酸中毒的診斷需要依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,，常用參考指標(biāo)有 pH 值,、PaCO2、BE 等,；因肺臟和腎臟之間存在代償機(jī)制,，故酸中毒的診斷相當(dāng)復(fù)雜，具體流程見(jiàn)下圖,，故本文僅討論酸中毒的處理,。
糾正酸中毒原則為：去除病因，補(bǔ)充碳酸氫鈉及支持治療,。
去除病因：糾正電解質(zhì)平衡
代謝性酸中毒是因體內(nèi)各酸性物質(zhì)增高,，如乳酸、丙酮酸等,，使血漿 HCO3 水平原發(fā)性降低,，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質(zhì)的生成,，必要時(shí)給予堿性藥物,。
一、乳酸中毒
乳酸是糖酵解最終的產(chǎn)物,，凡導(dǎo)致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高,，從而引起代謝性酸中毒；處理：盡快恢復(fù)供氧,，糾正組織缺氧,，控制感染，補(bǔ)充能量,，減少乳酸的形成,；目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明碳酸氫鈉對(duì)糾正乳酸中毒有益。
二、酮癥酸中毒
酮癥酸中毒是由于體內(nèi)乙酰乙酸,、β 羥丁酸等酸性物質(zhì)增高,，導(dǎo)致的水電失衡及酸中毒；其治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡,，糾正酸中毒,，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素,。
1. 補(bǔ)液
最初第一個(gè)小時(shí)給予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化鈉靜點(diǎn),，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調(diào)整：
重度脫水——0.9% 氯化鈉 1000 ml/h；
中度脫水無(wú)低鈉血癥——0.45% 氯化鈉 250-500 ml/h,；
中度脫水合并低鈉——0.9% 氯化鈉 250-500 ml/h,。
2. 補(bǔ)鉀
酸中毒糾正過(guò)快是血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀,，故糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子,。除非血鉀水平高于 5.2 mmol/l，否則糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子,；當(dāng)血鉀低于 3.3 mmol/l 時(shí)胰島素治療前需要補(bǔ)鉀,；
3. 補(bǔ)鎂
若血鎂水平低于 0.5 mmol/l，需要補(bǔ)充鎂離子,，其劑量為第一個(gè) 24 h 補(bǔ)充 8-12 g,，之后按 4-6 g/d 的劑量補(bǔ)充 3-4 日；
4. 補(bǔ)充胰島素
先按 0.1 U/kg 靜脈注射,，繼 0.1 U/kg/h 的劑量維持,；若第一個(gè)小時(shí)血糖下降幅度小于 10%，可按 0.14 U/kg 再次靜推,，之后繼續(xù)按 0.1 U/kg/h 的劑量維持,；當(dāng)血糖水平降至 11.1 mmol/l 時(shí)，將胰島素劑量改為 0.02-0.05 U/kg/h 靜點(diǎn)或 0.2 U/kg 每 2 小時(shí)皮下注射,；同時(shí),，液體改為糖鹽水（5% 葡萄糖 +0.45% 氯化鈉）150-250 ml/h；
三,、腎臟疾病及尿毒癥
此類患者一旦出現(xiàn)酸中毒,，因腎臟無(wú)法代償，需要立即進(jìn)行透析治療,；
四,、甲醇、乙醇中毒
若發(fā)病 1 小時(shí)內(nèi),，立即胃腸道灌洗,，減少吸收,；pH 小于 7.2，需要給予碳酸氫鈉,；必要時(shí)補(bǔ)充鎂離子、維生素 B1,、B6,；出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時(shí)補(bǔ)充鈣離子；嚴(yán)重時(shí)給予特異性解毒劑,；
五,、水楊酸中毒
若無(wú)癥狀或劑量小于 125 mg，暫不需要特殊處理,，隨訪,；中毒 1 小時(shí)內(nèi)的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人 50 mg,，兒童按 1 mg/kg,；若血水楊酸濃度大于 100 mg/dl，可考慮堿化尿液后透析,；
六,、有毒物質(zhì)導(dǎo)致的酸中毒
氰化物、一氧化碳,、丙二醇等中毒是同樣導(dǎo)致代謝性酸中毒,，其處理方案為盡早脫離中毒物，必要時(shí)胃腸道灌洗,，休克等嚴(yán)重情況下需要血透,。
堿性藥物：補(bǔ)堿要慎重
酸中毒給予堿性藥物，主要是碳酸氫鈉,；
1. 劑量計(jì)算
碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物,，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀，故靜脈比口服可能更為有效,，其計(jì)算公式為：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目標(biāo) HCO3）-（實(shí)際 HCO3）× 0.4 ×體重
2. 用藥方法
為避免酸中毒糾正過(guò)快,、過(guò)度，需先注射總量的 50%,，待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整,；
3. 糾正幅度
嚴(yán)重酸中毒時(shí)不易將 pH 糾正到正常，先糾正至 7.20,；且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低,，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。
4. 糾正速度
急性酸中毒時(shí),，應(yīng)盡快將 pH 升至 7.20,。
小貼士
1. 若糾正速度過(guò)快使肺部代償性過(guò)度通氣抑制，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通過(guò)血腦屏障,，加重中樞癥狀,；血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣,，加重組織缺氧,。
2. 酸中毒可以抑制內(nèi)生酸的生成，過(guò)快糾正酸中毒可能增加內(nèi)源性有機(jī)酸的生成,，加重酸中毒,。
3. 快速糾正酸中毒需注意預(yù)防血鈣過(guò)低導(dǎo)致的手足抽搐。
呼吸性酸中毒
1. 機(jī)制：呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的 PaCO2 升高導(dǎo)致的 pH 降低,。
2. 病因：多是由于呼吸中樞抑制,、呼吸機(jī)麻痹、胸部活動(dòng)障礙,、上氣道阻塞,、肺部疾病等導(dǎo)致；
3. 治療：最重要的是改善通氣障礙,，排除體內(nèi)潴留的二氧化碳,，具體措施如下：
（1）呼吸抑制或氣道阻塞是應(yīng)氣管插管保持呼吸道通暢；
（2）嗎啡所致的呼吸抑制可應(yīng)用納洛酮對(duì)抗嗎啡的作用,；
（3）COPD,、哮喘患者應(yīng)積極控制感染、祛痰,、解痙,、平喘等治療。
（4）在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒,，會(huì)增加體內(nèi) CO2 的形成,，加重呼吸性酸中毒。
總結(jié)
1. 明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關(guān)鍵,；
2. 代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最常見(jiàn)的類型,；
3. 糾正酸中毒最重要的措施是去除病因；
4. 糾正酸中毒的過(guò)程中需要注意 pH 升高的幅度,、速度等,，避免糾正過(guò)快、過(guò)度而導(dǎo)致腦脊液與血液 pH 值的差異,，從而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,；
5. 酸中毒往往合并水和電解質(zhì)平衡紊亂，需要注意預(yù)防鉀,、鈉,、鈣,、鎂等電解質(zhì)。
