心律失常是重要的危及生命的事件,，因其突發(fā)突止,，且發(fā)作間期心電圖完全正常,，診斷具有挑戰(zhàn)性,。
近期來(lái)自以色列希伯來(lái)大學(xué)哈達(dá)薩醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科的 Honig 教授等人在 BMC Neurology 雜志發(fā)表了一篇關(guān)于癲癇患者心臟停搏的文章，我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下,。
心律失常可降低腦血流量,，表現(xiàn)為暈厥,，有時(shí)伴肌陣攣發(fā)作；癲癇可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩,，導(dǎo)致暈厥,。因此，心律失常暈厥應(yīng)該與癲癇發(fā)作患者的短暫性意識(shí)喪失鑒別,。盡管發(fā)作性快速性心律失常在癲癇患者中最常見(jiàn),，緩慢性心律失常（如嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏）亦會(huì)出現(xiàn)，與交感神經(jīng)心臟支受損相關(guān),。心律失常和呼吸停止與癲癇患者猝死的病理生理相關(guān),。
作者回顧了在癲癇單元診斷為心臟停搏的 7 例患者的臨床表現(xiàn)、ECG 和 EEG,。其中門(mén)診 3 例,、急診 2 例評(píng)估均存在心跳驟停，此外,，2 例患者 2010 年 10 月 -2013 年 8 月期間視頻腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)存在心臟停搏,。
除 6 號(hào)患者外，其余患者均為突然發(fā)病,，有明確的復(fù)發(fā)性遲緩性意識(shí)喪失病史,，伴身體受傷；均無(wú)心律失?；蜮兰易迨?，且基線心電圖正常。其中 1 號(hào)和 2 號(hào)患者的心臟停搏被誤診為癲癇發(fā)作（圖 1）,，其短暫性意識(shí)喪失開(kāi)始于年輕時(shí),，伴隨歸因于局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征（1 號(hào)患者在顳葉，2 號(hào)患者在額葉）。
圖 1.1 號(hào)患者心臟停搏時(shí) EEG 和 ECG 數(shù)據(jù)
A. 正常清醒腦電圖間出現(xiàn)完全性房室阻滯,。注意心電圖上單獨(dú)且持續(xù)的 P 波（其后無(wú) QRS 波群）,。最后一個(gè) QRS 波群后 10s 出現(xiàn)癥狀。B. 心臟停搏時(shí)腦電活動(dòng)減弱,，恢復(fù)正常竇性心律后腦電活動(dòng)逐漸恢復(fù),。
1 號(hào)患者接受不必要的抗癲癇藥物治療 35 年（包括孕期）。3 號(hào)患者患有歸因于顳葉癲癇發(fā)作的短暫性意識(shí)喪失,，長(zhǎng)時(shí)心電圖記錄診斷為心臟停搏,，無(wú)伴隨的 EEG 數(shù)據(jù)。因此更可能的診斷是心臟疾病而非癲癇導(dǎo)致心臟停搏,，植入起搏器后發(fā)作完全停止,。
3 名患者（4-6 號(hào)）左側(cè)顳葉癲癇引起心臟停搏（圖 2），其中 6 號(hào)患者存在出血性腦卒中和急性癥狀性癲癇,。該患者左心房和左心室中度增大,，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，隨后出現(xiàn)持續(xù)性心律失常,。7 號(hào)患者雙側(cè)額顳葉癲癇,，并遺留顳葉內(nèi)側(cè)硬化，左側(cè)顳葉半節(jié)律性腦電活動(dòng)先于心臟停搏,。
圖 2.5 號(hào)患者心臟停搏時(shí)腦電圖和心電圖數(shù)據(jù)（A,，B，C）,，顱腦影像（D,，E）
A. T1 和 F7 電極顯示左顳葉癲癇活動(dòng)發(fā)病（箭頭）,。B. 發(fā)作性心動(dòng)過(guò)緩演變成心搏停止（箭頭）,，腦電圖頻率變慢。C. 心電圖逐漸恢復(fù)竇性心律（箭頭）,，隨后腦電圖記錄部分恢復(fù),。D. 顱腦 MRI、增強(qiáng) T1 顯示左側(cè)顳葉動(dòng)靜脈畸形,。E. 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影亦顯示動(dòng)靜脈畸形,。
除 7 號(hào)患者（拒絕）之外，所有病人均植入永久起搏器,。心臟停止癥狀消失,，5 號(hào)患者其摔倒事件減少。
作者通過(guò)這 7 個(gè)病例,，描述了心源性心臟停搏（CA）和癲癇發(fā)作期心搏停止（IA）的鑒別,。由于 CA 和 IA 均是極其罕見(jiàn)的并發(fā)癥,，作者提出了一個(gè)實(shí)用的評(píng)估流程，具體如下,。
1. 已知癲癇患者：
失張力的短暫性意識(shí)喪失事件不屬于癲癇綜合征表現(xiàn)的患者應(yīng)高度懷疑 IA,。局灶性癲癇，主要是顳葉尤其是發(fā)作性播散到左顳葉或島葉區(qū)域的癲癇,，是 IA 發(fā)展相關(guān)的最常見(jiàn)原因,。亦有文獻(xiàn)表明，播散至對(duì)側(cè)大腦半球的癲癇發(fā)作而非左顳葉或半球的癲癇導(dǎo)致 IA,。心臟疾病導(dǎo)致傳導(dǎo)異常（類(lèi)似 6 號(hào)病例或一度房室傳導(dǎo)阻滯病例）,、交感神經(jīng)張力降低（如心肌梗死）以及可能的糖尿病性神經(jīng)病是 IA 的危險(xiǎn)因素。
高頻事件可以通過(guò)視頻腦電監(jiān)測(cè)進(jìn)行最初評(píng)估,，低頻事件通過(guò) 48 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及長(zhǎng)時(shí)間心臟監(jiān)測(cè)評(píng)估,。心動(dòng)過(guò)緩逐步發(fā)展為心臟停搏，即使不伴隨癥狀性癲癇,，應(yīng)診斷為 IA,，而非 CA。為明確責(zé)任病灶,，影像學(xué)檢查是必要的,，癲癇誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩比心動(dòng)過(guò)速發(fā)展為心臟停搏的風(fēng)險(xiǎn)更大,。
2. 急性結(jié)構(gòu)性腦損傷患者（腦卒中,、腦創(chuàng)傷）：
病灶內(nèi)出血和涉及皮層的病變更易發(fā)生急性癲癇發(fā)作。尤其是當(dāng)急性病變位于左側(cè)島葉時(shí)更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)危及生命的心律失常,。
3. 無(wú)癲癇或已知腦損傷患者發(fā)生復(fù)發(fā)性短暫性意識(shí)喪失的患者：
積極進(jìn)行病因?qū)W診斷,，尤其是對(duì)于失張力跌倒和嚴(yán)重肢體損傷的患者很重要。不應(yīng)該僅通過(guò)主觀的,、短暫的神經(jīng)系統(tǒng)的描述假設(shè)為癲癇發(fā)作,，診斷決策應(yīng)依賴于可靠的能證實(shí)為癲癇發(fā)作的確鑿證據(jù)，異常 EEG 或影像有助于診斷,。否則,，建議長(zhǎng)時(shí)心臟監(jiān)測(cè)，突然出現(xiàn)的心臟停搏提示 CA 而非 IA,。
總之,，短暫性意識(shí)喪失的患者無(wú)論有無(wú)癲癇發(fā)作，監(jiān)測(cè)心律失常特別是心臟停搏非常重要,，進(jìn)行反復(fù)長(zhǎng)時(shí) ECG 和 EEG 監(jiān)測(cè)對(duì)短暫性意識(shí)喪失患者的病因?qū)W診斷有重要影響,。
