血清標(biāo)本,。受訪者供圖
隨訪者病歷整齊地收納在診室,。
中國(guó)是肝癌大國(guó)，新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位,。今年三四月,，足球名宿趙達(dá)裕、著名詩(shī)人汪國(guó)真陸續(xù)因患肝癌離世,，肝癌防治再次引發(fā)社會(huì)關(guān)注,。
臨床研究表明，肝癌發(fā)病隱匿,，侵襲性高,，生長(zhǎng)迅速，大多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期,，治療效果較差,，肝癌因此被稱為“癌癥之王”。若能在早期發(fā)現(xiàn)肝癌,，臨床治愈率將得到有效提高,。
8月9日，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院崇雨田教授,、中山大學(xué)生命科學(xué)院莊詩(shī)美教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合公布一項(xiàng)最新肝癌預(yù)警指標(biāo)——miRNA分類器,，可比現(xiàn)有診斷手段提早一年預(yù)警肝癌。該成果已在國(guó)際著名腫瘤學(xué)期刊《柳葉刀腫瘤學(xué)》（The Lancet Oncology）發(fā)表,，并得到高度評(píng)價(jià),。
當(dāng)有心人為填補(bǔ)中國(guó)內(nèi)地研究空白，中山三院感染科啟動(dòng)乙肝隨訪計(jì)劃,，崇雨田團(tuán)隊(duì)多年隨訪儲(chǔ)備大量血清標(biāo)本,，為后續(xù)研究提供重要原材料。
“中國(guó)是肝癌大國(guó),，新增肝癌病例和死亡病例均高居世界之首,。”從醫(yī)29年,，崇雨田密切關(guān)注慢性乙肝,、乙肝肝硬化和肝癌的研究進(jìn)展，“‘慢性乙肝——肝硬化——肝癌’是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的肝癌發(fā)生三部曲,?！?/p>
2005年12月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染分會(huì)聯(lián)合發(fā)布《中國(guó)慢性乙肝防治指南》（下稱《指南》）,，進(jìn)一步規(guī)范慢性乙肝的防治工作。
“《指南》中提出要對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的管理,，但其中引用的許多數(shù)據(jù)來自香港和臺(tái)灣地區(qū),，相比之下,，內(nèi)地方面的數(shù)據(jù)基本空白?！背缬晏镆庾R(shí)到,，應(yīng)該填補(bǔ)這一空白，才可能給患者提供更為貼心,、規(guī)范的治療,。
他決定當(dāng)個(gè)有心人。2008年,，崇雨田在科主任高志良教授的支持下,，帶領(lǐng)他的研究團(tuán)隊(duì)與中山三院感染科其他教授一起建立慢性乙肝患者的長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列，而且該研究項(xiàng)目也得到了國(guó)家“十一五”,、“十二五”重大傳染病防治專項(xiàng)基金和中山大學(xué)的“5010”基金的資助,。
參照《指南》建議，崇雨田團(tuán)隊(duì)著手對(duì)病人進(jìn)行門診隨訪,，把患者“管起來”,“以往有些病人,，本來兩三個(gè)月就應(yīng)該過來復(fù)診，卻兩三年不過來,，我們希望改變這種松散的狀態(tài),。”
開展隨訪以來,，崇雨田要求患者每隔3個(gè)月進(jìn)行一次抽血,，檢查患者的乙肝病毒DNA定量和肝功能，每隔半年進(jìn)行一次B超檢查,。同時(shí),，他還實(shí)時(shí)記錄患者病情進(jìn)展，并定期與患者聯(lián)系,，以了解病情變化,、治療效果等,，并篩查早期肝癌,。
如今，從周一到周五,，除卻必要的會(huì)議和學(xué)術(shù)研究,，崇雨田每周的出診時(shí)間表都排得滿滿當(dāng)當(dāng)，這樣做既是為了滿足患者需求,，也是為了緊緊捆綁著患者,。
即便如此，隨訪團(tuán)隊(duì)仍覺得困難重重,?！白畲蟮膯栴}是部分患者的依從性不高,。”崇雨田分析,，一方面是患者自我保健意識(shí)較弱,；更重要的是，除了定期進(jìn)行肝功能檢測(cè),，患者還要進(jìn)行影像學(xué)檢查,、乙肝病毒DNA檢測(cè)，這都是一筆不小的開銷,。再者,，患者遍布全省，有的甚至來自廣西,、湖南,、江西等地，來一趟不容易,。
克服了諸多困難,，崇雨田及其隨訪團(tuán)隊(duì)共搜集了3000多例慢性乙肝病人的長(zhǎng)期隨訪資料。病人的病例資料被整齊放置在他的幾個(gè)診室的柜子里,，并一一編號(hào),。為了更好地保存病人的血清標(biāo)本，他們還購(gòu)置了一批低溫冰箱,，在零下80℃的環(huán)境下長(zhǎng)期保存血清標(biāo)本,。
“這些看似普通的文件資料和血清標(biāo)本，可都是‘寶藏’,！”崇雨田對(duì)南方日?qǐng)?bào)記者說,，它們的珍貴之處在于，從縱向時(shí)間軸記錄了患者的病情變化,。一旦與合適的基礎(chǔ)研究專家發(fā)生碰撞,，它們就會(huì)被盤活，很可能產(chǎn)生讓百姓受益的科研成果,。
一拍即合
臨床和基礎(chǔ)研究專家一拍即合,，通過檢測(cè)分析1416份血清標(biāo)本，將7種非編碼核糖核酸的數(shù)據(jù)建立成miRNA分類器,，可提前一年預(yù)警小肝癌
2009年,，崇雨田遇到了一位知音，中山大學(xué)生命科學(xué)院與中山三院肝臟病醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的雙聘教授莊詩(shī)美,。
“當(dāng)時(shí)有一個(gè)背景,，我發(fā)現(xiàn)在我們隨訪幾年的近千例乙肝病人中，出現(xiàn)了數(shù)十例肝癌患者。由于他們是在規(guī)范的隨訪過程中,，通過定期B超檢查而檢出肝癌的,，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)這些患者有小肝癌時(shí)其甲胎蛋白（AFP）卻未見異常?！?/p>
甲胎蛋白是學(xué)界公認(rèn)的肝癌檢測(cè)分子標(biāo)記物,。1964年，科學(xué)家在肝癌病人血中檢測(cè)出甲胎蛋白,。它是一種糖蛋白,，正常情況下，這種蛋白主要來自胚胎的肝細(xì)胞,，胎兒出生約兩周后甲胎蛋白便會(huì)從血液中消失,，因此正常人血清中甲胎蛋白的含量不足20微克/升。
但是當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí),，人體會(huì)恢復(fù)產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能,，而且隨著病情的惡化，甲胎蛋白在血清中的含量也會(huì)急劇增加,，因此甲胎蛋白就成了診斷肝癌的一個(gè)特異性臨床指標(biāo),。
然而大量臨床治療卻發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白在生殖細(xì)胞腫瘤,、胰腺癌,、肺癌以及慢性肝炎、肝硬化等患者中也可能出現(xiàn)不同程度的升高,。而且,，甲胎蛋白只在大約80%的肝癌患者血清中升高，部分晚期肝癌病人,，直至病故前,，甲胎蛋白仍未顯異樣。
對(duì)肝癌的早期診斷而言,，甲胎蛋白仍不夠敏感,。是否有更靈敏的、有助于肝癌早期診斷的標(biāo)志物,？
在一次學(xué)術(shù)交流中,，崇雨田了解到莊詩(shī)美團(tuán)隊(duì)主要從事肝癌相關(guān)的基礎(chǔ)研究，并有不少創(chuàng)新,，尤其是,，已在與肝癌相關(guān)miRNA的基礎(chǔ)研究方面做了大量工作,，便主動(dòng)邀請(qǐng)莊詩(shī)美及其團(tuán)隊(duì)來到中山三院考察他的隨訪隊(duì)列臨床資料及血清標(biāo)本庫(kù),。
從2009年8月1日起，中山三院團(tuán)隊(duì)聯(lián)合中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的相關(guān)研究人員,，對(duì)健康人群,、肝炎患者、乙肝病毒陽(yáng)性攜帶者,、肝硬化和肝癌患者的血清進(jìn)行檢測(cè),、分析，并對(duì)中山三院長(zhǎng)期隨訪的1400多名乙型肝炎病人進(jìn)行研究,，病人每3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診,，一旦發(fā)現(xiàn)為肝癌，則對(duì)其留存的血液樣本進(jìn)行回溯性檢測(cè),。
最終,，通過檢測(cè)分析1416份血清標(biāo)本，聯(lián)合團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn),，血清中的miR-29a,、miR-29c、miR-133a,、miR-143,、miR-145、miR-192,、miR-505這7種非編碼核糖核酸在肝癌患者血清中均明顯升高,。結(jié)合分析結(jié)果，聯(lián)合團(tuán)隊(duì)將7種非編碼核糖核酸的數(shù)據(jù)建立成miRNA分類器,。
“miRNA分類器對(duì)于肝癌的診斷有預(yù)警作用,，如果將來能應(yīng)用于臨床，有利于肝癌的早期發(fā)現(xiàn),?！迸R床上通常將腫瘤小于3厘米大的早期肝癌稱為“小肝癌”，崇雨田表示,，從2008年至2014年的6年時(shí)間里,，在長(zhǎng)期隨訪的乙肝病人中共有27人查出小肝癌，這些小肝癌病人在臨床診斷前九個(gè)月血清檢測(cè)甲胎蛋白,，約11%為異常,，而采用miRNA分類器進(jìn)行檢測(cè)，48%的患者出現(xiàn)異常,；而采用miRNA分類器對(duì)患者診斷肝癌前一年的血清進(jìn)行檢測(cè),，發(fā)現(xiàn)29％的患者出現(xiàn)異常，同期僅有7%的患者甲胎蛋白異常,。因此,，miRNA的分類器提前一年“揪出”肝癌的能力得到了驗(yàn)證。
前景廣闊
miRNA分類器敏感性更高，可用于提示肝癌的發(fā)生,，但不可取代甲胎蛋白及B超等檢查,；未來將研究乙肝“自然轉(zhuǎn)陰”患者血清
崇雨田與莊詩(shī)美團(tuán)隊(duì)的這一成果已在國(guó)際著名腫瘤學(xué)期刊《柳葉刀腫瘤學(xué)》（The Lancet Oncology）發(fā)表，并得到高度評(píng)價(jià),。
“不過,，miRNA分類器的建立只是在肝癌的早期預(yù)警、早期診斷上開辟了一個(gè)新的研究方向,?！背缬晏镏毖裕壳癿iRNA分類器研究成果還無(wú)法直接應(yīng)用于臨床,，還需要繼續(xù)進(jìn)行大量的研究才可能用于臨床,，所以miRNA分類器的發(fā)現(xiàn)并不能取代現(xiàn)行的診斷肝癌檢測(cè)方法，如甲胎蛋白,、B超等,。
“miRNA分類器具有敏感性更高的優(yōu)勢(shì)，可用于提示肝癌的發(fā)生,，相比之下,，甲胎蛋白的特異性更高，對(duì)于肝癌的確診可能更有意義,?！背缬晏镎f。
不僅如此,，當(dāng)前,，甲胎蛋白的檢測(cè)方法在臨床應(yīng)用中也十分成熟，大部分基層醫(yī)院都能使用,。崇雨田也強(qiáng)調(diào),，肝癌的臨床診斷目前主要還得靠B超、CT,、MR等影像學(xué)手段,。
目前，崇雨田已著手構(gòu)想下一步研究,?！笆紫龋覀兿ＭM(jìn)一步完善miRNA分類器模型,，提高其敏感性和特異性,。另外，我們也會(huì)嘗試新的思路,，尋找能與miRNA分類器組合使用的其他指標(biāo),?！?/p>
崇雨田關(guān)注的遠(yuǎn)不止于此。他透露,，數(shù)千例慢性乙型肝炎隨訪病人中，發(fā)現(xiàn)超過100多例病人出現(xiàn)了乙型肝炎表面抗原“自然轉(zhuǎn)陰”這種少見的現(xiàn)象,。
“以前醫(yī)生會(huì)以為這是偶發(fā)現(xiàn)象,，甚至以為檢測(cè)結(jié)果出錯(cuò)。但現(xiàn)在通過回顧檢測(cè)血清標(biāo)本發(fā)現(xiàn),，這并非個(gè)例,，只是我們還無(wú)法解釋這種現(xiàn)象的具體發(fā)生機(jī)制?！背缬晏锵Ｍ?，日后能與更多免疫學(xué)、分子生物學(xué)等專家共同研究其中的奧秘,，進(jìn)一步挖掘這批血清“寶藏”,。
廣東是肝癌全球最高發(fā)地區(qū)之一
目前，中國(guó)肝癌發(fā)病率約為25.7/10萬(wàn),，成為死亡率僅次于肺癌,、胃癌的第三大惡性腫瘤。
國(guó)家和廣東省的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，廣東是全球肝癌最高發(fā)地區(qū)之一,，且呈現(xiàn)高危群體年輕化的傾向。與全國(guó)相比較,，廣東省肝癌死亡率較全國(guó)平均水平高出50%,，是世界平均水平的3-4倍。
《廣州社區(qū)人群肝癌高危因素調(diào)查》顯示,，肝炎病毒,、黃曲霉素污染、酗酒,、飲用水污染和肝寄生蟲感染是誘發(fā)肝癌的五大高危因素,。
專家表示，廣東肝癌發(fā)病率高,，一方面是因?yàn)槲沂〔《拘愿窝讛y帶者高于全國(guó)平均水平,。另一方面，廣東人愛吃魚生,，因食用淡水魚生而導(dǎo)致的肝吸蟲病較多,，成為誘發(fā)肝癌的原因之一。此外,，研究表明,，在濕熱天氣下,，花生、玉米易霉變產(chǎn)生黃曲霉素,。長(zhǎng)期食用含黃曲霉素的花生油,、玉米油會(huì)加劇肝癌的發(fā)展。
目前,，B超和血清甲胎蛋白檢測(cè)仍可有效排查早期肝癌,。但是，專家提醒,，要注意飲食習(xí)慣,，適當(dāng)戒煙、戒酒,，避免食用霉變的食物和食用腌制等含亞硝胺的食物,，注意飲水衛(wèi)生。此外,，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和硒,，維生素C和維生素E具有抗氧化作用，可以清除人體內(nèi)自由基,，降低人體細(xì)胞氧化應(yīng)激損害,，減少基因突變。
