切口
適應(yīng)于主要累及外側(cè)柱的 Pilon 骨折，包括前側(cè),、前外側(cè) B 型骨折,，外側(cè)關(guān)節(jié)面 C 型骨折以及外翻暴露骨折需外側(cè)支撐者，可顯露外側(cè)及前中 1/3,。當(dāng)腓骨骨折時(shí)可單一前外側(cè)切口處置兩處骨折,，有學(xué)者建議 2 個(gè)切口處置，后外側(cè)處置腓骨,，前外側(cè)處置 Pilon,，但需小心注意兩個(gè)切口間皮緣距離；作者推薦單一前外側(cè)切口,。
入路切口起自踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn) 4 cm,，沿腓骨前緣向上延伸至可顯露脛骨骨折近端（如圖 8A），注意保護(hù)腓淺神經(jīng),。一般不先固定腓骨,，目的是改善顯露及復(fù)位脛骨。鈍性分離顯露腓骨,，用骨膜起子或手指分離小腿骨間膜與前方軟組織，前方肌肉組織與神經(jīng)血管束牽向內(nèi)側(cè)（如圖 8B）,。
在關(guān)節(jié)面水平,，腓骨側(cè)探尋前脛腓聯(lián)合韌帶，內(nèi)側(cè)連于 Chaput 骨塊,；Chaput 骨塊一般較大,，向外掀起，可顯露并復(fù)位后關(guān)節(jié)面及后側(cè)柱,，壓縮關(guān)節(jié)面復(fù)位順序從后往前,，從外往內(nèi)，植骨支撐,，克氏針臨時(shí)固定,，通過(guò)前方評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，若復(fù)位滿(mǎn)意,，此時(shí)可固定腓骨（如圖 8D）,；最靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面處放 L 板,，關(guān)閉切口（如圖 8E）。
圖 8 前外側(cè)入路
外側(cè)入路
外側(cè)入路除了皮膚切口（起自踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn) 3 cm）與前外側(cè)入路略微不同,，其他如適應(yīng)癥與禁忌癥類(lèi),、深層入路、手術(shù)技巧,、操作均類(lèi)似,。
擴(kuò)大入路
擴(kuò)大入路適應(yīng)三柱 Pilon 骨折，其他常規(guī)入路無(wú)法完全顯露關(guān)節(jié)面粉碎性骨折,。單一切口可顯露內(nèi),、外側(cè)柱，對(duì)于單柱骨折 43-B 或 43-A 沒(méi)有必要采用此入路,。
切口起自?xún)?nèi)踝尖下 1 cm,，橫過(guò)踝，110°拐角沿脛骨外側(cè)緣約 1 cm 向上延伸（如圖 9A）,，注意拐角不可太小,，縱向切口可根據(jù)需要延伸，外側(cè)柱嚴(yán)重粉碎性骨折可在更外側(cè)拐角,。全層切開(kāi),，深層切開(kāi)伸肌支持帶，避免打開(kāi)脛前肌腱鞘（如圖 9B）,，全層皮瓣向內(nèi)側(cè)牽開(kāi),，脛前肌向外側(cè)牽開(kāi)（如圖 9C），打開(kāi)關(guān)節(jié)囊,，顯露距骨及骨折端（如圖 9D），整復(fù)關(guān)節(jié)面,，一般順序從后往前,，從外往內(nèi)，必要時(shí)植骨支撐,，克氏針臨時(shí)固定。
一般使用雙鋼板固定,，重點(diǎn)是關(guān)節(jié)壓縮面放置一塊鋼板,，起支撐作用；脛骨固定滿(mǎn)意后固定腓骨,。
圖 9 擴(kuò)大入路
后方入路
后方入路一般適用于三踝骨折中有大塊的后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)骨塊（Volkmann 骨塊）,；踝關(guān)節(jié)后方骨折一般累及后外側(cè)，Hansen 稱(chēng)之為后 Pilon 骨折,。但真正的 Pilon 骨折需要從后方 ORIF 嗎,？
一般來(lái)說(shuō),，從前方 ORIF 就可完成后柱固定，在大多數(shù)情況,，標(biāo)準(zhǔn)的前方入路可直接或間接復(fù)位后 Pilon 骨折,。當(dāng) Pilon 骨折后柱嚴(yán)重粉碎時(shí)，可選擇后方入路,，通過(guò)直接糾正后柱的長(zhǎng)度,、成角及旋轉(zhuǎn),，為前方骨折復(fù)位提供參考,。
后內(nèi)側(cè)入路
后內(nèi)側(cè)入路不是 Pilon 骨折常用入路。當(dāng) Pilon 骨折前方完整而后柱骨折時(shí)或 Pilon 骨折有較大的后內(nèi)側(cè)骨塊時(shí),，后內(nèi)側(cè)入路可行?；颊呷⊙雠P位,，對(duì)側(cè)臀部墊高而外旋下肢或俯臥位,。
入路切口位于踝關(guān)節(jié)處跟腱與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣之間（如圖 10A）,，近端平行脛骨內(nèi)側(cè)緣，遠(yuǎn)端平行脛后肌腱,。顯露深層結(jié)構(gòu)（如圖 10B）,，脛后,、趾長(zhǎng)屈,、拇長(zhǎng)屈肌腱及脛后神經(jīng)血管束（如圖 10C）；打開(kāi)深層間隙入路依賴(lài)于骨折塊位置,，一般有三種間隙顯露骨折塊：脛后與脛骨內(nèi)側(cè)緣間,、脛后與趾長(zhǎng)屈間、趾長(zhǎng)屈與拇長(zhǎng)屈間,，注意保護(hù)神經(jīng)血管束,，可牽向后外側(cè)（如圖 10D）或前內(nèi)側(cè)，后內(nèi)可上支撐板固定,。后內(nèi)側(cè)顯露視野有限,，后方骨折累及外側(cè)者顯露不佳，同時(shí)此入路不可固定腓骨,。
圖 10 后內(nèi)側(cè)入路
后外側(cè)入路
后外側(cè)入路應(yīng)用相對(duì)較多,。Pilon 骨折一般選擇俯臥位，踝關(guān)節(jié)后方骨折時(shí)可選擇同側(cè)臀部墊高仰臥位,。該入路只能通過(guò)復(fù)位后外側(cè)骨塊間接恢復(fù)后方關(guān)節(jié)面,，一些主要骨折塊在后方時(shí)也可直接復(fù)位干骺端,，恢復(fù)長(zhǎng)度與旋轉(zhuǎn)；整復(fù)完整的后方平臺(tái)也可為前方骨折復(fù)位提供參考,。
入路切口位于跟腱外側(cè)緣與腓骨后外緣中間（如圖 11A）,，近端延伸取決于后柱需要復(fù)位的長(zhǎng)度。小心保護(hù)腓腸神經(jīng),，鈍性分開(kāi)深筋膜（如圖 11B）,，腓骨長(zhǎng)短肌牽向后外側(cè)，顯露平面在腓骨肌內(nèi)側(cè),、拇長(zhǎng)屈肌外側(cè),，通過(guò)向上剝離腓骨、骨間膜,、脛骨后拇長(zhǎng)屈?。ㄈ鐖D 11C），可顯露腓骨后側(cè),、后柱、遠(yuǎn)端平臺(tái)（如圖 11D）,。
圖 11 后外側(cè)入路
若需要固定后內(nèi)側(cè),，必須選擇后內(nèi)側(cè)入路。該入路若顯露后內(nèi)側(cè)時(shí)困難,，需要過(guò)度牽拉軟組織,。入路最近端可將肌肉剝離骨間膜。后方固定可用抗滑鋼板或拉力螺釘,，腓骨肌牽向內(nèi)側(cè)也可固定腓骨,。
改良后內(nèi)側(cè)入路
該入路可顯露整個(gè)后方，無(wú)需過(guò)度牽拉軟組織,，入路界面在跟腱與拇長(zhǎng)屈肌間（如圖 12）,。
圖 13 改良后內(nèi)側(cè)入路
我們一般固定后方選擇長(zhǎng)的小 T 型鎖定板或 2.7mm 重建板，鋼板長(zhǎng)度保證近端有雙層皮質(zhì)螺釘可靠固定在完好近端脛骨上,，遠(yuǎn)端螺釘可選擇短釘，為了不影響前方固定,。
