近年來,，新的診斷方法提高了早期診斷的準確率,。為了加深大家對原發(fā)性氣管腫瘤診治的認識，來自美國 Jamaica 醫(yī)學中心呼吸內(nèi)科的 Sherani 博士撰寫了一篇綜述,，發(fā)表在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 雜志上,。

概述

原發(fā)性氣管腫瘤很罕見，在所有惡性腫瘤中所占比例約為 0.5%-1%,，年發(fā)病率為 0.1/10 萬,。盡管大多數(shù)氣管腫瘤為惡性腫瘤，但死亡率卻遠低于其他肺癌,。鱗狀細胞癌（SCC）是原發(fā)性氣管腫瘤最常見的類型,，約占氣管腫瘤的 50%-66%,，隨后是腺樣囊性癌（ACC），所占比例為 10%-15%,。

無法進行早期診斷和治療的延遲會降低部分患者的生存率,。原發(fā)性氣管腫瘤的癥狀易于哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和肺炎相混淆,。因此，及時確診仍為臨床上的一大難題,。據(jù)估計,，10% 的患者的確診時間與首次出現(xiàn)癥狀時間間隔了至少 6 個月，使得確診時,，腫瘤往往處于更晚的分期,，甚至已經(jīng)無法得到完全治愈。

近年來,，包括 CT 和纖維支氣管鏡在內(nèi)的診斷方法的使用日漸增多,，使得患者能得到更早期診斷。同時,，更好的手術方式和肺部干預技術的進步也成功地降低了氣管腫瘤患者的死亡率,。

臨床表現(xiàn)

氣管腫瘤的延遲確診可歸因于其與良性氣道疾病，如哮喘,、COPD 和肺炎,，具有重疊的癥狀。氣管腫瘤的臨床癥狀可由上氣道阻塞（取決于腫瘤的部位和大?。?，以及周圍結(jié)構(gòu)的受累情況所引起（表 1）。遠處轉(zhuǎn)移并不常見,，患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移該比例低于 10%,。

表 1. 氣管腫瘤的臨床表現(xiàn)

引起癥狀的原理臨床表現(xiàn)上氣道阻塞

喘息、呼吸困難（勞力性或體位性）,、喘鳴

直到腫瘤長大到足以阻塞 50% 的氣管直徑時才可會出現(xiàn)癥狀,。與氣道直徑絕對減少相比,，氣道直徑相對減少在癥狀的發(fā)生中更為重要。氣管直徑 <8 mm 會引起勞力性呼吸困難,，若氣管直徑 <5 mm,，則靜息時也會出現(xiàn)呼吸困難。

不同組織病理學類型和腫瘤大小差異，使得患者間癥狀和體征差異較大（表 2）,。

表 2. 不同組織學類型的氣管腫瘤的特征

組織學類型特征鱗狀細胞癌

常表現(xiàn)為粘膜刺激和潰瘍（出血）                                            

與其他類型相比,，較早確診（出現(xiàn)癥狀后 4-6 個月之內(nèi)）          

吞咽困難和聲嘶是局部晚期腫瘤的典型表現(xiàn)，但不具備排除價值

常表現(xiàn)為上氣道阻塞的癥狀                                                      

 平均確診時長為出現(xiàn)癥狀后的 18 個月                                         

低于 25% 的患者在病程早期即出現(xiàn)咯血                                     

多數(shù)患者被診斷為晚期腫瘤

生長緩慢                                                                                  

在確診前可數(shù)月甚至數(shù)年無癥狀

診斷方法新進展

1. 影像學檢查

胸片能夠檢出 18-28% 的氣管腫瘤,。胸片或有助于排除其他病因,。胸部 CT 不僅用于評估腫瘤的大小和腫瘤的浸潤程度，還能夠提供局部浸潤和轉(zhuǎn)移的程度以及準確的肺容積評估,。但是，傳統(tǒng)的 CT 檢查會低估氣管壁受累情況,。Shadmehr 等研究發(fā)現(xiàn),，9% 的 CT 檢查發(fā)現(xiàn)的、被認為是可切除的腫瘤,，實際上在術中發(fā)現(xiàn)是無法切除的,。

最新的 CT 技術是采用三維重建和可使支氣管鏡影像來識別腔內(nèi)和腔外病變，有蒂和基底廣的病變,，以及病變浸潤軟骨環(huán)的范圍和程度,。三維重建技術是纖維支氣管鏡檢查以外的，對治療后復發(fā)進行篩查的有效方法,。Han 等發(fā)現(xiàn),，解剖可視連續(xù)斷層攝影（Optical Coherence Tomography）來判斷肺部干預 / 手術能否用于該患者治療。新型霧化對比劑能夠區(qū)分良性和惡性粘膜病變,。

MRI 在氣管腫瘤中的應用有限,，但在某些情況下可更好地評估組織和血管的受累情況。PET 在氣管腫瘤評估中的應用同樣受限,。但是,，PET 能夠發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，能夠避免不必要的手術治療,。Park 等發(fā)現(xiàn),，與 ACC 相比，SCC 的氟 -18 氟脫氧葡萄糖（FDG）的攝取量較高,。

2. 支氣管鏡技術

氣管支氣管鏡能夠直接看到氣道,，使得操作者看清解剖結(jié)構(gòu)，可取材行組織學診斷,。硬質(zhì)支氣管鏡能夠保證氣道安全性,，建議用于當氣道幾乎完全阻塞時。由于會引起出血,、咳嗽和水腫,，可彎曲支氣管鏡可加重阻塞。在行支氣管鏡檢查時采用光譜技術，可鑒別良性和惡性粘膜病變,。

支氣管內(nèi)鏡超聲（EBUS）可提高支氣管鏡評估惡性腫瘤氣道壁受累程度的敏感性,。采用 EBUS 技術可輕松識別侵犯氣管壁的氣管旁腫瘤，可以此決定患者是否需要手術治療,。當氣管腫瘤侵犯包括食管在內(nèi)的相鄰的縱隔器官時,，食管內(nèi)鏡超聲科進一步識別受累程度。

治療進展

1. 手術

能給患者長期治愈希望的治療方法仍然是完全手術切除 + 術后輔助治療,。但是,，Honings 等發(fā)現(xiàn)，實際情況是,，本應接受手術治療的患者人數(shù)遠多于（約 2.3 倍）實際接受手術治療的人數(shù),。

以治愈為目的的手術切除目標為完全切除腫瘤，顯微鏡觀察切除的腫瘤組織邊緣無癌細胞,。由于 ACC 為惰性腫瘤,，邊緣切除不完整的情況很常見。手術切除可提高出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的 ACC 患者的生存率,。其他采用支氣管鏡的 ACC 治療方法正在研究當中,。在針對氣管腫瘤開展研究的中心，切除率可高達 70%,，圍手術期死亡率低至 3%,。

接受手術治療的患者的 5 年生存率超過 50%，而未接受手術治療的患者的 5 年生存率僅為 10%,。對于腫瘤范圍超過氣管長度 50% 的患者,，手術切除和氣管重建與高死亡率相關。因此,。手術治療并不適用于所有患者,。手術的禁忌癥還包括存在心臟、主動脈受累,、遠處轉(zhuǎn)移,、PET 掃描發(fā)現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大以及既往曾接受縱隔手術或放療劑量超過 60 Gy。

2. 放療

放療可作為幾乎所有接受手術切除的患者的輔助治療,?？商岣?SCC 患者的生存率，對已經(jīng)完整切除腫瘤的患者也是如此,。與 SCC 相比,，ACCs 對放療敏感性低。但是輔助性放療可降低 ACC 的復發(fā)率,。

放療為非手術治療患者的一線治療方法,，可用于減輕疾病晚期所帶來的痛苦,。術前輔助性放療并不能提高接受手術患者的生存率。腔內(nèi)放療為外部光放射治療的附加治療,，有助于控制局部腫瘤的生長,。

3. 化療

尚無前瞻性的隨機對照研究來評估全身化療作為主要治療或輔助治療的療效。但是,，近期有部分病例報告證實,，放療化療相結(jié)合可使非手術治療的患者獲得較好的療效。聯(lián)合治療或可是腫瘤無法切除或不適合手術治療的患者的最佳治療選擇,。部分常用的化療藥包括卡鉑和紫杉醇制劑,、順鉑、5- 氟尿嘧啶和依托泊苷制劑,、順鉑和長春瑞濱制劑,。但是用藥時機和藥物的配伍仍在研究當中。

4. 肺部干預技術

現(xiàn)已發(fā)現(xiàn),，干預性技術與輔助治療相結(jié)合，可使特定患者獲益,。此外,，這些技術可作為治療開始前出現(xiàn)完全或顯著中央氣道阻塞患者的緊急治療手段。但是相關研究并不推薦對即將接受手術治療的患者采用放置支架,。干預性技術在減輕無法手術患者痛苦中有重要作用,。當與放療相結(jié)合，為了減輕痛苦接受干預技術治療的患者的中位數(shù)生存時間 <12 個月,。

現(xiàn)有的干預性方法包括在有或無支架的情況下進行的激光治療,、冷凍療法、電灼法,、光動力學治療,、近距離治療和氬離子凝固術，放或未放置支架,。這些技術可用于腔內(nèi)減瘤,。每種技術均有其優(yōu)缺點（表 3）。

表 3. 不同肺部干預技術的優(yōu)缺點

肺部干預技術優(yōu)缺點激光治療

適用于急性氣道阻塞這種緊急情況                                            

采用輔助性吸氧具有危險                                                           

照射部位有出血或穿孔風險

對基底廣的病變更有效 ,，可安全采用輔助性吸氧                                                             

局部出血或穿孔風險較低 ,，可用于支氣管鏡下可見出血病變的治療 

僅能用于表面組織，無法用于銳角處病變,，如氣管分叉處的病變

不會使組織變性或細胞溶解,，因此，所取組織可用于組織學診斷                                                                            

 幾乎無出血或穿孔風險

止血效果最好 ,，不需要特定的昂貴設備進行注射

會引起劇烈咳嗽 ,，較難對脆弱的組織完成注射

保持氣道處于開放狀態(tài),，防止因水腫引起的氣管塌陷 ，可用于氣管內(nèi)壓迫性病變,，可避免患者接受減瘤手術

當完成氣道重建愈合后,，會引起氣管固定

5. 其他治療

其他備選的治療方案包括氣管移植或旨在采用可存活或其他材料的替代物來置換氣管的方法，包括異物材料,，組織工程學和自體組織,，尚無足夠證據(jù)證實這些方法能夠常規(guī)臨床應用。

盡管手術方法得到不斷改善,，對患者行氣管移植的能力尚有限,。

結(jié)論

由于該病罕見，腫瘤生長緩慢,，缺乏特異性癥狀,，使得原發(fā)性氣管惡性腫瘤的診斷成為了臨床的一大難題。臨床醫(yī)師對相關知識的認識不足和意識的缺乏,，使得患者被延遲確診和錯失了最佳的治療時機,。

EBUS 和可視支氣管鏡等診斷方法的應用極大地提高了診斷的準確性。新的手術和干預性肺部技術為治愈和減輕患者痛苦提供了更多的選擇?，F(xiàn)應開展更多的研究來明確輔助性治療的具體作用和為原發(fā)性氣管腫瘤診治指南的制定提供證據(jù),。

要點

1.  近年來，原發(fā)性氣管腫瘤引起的死亡率在不斷下降

2.  采用先進的診斷方法和改良的纖維支氣管鏡技術實現(xiàn)了更早期診斷,，提高了分期準確性

3.  完全手術切除后輔以術后輔助治療（在不適合手術治療的患者中）

4.  干預性肺部技術可以提供治療的新視角,，減輕不適合手術治療的患者的痛苦