據(jù)統(tǒng)計(jì),，原發(fā) CNS 淋巴瘤大約占所有淋巴瘤的 1%,，結(jié)外淋巴瘤的 4%-6%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 3%,。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,，其發(fā)病率在 80 年代和 90 年代持續(xù)上升后，在發(fā)達(dá)國(guó)家,，特別是年輕 AIDS 患者中,，其發(fā)病率有所下降。相比之下,，原發(fā) CNS 淋巴瘤的發(fā)病率在老年患者中繼續(xù)上升,，而老年患者也占免疫功能正常原發(fā) CNS 淋巴瘤中的大多數(shù)。
盡管原發(fā) CNS 淋巴瘤預(yù)后仍較差,，但最近二十年由于新治療方案的出現(xiàn),，其預(yù)后大大改善。原發(fā) CNS 淋巴瘤對(duì)化療和放療都很敏感,，但患者緩解的持續(xù)時(shí)間通常較短,，而血腦屏障又使很多化療藥物不能進(jìn)入中樞。此外,，老年患者極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的治療相關(guān)神經(jīng)毒副作用,，這就給治療帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)性。
目前治療該疾病的建議或共識(shí)主要來(lái)自循證證據(jù),，已完成的臨床研究中僅有三項(xiàng)證明對(duì)原發(fā)性 CNS 淋巴瘤的治療有效：一項(xiàng) 3 期臨床研究和兩項(xiàng) 2 期臨床試驗(yàn)。本指南目的在于為臨床醫(yī)生提供循證建議和專家的共識(shí)意見,，主要專注于免疫功能正常的人群,。
診斷
注射對(duì)比劑之前和之后,，顱骨 MRI 神經(jīng)影像使用液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)和 T1 加權(quán)數(shù)列是診斷和隨訪的方法。彌漫,，動(dòng)態(tài)敏感性造影劑,，質(zhì)子能光譜 MRI 和氟脫氧葡萄糖 -PET 可用于鑒別診斷，但是特異性不足,。
原發(fā) CNS 淋巴瘤治療前必須要經(jīng)過(guò)組織病理學(xué)確認(rèn),，其活檢應(yīng)在立體定向或?qū)Ш揭龑?dǎo)下進(jìn)行穿刺。臨床上,，一般不建議在活檢前使用類固醇,。雖然類固醇可迅速縮小腫塊和改善癥狀，但類固醇可掩蓋病理學(xué)特征,，影響診斷,。對(duì)于活檢前已經(jīng)使用類固醇的患者，活檢時(shí)已經(jīng)緩解或活檢提示非特異性炎癥,，推薦連續(xù) MRI 監(jiān)測(cè)提示腫塊增長(zhǎng)時(shí)再次活檢,。
根據(jù) WHO2008 分類診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤，并且必須要免疫組化的結(jié)果,，主要標(biāo)記包括所有的 B 細(xì)胞標(biāo)志（CD19, CD20, PAX5）,、BCL6、MUM1/IRF4 和 CD10,。對(duì)于疑難病例,，如既往用過(guò)類固醇治療的患者，免疫球蛋白基因家族 PCR 分析可能有助于診斷,。
如果疑似為原發(fā) CNS 淋巴瘤,，所有患者必須要做至少一次 HIV 檢測(cè)，一次腰椎穿刺（無(wú)禁忌癥可進(jìn)行）和一次眼部檢查（眼底鏡裂隙燈檢查）,，包括無(wú)眼部癥狀患者,。
腦脊液或玻璃體液中發(fā)現(xiàn)有淋巴細(xì)胞，臨床和影像學(xué)檢查高度考慮為原發(fā) CNS 淋巴瘤,，可能不需要再行立體定位腦活檢來(lái)確診,。一般情況下，通過(guò)細(xì)胞學(xué)來(lái)診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤可能比較困難,，這時(shí)候可以請(qǐng)病理科醫(yī)生會(huì)診來(lái)幫助診斷,。如果仍有疑問(wèn)，則應(yīng)進(jìn)行腦活檢,。從腦脊液或玻璃體液中收集的細(xì)胞立即進(jìn)行免疫分型檢測(cè)可能會(huì)增加診斷的敏感性,。
非典型或可疑細(xì)胞和序列中 B 細(xì)胞單克隆性的存在，腦脊液中免疫球蛋白基因重排的 PCR 分析可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。因此,，除了存在臨床上高度疑似 CNS 淋巴瘤的患者,，淋巴細(xì)胞的克隆證據(jù)不足以診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤。
如果某份 B 細(xì)胞單克隆的標(biāo)本出現(xiàn)了非典型或可疑細(xì)胞,，而腦脊液或玻璃體液 PCR 分析提示有免疫球蛋白基因重排,，可能是假陽(yáng)性結(jié)果。因此,，除非臨床上高度考慮為原發(fā) CNS 淋巴瘤,，否認(rèn)淋巴細(xì)胞克隆不足以診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤。
分期
系統(tǒng)性的分期主要考慮以下因素：
體格檢查,、骨髓活檢,、睪丸超聲波掃描、胸腹部和盆腔 CT 掃描,；
此外,，全身氟脫氧葡萄糖 -PET 可能優(yōu)于全身 CT 掃描和睪丸超聲波掃描。
預(yù)后
年齡和身體狀況是治療獨(dú)立預(yù)后因素,。治療前,，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的預(yù)后評(píng)分來(lái)評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。老年患者指年齡大約 60–65 歲,。
治療效果和隨訪
根據(jù)國(guó)際原發(fā) CNS 淋巴瘤協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)（2005）,，需根據(jù) MRI、眼部檢查,、腦脊液檢查和類固醇的使用劑量來(lái)評(píng)估治療的效果,。
沒(méi)有證據(jù)表明氟脫氧葡萄糖 -PET 可用于評(píng)估原發(fā) CNS 淋巴瘤的治療效果，該手段目前主要還是用于評(píng)估其他類型淋巴瘤的治療效果,。
對(duì)于正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的原發(fā) CNS 淋巴瘤患者,，隨訪時(shí)推薦進(jìn)行正規(guī)前瞻性神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)。
治療
1. 手術(shù)
為了迅速降低顱內(nèi)壓,，對(duì)于顱內(nèi)大腫塊和出現(xiàn)腦疝急性癥狀的患者可手術(shù)治療,；
對(duì)于疑似原發(fā) CNS 淋巴瘤為單病灶和可切除病灶患者，是否建議手術(shù)或需要組織活檢,，專家組并未達(dá)成共識(shí),。
2. 化療
傳統(tǒng)的 CHOP 方案和其他類似 CHOP 方案不推薦用于原發(fā) CNS 淋巴瘤的治療；
化療方案中應(yīng)包括大劑量甲氨蝶呤（>3 g/m2）,，并達(dá)到腦脊液細(xì)胞毒素水平,，因?yàn)榧装钡士梢酝高^(guò)血腦屏障。甲氨蝶呤應(yīng)靜脈輸注 2-3 小時(shí),，至少化療 4-6 次,，且間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 2-3 周,；
與單藥大劑量甲氨蝶呤治療相比，大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合其它化療藥物可提高緩解率,；
大劑量甲氨蝶呤應(yīng)與能夠穿過(guò)血 - 腦屏障的化療藥物進(jìn)行聯(lián)用,，如大劑量阿糖胞苷；
大劑量甲氨蝶呤可用于治療身體狀況和腎功能較好的老年患者,；
利妥昔單抗聯(lián)合其他化療方案，目前僅作為實(shí)驗(yàn)性療法在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用,。
3. 放療
全腦放療（WBRT）,、大劑量甲氨蝶呤和聯(lián)合療法對(duì)患者有較大的神經(jīng)毒性作用；
大劑量甲氨蝶呤化療后進(jìn)行鞏固 WBRT 仍有爭(zhēng)議,。WBRT 的最佳劑量仍未確定,，應(yīng)根據(jù)初始治療的反應(yīng)進(jìn)行選擇；
初始化療后疾病進(jìn)展或仍有殘留的患者,，建議 40–45 Gy 劑量（每一部分 1.8-2.0 Gy）進(jìn)行照射,；
對(duì)于年齡 <60 歲、誘導(dǎo)治療后達(dá)完全緩解的患者,，是否繼續(xù)做 WBRT（40–45 Gy,，每段 1.8–2.0 Gy），應(yīng)該與患者商討,。降低劑量的 WBRT 鞏固療法（23·4–30·0 Gy,，每段 1.8–2.0 Gy）作為一種治療選擇，目前僅在臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià),；
對(duì)于年齡 >60 歲的患者,，出現(xiàn)延遲性 WBRT 神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)非常高，特別是在大劑量甲氨蝶呤治療后,。這時(shí)候應(yīng)該推遲 WBRT 或者直接不做,。
4. 大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（HDC-ASCT）
HDC-ASCT 治療復(fù)發(fā)難治 CNS 淋巴瘤有效；
HDC-ASCT 僅用于治療年齡 <60-65 歲的患者,；
移植前的處理方案,，以大劑量噻替派為基礎(chǔ)的化療方案優(yōu)于 BEAM；
HDC-ASCT 作為一線鞏固療法治療原發(fā) CNS 淋巴瘤目前僅限于臨床試驗(yàn),，且僅在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的研究中心進(jìn)行,。
5. 挽救治療
復(fù)發(fā)難治原發(fā) CNS 淋巴瘤患者應(yīng)被進(jìn)入 1 期和 2 期臨床試驗(yàn)；
什么樣的挽救治療方案最合適應(yīng)根據(jù)患者的年齡,、身體狀況,、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)部位以及既往的治療方案及緩解的持續(xù)時(shí)間來(lái)綜合判斷,。選擇的化療藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)也應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估,；
挽救 WBRT 可以先于誘導(dǎo)治療應(yīng)用,，既往未接受放療的患者也可以使用；
對(duì)于年齡 <60-65 歲,、化療敏感的復(fù)發(fā)原發(fā) CNS 淋巴瘤患者,，可以選擇 HDC-ASCT；
WBRT 或 HDC-ASCT 前,，挽救治療可以作為誘導(dǎo)治療,，或僅用于治療不適合 WBRT 或 HDC-ASCT 的患者；
對(duì)于既往大劑量甲氨蝶呤治療有效的復(fù)發(fā)原發(fā) CNS 淋巴瘤患者,，可以再次考慮用甲氨蝶呤治療,；
對(duì)于孤立的 CNS 結(jié)外淋巴瘤，應(yīng)以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療方案治療,，加或不加 HDC-ASCT,。
6. 原發(fā)眼內(nèi)淋巴瘤
原發(fā)眼內(nèi)淋巴瘤可用以大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的化療方案（加或不加 WBRT）或局部治療（玻璃體內(nèi)化療或眼部局部放療）；
對(duì)于有全身化療禁忌癥或復(fù)發(fā)眼內(nèi)疾病的老年患者,，局部治療是一種有效的治療方法,；
并發(fā)眼內(nèi)和 CNS 淋巴瘤的治療方案與原發(fā) CNS 淋巴瘤相同；
如果建議 WBRT 鞏固治療,，雙眼都應(yīng)放療,；
復(fù)發(fā)難治眼內(nèi)淋巴瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及既往的治療方案進(jìn)行選擇。包括：玻璃體內(nèi)注射甲氨蝶呤,，局部放療,，WBRT，全身化療和 HDC-ASCT,。
