心律失常是重要的危及生命的事件，因其突發(fā)突止,，且發(fā)作間期心電圖完全正常,，診斷具有挑戰(zhàn)性。
近期來自以色列希伯來大學哈達薩醫(yī)學院神經科的 Honig 教授等人在 BMC Neurology 雜志發(fā)表了一篇關于癲癇患者心臟停搏的文章,，我們一起來學習一下,。
心律失常可降低腦血流量,，表現(xiàn)為暈厥,，有時伴肌陣攣發(fā)作；癲癇可誘發(fā)心動過緩,，導致暈厥,。因此，心律失常暈厥應該與癲癇發(fā)作患者的短暫性意識喪失鑒別,。盡管發(fā)作性快速性心律失常在癲癇患者中最常見,，緩慢性心律失常（如嚴重的心動過緩和心臟停搏）亦會出現(xiàn)，與交感神經心臟支受損相關,。心律失常和呼吸停止與癲癇患者猝死的病理生理相關,。
作者回顧了在癲癇單元診斷為心臟停搏的 7 例患者的臨床表現(xiàn)、ECG 和 EEG,。其中門診 3 例,、急診 2 例評估均存在心跳驟停，此外,，2 例患者 2010 年 10 月 -2013 年 8 月期間視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)存在心臟停搏,。
除 6 號患者外，其余患者均為突然發(fā)病,，有明確的復發(fā)性遲緩性意識喪失病史,，伴身體受傷；均無心律失常或猝死家族史,，且基線心電圖正常,。其中 1 號和 2 號患者的心臟停搏被誤診為癲癇發(fā)作（圖 1），其短暫性意識喪失開始于年輕時,，伴隨歸因于局灶性神經功能缺損的癥狀和體征（1 號患者在顳葉,，2 號患者在額葉）。
圖 1.1 號患者心臟停搏時 EEG 和 ECG 數據
A. 正常清醒腦電圖間出現(xiàn)完全性房室阻滯,。注意心電圖上單獨且持續(xù)的 P 波（其后無 QRS 波群）,。最后一個 QRS 波群后 10s 出現(xiàn)癥狀。B. 心臟停搏時腦電活動減弱,，恢復正常竇性心律后腦電活動逐漸恢復,。
1 號患者接受不必要的抗癲癇藥物治療 35 年（包括孕期）。3 號患者患有歸因于顳葉癲癇發(fā)作的短暫性意識喪失,，長時心電圖記錄診斷為心臟停搏,，無伴隨的 EEG 數據。因此更可能的診斷是心臟疾病而非癲癇導致心臟停搏,，植入起搏器后發(fā)作完全停止,。
3 名患者（4-6 號）左側顳葉癲癇引起心臟停搏（圖 2），其中 6 號患者存在出血性腦卒中和急性癥狀性癲癇,。該患者左心房和左心室中度增大,，二尖瓣和主動脈瓣關閉不全，隨后出現(xiàn)持續(xù)性心律失常,。7 號患者雙側額顳葉癲癇,，并遺留顳葉內側硬化，左側顳葉半節(jié)律性腦電活動先于心臟停搏,。
圖 2.5 號患者心臟停搏時腦電圖和心電圖數據（A,，B，C）,，顱腦影像（D,，E）
A. T1 和 F7 電極顯示左顳葉癲癇活動發(fā)病（箭頭）,。B. 發(fā)作性心動過緩演變成心搏停止（箭頭）,，腦電圖頻率變慢。C. 心電圖逐漸恢復竇性心律（箭頭）,，隨后腦電圖記錄部分恢復,。D. 顱腦 MRI、增強 T1 顯示左側顳葉動靜脈畸形,。E. 左側頸內動脈血管造影亦顯示動靜脈畸形,。
除 7 號患者（拒絕）之外,，所有病人均植入永久起搏器。心臟停止癥狀消失,，5 號患者其摔倒事件減少,。
作者通過這 7 個病例，描述了心源性心臟停搏（CA）和癲癇發(fā)作期心搏停止（IA）的鑒別,。由于 CA 和 IA 均是極其罕見的并發(fā)癥,，作者提出了一個實用的評估流程，具體如下,。
1. 已知癲癇患者：
失張力的短暫性意識喪失事件不屬于癲癇綜合征表現(xiàn)的患者應高度懷疑 IA。局灶性癲癇,，主要是顳葉尤其是發(fā)作性播散到左顳葉或島葉區(qū)域的癲癇,，是 IA 發(fā)展相關的最常見原因。亦有文獻表明,，播散至對側大腦半球的癲癇發(fā)作而非左顳葉或半球的癲癇導致 IA,。心臟疾病導致傳導異常（類似 6 號病例或一度房室傳導阻滯病例）、交感神經張力降低（如心肌梗死）以及可能的糖尿病性神經病是 IA 的危險因素,。
高頻事件可以通過視頻腦電監(jiān)測進行最初評估,，低頻事件通過 48 小時動態(tài)心電圖及長時間心臟監(jiān)測評估。心動過緩逐步發(fā)展為心臟停搏,，即使不伴隨癥狀性癲癇,，應診斷為 IA，而非 CA,。為明確責任病灶,，影像學檢查是必要的，癲癇誘發(fā)的心動過緩比心動過速發(fā)展為心臟停搏的風險更大,。
2. 急性結構性腦損傷患者（腦卒中,、腦創(chuàng)傷）：
病灶內出血和涉及皮層的病變更易發(fā)生急性癲癇發(fā)作。尤其是當急性病變位于左側島葉時更應密切監(jiān)測危及生命的心律失常,。
3. 無癲癇或已知腦損傷患者發(fā)生復發(fā)性短暫性意識喪失的患者：
積極進行病因學診斷,，尤其是對于失張力跌倒和嚴重肢體損傷的患者很重要。不應該僅通過主觀的,、短暫的神經系統(tǒng)的描述假設為癲癇發(fā)作,，診斷決策應依賴于可靠的能證實為癲癇發(fā)作的確鑿證據，異常 EEG 或影像有助于診斷,。否則,，建議長時心臟監(jiān)測，突然出現(xiàn)的心臟停搏提示 CA 而非 IA,。
總之,，短暫性意識喪失的患者無論有無癲癇發(fā)作，監(jiān)測心律失常特別是心臟停搏非常重要，進行反復長時 ECG 和 EEG 監(jiān)測對短暫性意識喪失患者的病因學診斷有重要影響,。
