酸中毒的診斷需要依據(jù)血氣分析結(jié)果,，常用參考指標(biāo)有 pH 值,、PaCO2,、BE 等；因肺臟和腎臟之間存在代償機制,，故酸中毒的診斷相當(dāng)復(fù)雜,，具體流程見下圖，故本文僅討論酸中毒的處理,。
糾正酸中毒原則為：去除病因,，補充碳酸氫鈉及支持治療。
去除病因：糾正電解質(zhì)平衡
代謝性酸中毒是因體內(nèi)各酸性物質(zhì)增高,，如乳酸,、丙酮酸等，使血漿 HCO3 水平原發(fā)性降低,，故治療方案主要為去除病因,，減少酸性物質(zhì)的生成，必要時給予堿性藥物,。
一,、乳酸中毒
乳酸是糖酵解最終的產(chǎn)物，凡導(dǎo)致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高,，從而引起代謝性酸中毒,；處理：盡快恢復(fù)供氧，糾正組織缺氧,，控制感染,，補充能量，減少乳酸的形成,；目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明碳酸氫鈉對糾正乳酸中毒有益,。
二、酮癥酸中毒
酮癥酸中毒是由于體內(nèi)乙酰乙酸,、β 羥丁酸等酸性物質(zhì)增高,，導(dǎo)致的水電失衡及酸中毒；其治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡,，糾正酸中毒,，補充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素,。
1. 補液
最初第一個小時給予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化鈉靜點,，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調(diào)整：
重度脫水——0.9% 氯化鈉 1000 ml/h；
中度脫水無低鈉血癥——0.45% 氯化鈉 250-500 ml/h,；
中度脫水合并低鈉——0.9% 氯化鈉 250-500 ml/h,。
2. 補鉀
酸中毒糾正過快是血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀,，故糾正酸中毒的同時補充鉀離子,。除非血鉀水平高于 5.2 mmol/l,，否則糾正酸中毒的同時補充鉀離子；當(dāng)血鉀低于 3.3 mmol/l 時胰島素治療前需要補鉀,；
3. 補鎂
若血鎂水平低于 0.5 mmol/l,，需要補充鎂離子，其劑量為第一個 24 h 補充 8-12 g,，之后按 4-6 g/d 的劑量補充 3-4 日,；
4. 補充胰島素
先按 0.1 U/kg 靜脈注射，繼 0.1 U/kg/h 的劑量維持,；若第一個小時血糖下降幅度小于 10%,，可按 0.14 U/kg 再次靜推，之后繼續(xù)按 0.1 U/kg/h 的劑量維持,；當(dāng)血糖水平降至 11.1 mmol/l 時,，將胰島素劑量改為 0.02-0.05 U/kg/h 靜點或 0.2 U/kg 每 2 小時皮下注射；同時,，液體改為糖鹽水（5% 葡萄糖 +0.45% 氯化鈉）150-250 ml/h,；
三、腎臟疾病及尿毒癥
此類患者一旦出現(xiàn)酸中毒,，因腎臟無法代償,，需要立即進(jìn)行透析治療；
四,、甲醇,、乙醇中毒
若發(fā)病 1 小時內(nèi)，立即胃腸道灌洗,，減少吸收；pH 小于 7.2,，需要給予碳酸氫鈉,；必要時補充鎂離子、維生素 B1,、B6,；出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時補充鈣離子；嚴(yán)重時給予特異性解毒劑,；
五,、水楊酸中毒
若無癥狀或劑量小于 125 mg，暫不需要特殊處理,，隨訪,；中毒 1 小時內(nèi)的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人 50 mg,，兒童按 1 mg/kg,；若血水楊酸濃度大于 100 mg/dl,，可考慮堿化尿液后透析；
六,、有毒物質(zhì)導(dǎo)致的酸中毒
氰化物,、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導(dǎo)致代謝性酸中毒,，其處理方案為盡早脫離中毒物,，必要時胃腸道灌洗，休克等嚴(yán)重情況下需要血透,。
堿性藥物：補堿要慎重
酸中毒給予堿性藥物,，主要是碳酸氫鈉；
1. 劑量計算
碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物,，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀,，故靜脈比口服可能更為有效，其計算公式為：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目標(biāo) HCO3）-（實際 HCO3）× 0.4 ×體重
2. 用藥方法
為避免酸中毒糾正過快,、過度,，需先注射總量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整,；
3. 糾正幅度
嚴(yán)重酸中毒時不易將 pH 糾正到正常,，先糾正至 7.20；且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低,，故可能需要的碳酸氫鈉并不多,。
4. 糾正速度
急性酸中毒時，應(yīng)盡快將 pH 升至 7.20,。
小貼士
1. 若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制,，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通過血腦屏障,，加重中樞癥狀,；血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣,，加重組織缺氧,。
2. 酸中毒可以抑制內(nèi)生酸的生成，過快糾正酸中毒可能增加內(nèi)源性有機酸的生成,，加重酸中毒,。
3. 快速糾正酸中毒需注意預(yù)防血鈣過低導(dǎo)致的手足抽搐。
呼吸性酸中毒
1. 機制：呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的 PaCO2 升高導(dǎo)致的 pH 降低,。
2. 病因：多是由于呼吸中樞抑制,、呼吸機麻痹、胸部活動障礙,、上氣道阻塞,、肺部疾病等導(dǎo)致,；
3. 治療：最重要的是改善通氣障礙，排除體內(nèi)潴留的二氧化碳,，具體措施如下：
（1）呼吸抑制或氣道阻塞是應(yīng)氣管插管保持呼吸道通暢,；
（2）嗎啡所致的呼吸抑制可應(yīng)用納洛酮對抗嗎啡的作用；
（3）COPD,、哮喘患者應(yīng)積極控制感染,、祛痰、解痙,、平喘等治療,。
（4）在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，會增加體內(nèi) CO2 的形成,，加重呼吸性酸中毒,。
總結(jié)
1. 明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關(guān)鍵；
2. 代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最常見的類型,；
3. 糾正酸中毒最重要的措施是去除病因,；
4. 糾正酸中毒的過程中需要注意 pH 升高的幅度、速度等,，避免糾正過快,、過度而導(dǎo)致腦脊液與血液 pH 值的差異，從而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,；
5. 酸中毒往往合并水和電解質(zhì)平衡紊亂,，需要注意預(yù)防鉀、鈉,、鈣,、鎂等電解質(zhì)。
