據(jù)統(tǒng)計,，原發(fā) CNS 淋巴瘤大約占所有淋巴瘤的 1%,，結(jié)外淋巴瘤的 4%-6%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 3%,。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,，其發(fā)病率在 80 年代和 90 年代持續(xù)上升后，在發(fā)達國家,，特別是年輕 AIDS 患者中,，其發(fā)病率有所下降。相比之下,，原發(fā) CNS 淋巴瘤的發(fā)病率在老年患者中繼續(xù)上升,，而老年患者也占免疫功能正常原發(fā) CNS 淋巴瘤中的大多數(shù)。
盡管原發(fā) CNS 淋巴瘤預(yù)后仍較差,，但最近二十年由于新治療方案的出現(xiàn),，其預(yù)后大大改善。原發(fā) CNS 淋巴瘤對化療和放療都很敏感,，但患者緩解的持續(xù)時間通常較短,，而血腦屏障又使很多化療藥物不能進入中樞。此外,，老年患者極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的治療相關(guān)神經(jīng)毒副作用,，這就給治療帶來了很大的挑戰(zhàn)性。
目前治療該疾病的建議或共識主要來自循證證據(jù),，已完成的臨床研究中僅有三項證明對原發(fā)性 CNS 淋巴瘤的治療有效：一項 3 期臨床研究和兩項 2 期臨床試驗,。本指南目的在于為臨床醫(yī)生提供循證建議和專家的共識意見，主要專注于免疫功能正常的人群,。
診斷
注射對比劑之前和之后,，顱骨 MRI 神經(jīng)影像使用液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)和 T1 加權(quán)數(shù)列是診斷和隨訪的方法。彌漫,，動態(tài)敏感性造影劑,，質(zhì)子能光譜 MRI 和氟脫氧葡萄糖 -PET 可用于鑒別診斷，但是特異性不足,。
原發(fā) CNS 淋巴瘤治療前必須要經(jīng)過組織病理學(xué)確認(rèn),，其活檢應(yīng)在立體定向或?qū)Ш揭龑?dǎo)下進行穿刺。臨床上,，一般不建議在活檢前使用類固醇,。雖然類固醇可迅速縮小腫塊和改善癥狀，但類固醇可掩蓋病理學(xué)特征,，影響診斷,。對于活檢前已經(jīng)使用類固醇的患者,，活檢時已經(jīng)緩解或活檢提示非特異性炎癥，推薦連續(xù) MRI 監(jiān)測提示腫塊增長時再次活檢,。
根據(jù) WHO2008 分類診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤,，并且必須要免疫組化的結(jié)果，主要標(biāo)記包括所有的 B 細胞標(biāo)志（CD19, CD20, PAX5）,、BCL6,、MUM1/IRF4 和 CD10。對于疑難病例,，如既往用過類固醇治療的患者,，免疫球蛋白基因家族 PCR 分析可能有助于診斷。
如果疑似為原發(fā) CNS 淋巴瘤,，所有患者必須要做至少一次 HIV 檢測,，一次腰椎穿刺（無禁忌癥可進行）和一次眼部檢查（眼底鏡裂隙燈檢查），包括無眼部癥狀患者,。
腦脊液或玻璃體液中發(fā)現(xiàn)有淋巴細胞,，臨床和影像學(xué)檢查高度考慮為原發(fā) CNS 淋巴瘤，可能不需要再行立體定位腦活檢來確診,。一般情況下,，通過細胞學(xué)來診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤可能比較困難，這時候可以請病理科醫(yī)生會診來幫助診斷,。如果仍有疑問,，則應(yīng)進行腦活檢。從腦脊液或玻璃體液中收集的細胞立即進行免疫分型檢測可能會增加診斷的敏感性,。
非典型或可疑細胞和序列中 B 細胞單克隆性的存在,，腦脊液中免疫球蛋白基因重排的 PCR 分析可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。因此,，除了存在臨床上高度疑似 CNS 淋巴瘤的患者,，淋巴細胞的克隆證據(jù)不足以診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤。
如果某份 B 細胞單克隆的標(biāo)本出現(xiàn)了非典型或可疑細胞,，而腦脊液或玻璃體液 PCR 分析提示有免疫球蛋白基因重排，可能是假陽性結(jié)果,。因此,，除非臨床上高度考慮為原發(fā) CNS 淋巴瘤，否認(rèn)淋巴細胞克隆不足以診斷原發(fā) CNS 淋巴瘤,。
分期
系統(tǒng)性的分期主要考慮以下因素：
體格檢查,、骨髓活檢、睪丸超聲波掃描,、胸腹部和盆腔 CT 掃描,；
此外,，全身氟脫氧葡萄糖 -PET 可能優(yōu)于全身 CT 掃描和睪丸超聲波掃描。
預(yù)后
年齡和身體狀況是治療獨立預(yù)后因素,。治療前,，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的預(yù)后評分來評估個體風(fēng)險。老年患者指年齡大約 60–65 歲,。
治療效果和隨訪
根據(jù)國際原發(fā) CNS 淋巴瘤協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)（2005）,，需根據(jù) MRI、眼部檢查,、腦脊液檢查和類固醇的使用劑量來評估治療的效果,。
沒有證據(jù)表明氟脫氧葡萄糖 -PET 可用于評估原發(fā) CNS 淋巴瘤的治療效果，該手段目前主要還是用于評估其他類型淋巴瘤的治療效果,。
對于正在進行臨床試驗的原發(fā) CNS 淋巴瘤患者,，隨訪時推薦進行正規(guī)前瞻性神經(jīng)心理學(xué)檢測。
治療
1. 手術(shù)
為了迅速降低顱內(nèi)壓,，對于顱內(nèi)大腫塊和出現(xiàn)腦疝急性癥狀的患者可手術(shù)治療,；
對于疑似原發(fā) CNS 淋巴瘤為單病灶和可切除病灶患者，是否建議手術(shù)或需要組織活檢,，專家組并未達成共識,。
2. 化療
傳統(tǒng)的 CHOP 方案和其他類似 CHOP 方案不推薦用于原發(fā) CNS 淋巴瘤的治療；
化療方案中應(yīng)包括大劑量甲氨蝶呤（>3 g/m2）,，并達到腦脊液細胞毒素水平,，因為甲氨蝶呤可以透過血腦屏障。甲氨蝶呤應(yīng)靜脈輸注 2-3 小時,，至少化療 4-6 次,，且間隔時間不應(yīng)超過 2-3 周；
與單藥大劑量甲氨蝶呤治療相比,，大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合其它化療藥物可提高緩解率,；
大劑量甲氨蝶呤應(yīng)與能夠穿過血 - 腦屏障的化療藥物進行聯(lián)用，如大劑量阿糖胞苷,；
大劑量甲氨蝶呤可用于治療身體狀況和腎功能較好的老年患者,；
利妥昔單抗聯(lián)合其他化療方案，目前僅作為實驗性療法在臨床試驗中應(yīng)用,。
3. 放療
全腦放療（WBRT）,、大劑量甲氨蝶呤和聯(lián)合療法對患者有較大的神經(jīng)毒性作用；
大劑量甲氨蝶呤化療后進行鞏固 WBRT 仍有爭議,。WBRT 的最佳劑量仍未確定,，應(yīng)根據(jù)初始治療的反應(yīng)進行選擇；
初始化療后疾病進展或仍有殘留的患者,，建議 40–45 Gy 劑量（每一部分 1.8-2.0 Gy）進行照射,；
對于年齡 <60 歲,、誘導(dǎo)治療后達完全緩解的患者，是否繼續(xù)做 WBRT（40–45 Gy,，每段 1.8–2.0 Gy）,，應(yīng)該與患者商討。降低劑量的 WBRT 鞏固療法（23·4–30·0 Gy,，每段 1.8–2.0 Gy）作為一種治療選擇,，目前僅在臨床試驗中評價；
對于年齡 >60 歲的患者,，出現(xiàn)延遲性 WBRT 神經(jīng)毒性風(fēng)險非常高,，特別是在大劑量甲氨蝶呤治療后。這時候應(yīng)該推遲 WBRT 或者直接不做,。
4. 大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植（HDC-ASCT）
HDC-ASCT 治療復(fù)發(fā)難治 CNS 淋巴瘤有效,；
HDC-ASCT 僅用于治療年齡 <60-65 歲的患者；
移植前的處理方案,，以大劑量噻替派為基礎(chǔ)的化療方案優(yōu)于 BEAM,；
HDC-ASCT 作為一線鞏固療法治療原發(fā) CNS 淋巴瘤目前僅限于臨床試驗，且僅在臨床經(jīng)驗豐富的研究中心進行,。
5. 挽救治療
復(fù)發(fā)難治原發(fā) CNS 淋巴瘤患者應(yīng)被進入 1 期和 2 期臨床試驗,；
什么樣的挽救治療方案最合適應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況,、并發(fā)癥,、復(fù)發(fā)部位以及既往的治療方案及緩解的持續(xù)時間來綜合判斷。選擇的化療藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)也應(yīng)當(dāng)仔細評估,；
挽救 WBRT 可以先于誘導(dǎo)治療應(yīng)用,，既往未接受放療的患者也可以使用；
對于年齡 <60-65 歲,、化療敏感的復(fù)發(fā)原發(fā) CNS 淋巴瘤患者,，可以選擇 HDC-ASCT；
WBRT 或 HDC-ASCT 前,，挽救治療可以作為誘導(dǎo)治療,，或僅用于治療不適合 WBRT 或 HDC-ASCT 的患者；
對于既往大劑量甲氨蝶呤治療有效的復(fù)發(fā)原發(fā) CNS 淋巴瘤患者,，可以再次考慮用甲氨蝶呤治療,；
對于孤立的 CNS 結(jié)外淋巴瘤，應(yīng)以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療方案治療,，加或不加 HDC-ASCT,。
6. 原發(fā)眼內(nèi)淋巴瘤
原發(fā)眼內(nèi)淋巴瘤可用以大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的化療方案（加或不加 WBRT）或局部治療（玻璃體內(nèi)化療或眼部局部放療）,；
對于有全身化療禁忌癥或復(fù)發(fā)眼內(nèi)疾病的老年患者,，局部治療是一種有效的治療方法,；
并發(fā)眼內(nèi)和 CNS 淋巴瘤的治療方案與原發(fā) CNS 淋巴瘤相同；
如果建議 WBRT 鞏固治療,，雙眼都應(yīng)放療,；
復(fù)發(fā)難治眼內(nèi)淋巴瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者特點及既往的治療方案進行選擇。包括：玻璃體內(nèi)注射甲氨蝶呤,，局部放療,，WBRT，全身化療和 HDC-ASCT,。
