妊娠性絨毛膜癌發(fā)生在子宮以外部位十分罕見,。原發(fā)病灶可以出現(xiàn)于卵巢、輸卵管、大網(wǎng)膜,、肺和肝臟部位,。由于病變部位不同，絨毛膜癌臨床表現(xiàn)也十分多樣,。例如,，肺部病灶可能導(dǎo)致咳嗽和咯血，腦部病灶可能引起頭痛和視力障礙,。而如果原發(fā)病灶在腹腔,，則可能表現(xiàn)出類似異位妊娠的臨床癥狀，包括腹痛和內(nèi)部異常出血,。而位于子宮的原發(fā)病灶常常會轉(zhuǎn)移到肺部,、肝臟、腦部,、陰道和消化道部位,。
本病例患者的原發(fā)病灶位于子宮，發(fā)生子宮漿膜轉(zhuǎn)移,，這種轉(zhuǎn)移部位極為罕見,。這是第一個妊娠性絨毛膜癌轉(zhuǎn)移至子宮漿膜的病例。日本自治醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科 Yuji Takei 教授將該病例發(fā)表在 onCOLOGY LETTERS 雜志上,。
病例
患者女,，30 歲,，G2P1,。患者病史和家族病史無特殊,。因被診斷為稽留流產(chǎn),，孕 10 周時行刮宮術(shù)。宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)有胎兒組織存在,，未發(fā)現(xiàn)葡萄胎,。患者出現(xiàn)少量持續(xù)不規(guī)則的陰道出血,。刮宮術(shù)三個月后,，患者因妊娠試驗陽性伴腹痛到日本自治醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科就診。
盆腔檢查和經(jīng)陰道超聲未發(fā)現(xiàn)孕囊和胎兒,，考慮患者孕早期稽留流產(chǎn),。由于腹痛癥狀較輕，選擇進(jìn)一步觀察,。當(dāng)時超聲檢查并未提示存在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）,。患者兩天后因腹痛和流血癥狀加重再次來院就診。經(jīng)陰道超聲顯示宮內(nèi)無孕囊,，膀胱子宮凹陷和直腸子宮凹陷發(fā)現(xiàn)血塊,。因懷疑異位妊娠破裂，當(dāng)天行手術(shù)治療,。
查患者 hCG 為 12000 mIU/ml,。剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹陷存在大量血塊。腹內(nèi)失血量約為 550 ml,。子宮底發(fā)現(xiàn)一 20×10 mm 腫塊,，表面不斷滲血（圖 1）。擬診為腹膜內(nèi)妊娠,。腫塊和鄰近子宮肌層被切除,。患者雙側(cè)輸卵管和卵巢正常,，患者術(shù)后狀況良好,。
圖 1. 肉眼觀子宮漿膜轉(zhuǎn)移灶。腫塊約 20×10 mm 大小,，突出左側(cè)子宮底漿膜表面,，伴滲血
但是患者術(shù)后第 6 天查血 hCG 值為 10000 mIU/ml，切下的樣本檢查并未發(fā)現(xiàn)絨毛和胎兒組織,，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮組織中滋養(yǎng)細(xì)胞增殖（圖 2）,。懷疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，如葡萄胎和絨毛膜癌,；患者行刮宮術(shù),、頭胸部 CT 和盆腔 MRI 檢查。子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查顯示未見絨毛組織,，但是合體滋養(yǎng)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增殖,，并且發(fā)現(xiàn)大量有絲分裂的細(xì)胞（圖 3）。
綜合以上檢查結(jié)果,，患者被診斷為絨毛膜癌,。切下的子宮病灶和刮下的子宮內(nèi)膜行組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)子宮上的原發(fā)病灶,，并出現(xiàn)子宮漿膜轉(zhuǎn)移,。胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)左下肺野一 9 mm 大小圓形結(jié)節(jié)（圖 4），雙側(cè)肺野共發(fā)現(xiàn) 6 個小結(jié)節(jié),。腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常,。頭部 CT 和盆腔 MRI 均未發(fā)現(xiàn)異常。
圖 2. 子宮漿膜轉(zhuǎn)移灶組織病理學(xué)檢查結(jié)果,。子宮組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)合體滋養(yǎng)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞,。蘇木紫和伊紅染色,，放大倍數(shù)（A）×200，（B）×400
圖 3. 子宮內(nèi)刮除術(shù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果,。非典型合體滋養(yǎng)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞明顯增殖,。蘇木紫和伊紅染色，放大倍數(shù)（A）×200,，（B）×400
圖 4.CT 左下肺野發(fā)現(xiàn)一 9 mm 大小圓形結(jié)節(jié)（箭頭所示）,。
此患者 FIGO 得分為 5，F(xiàn)IGO 分期為Ⅲ期,。雖然 GTN 低風(fēng)險,，但是病理組織學(xué)檢查確診為絨毛膜癌。因此,，患者被當(dāng)作 GTN 高風(fēng)險進(jìn)行治療,，患者行 5 個周期的甲氨蝶呤 + 依托泊苷 + 放線菌素 D（MEA）化療。MEA 化療兩個周期后,，患者子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查變?yōu)殛幮?。三個周期后，患者血 hCG 下降至監(jiān)測范圍以下,。5 個周期后,，患者肺部轉(zhuǎn)移灶消失。4 年內(nèi)未復(fù)發(fā),。并且患者 MEA 化療完成一年三個月后成功娩出一胎兒,。
重點小結(jié)
本病例表明妊娠性絨毛膜癌可能發(fā)生子宮漿膜轉(zhuǎn)移。漿膜轉(zhuǎn)移的機(jī)制可能有以下幾點：
1. 病灶可能沿血運轉(zhuǎn)移到漿膜,。本病例患者出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移,，這說明存在血行轉(zhuǎn)移。病灶進(jìn)入體循環(huán)后再回到子宮漿膜,，還是通過子宮肌層血管直接到達(dá)子宮漿膜尚不清楚,。
2. 子宮內(nèi)部病灶可能通過輸卵管進(jìn)入腹腔，再植入子宮漿膜,。例如，腹腔內(nèi)妊娠,，受精卵可能從輸卵管掉入腹腔,，再植入腹膜。
3. 子宮內(nèi)病灶可能穿透子宮肌層,，到達(dá)子宮漿膜,。腹膜內(nèi)出血可能是 GTN 穿透子宮肌層導(dǎo)致的。但是本病例中,，患者子宮并未被切除,，無法進(jìn)行病理研究,。因此，不能確定哪種機(jī)制是最確切的,。
但是第一種機(jī)制最為合理,。研究者懷疑病變直接通過子宮肌層血管到達(dá)子宮漿膜。此外,，如這個病例所述,，有些疑似腹腔內(nèi)妊娠的患者可能為妊娠性絨毛膜癌。子宮漿膜轉(zhuǎn)移病灶出血,，癥狀與異位妊娠相似,。發(fā)生于卵巢、輸卵管,、網(wǎng)膜,、肝臟和漿膜下肌瘤表面妊娠性絨毛膜癌，之前均有病例報告,，所有病例均擬診為異位妊娠行手術(shù)治療,，術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為絨毛膜癌。病灶進(jìn)行手術(shù)切除后,，需要肉眼檢查是否存在絨毛組織,。此外，行病理組織學(xué)檢查確定病灶是否為異位妊娠十分有必要,，并且觀察術(shù)后血 hCG 值是否下降到監(jiān)測范圍以下,。
本病例表明妊娠性絨毛膜癌可能發(fā)生子宮漿膜轉(zhuǎn)移。此外,，一些疑似腹膜內(nèi)妊娠的患者可能患有絨毛膜癌,。因此，術(shù)后必須進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,，并且對血 hCG 值進(jìn)行監(jiān)測,。
