為了幫助廣大醫(yī)生更好地理解應(yīng)用指南,，更好地在全程管理的基礎(chǔ)上開展帕金森病的臨床診療，丁香園特地就這些話題對相關(guān)專家進行了專訪,。
帕金森病一旦確診應(yīng)盡早開始治療
帕金森病又稱震顫麻痹,，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。過去認為一旦確診帕金森病,，對于癥狀還很輕,，尚未明顯影響工作效率和生活質(zhì)量的患者，應(yīng)鼓勵其采用運動等非藥物治療手段。由于病情很輕,，可以暫時不使用藥物治療,。
新指南推薦除了主張非藥物治療外，也應(yīng)該盡早啟動藥物治療,。早期應(yīng)用藥物多為神經(jīng)保護治療,，改善病人癥狀的同時延緩疾病的進展。
在采訪中,，瑞金醫(yī)院神經(jīng)科主任,、新指南主筆陳生弟教授表示：「為什么我們要提出早發(fā)現(xiàn)早治療？其依據(jù)是國際研究發(fā)現(xiàn)從評價帕金森病運動癥狀的癥狀量表得分來看,，在帕金森病早期癥狀發(fā)展比較快,，快于疾病中期以后的發(fā)展速度?；谶@種依據(jù),，我們提出早發(fā)現(xiàn)早治療這一理念?！?/p>
在采訪中,，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長 劉春風教授也表達了類似的看法，他認為早發(fā)現(xiàn)早治療可以大大延緩病人生活能力的退化并延長其工作時間,，提高病人生活質(zhì)量,。帕金森病的自然進程是逐漸惡化的過程，沒有獲得很好治療的帕金森病人從診斷到喪失工作能力,，進而致殘時間相對更短,，而在規(guī)范有效的治療下，患者的預(yù)期壽命不會有明顯的縮短,，同時其預(yù)后與生活質(zhì)量也顯著改善,。
新指南第二個大的變化是對左旋多巴的使用建議進行了更新。過去一般認為,，在疾病早期階段,，應(yīng)盡可能推遲左旋多巴的使用，因為一些體外實驗研究提示左旋多巴可能對神經(jīng)細胞有毒性作用,，可能會加速疾病的進展,；同時不少醫(yī)生也擔心左旋多巴會增加異動癥的發(fā)生。
就這一問題,，陳生弟教授認為：「事實上,，從患者角度來觀察，并沒有證據(jù)提示其對神經(jīng)細胞有毒性作用和加速疾病的進展,。更重要的是，國內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用左旋多巴治療可以有效改善帕金森病癥狀,。早期相對低劑量的左旋多巴胺治療,，不會增加患者日后發(fā)生異動癥的風險。需要注意的是,，早期應(yīng)用時,，（左旋多巴）劑量宜控制在每天小于 400 mg，這樣既可以起到控制癥狀的效果,，同時也不會增加異動癥相關(guān)風險,。這跟過去的指南相比是一個很大的改變?！?/p>
陳生弟教授還特別提到,，早期治療除了左旋多巴之外，還有非麥角類多巴胺受體激動劑,、單胺氧化酶 B 型抑制劑,、兒茶酚 - 氧位 - 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、金剛烷胺等多種治療選擇,，應(yīng)當根據(jù)患者的具體情況,，進行個體化的治療，體現(xiàn)精準治療的原則,。
淡化治療年齡界限是新指南更新的又一大亮點,。陳生弟教授介紹說：「在舊版指南中，小于 65 歲和大于 65 歲的患者接受的治療方案是不同的,。這一劃分在過去的醫(yī)療條件下是有必要的,，不過，隨著醫(yī)療水平的進步,、人均壽命的延長以及治療藥物的新進展,，使得這一界限過于機械」。
因此綜合國內(nèi)外的研究進展和發(fā)展趨勢,，我們以早發(fā)型和晚發(fā)型作為帕金森病患者用藥選擇的依據(jù),。通常認為，50 歲以前發(fā)病為早發(fā)型,，50 歲以后為晚發(fā)型,。
全程管理可使病人獲益更多
帕金森病是一種終生性疾病，根據(jù)目前治療水平,，一旦患病就不能治愈,。所謂全程管理就是指從患病開始到終生這個階段中，如何治療,，如何延緩疾病進展并獲得更好的療效,。對此,，北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任 陳海波教授在采訪中與我們分享了他的體會。
陳海波教授表示：「帕金森病患者可能有十幾年,、二十幾年,，甚至三十幾年的患病歷程。如何使患者的后半程生命能夠獲得比較好的生活質(zhì)量,，這是非常重要的,。對醫(yī)生而言，也是我們應(yīng)該盡量去做到的,?！?/p>
陳海波教授認為，帕金森病的全程管理應(yīng)該從早期開始一直到長遠都要加以考慮,。如何進行全程管理,，如何實現(xiàn)讓患者有更好的生活質(zhì)量，這些在治療期間都應(yīng)有通盤的考慮,。就目前的情況來講,，首先要做好的是以藥物為主，同時輔以手術(shù)治療,、康復(fù)治療,、心理治療等綜合治療手段。目前已經(jīng)有很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來幫助我們更好的治療和關(guān)注病人,。
陳海波教授特別強調(diào),，疾病的準確分期對于帕金森病的全程管理意義重大。簡而言之,，帕金森病病程可以分為早期和中晚期,。根據(jù)國際上公認的分期方法 HOEHN&YAHR 分級，早期的概念是 1-2 級,，1 級就是單側(cè)肢體受累,，另一側(cè)沒有受累；如果累及到軀干就是 1.5 級,；累及到雙側(cè)為 2 級,。3 級就會出現(xiàn)平衡障礙，容易跌倒,。這之后我們稱之為中晚期,。之前的 1-2.5 級可以理解為早期。
陳海波教授同樣也提到了對早發(fā)和晚發(fā)型患者的不同全程管理路徑,。他強調(diào),，對于早發(fā)患者選用哪種藥物，需要考慮以下幾方面的問題：一是患者病情的輕重程度,；二是考慮藥物的效果,；三是藥物的副作用,，近期以及遠期的副作用。
根據(jù)目前的指南,，目前常用的幾種藥物,，比如左旋多巴,、單胺氧化酶 B 型抑制劑,、多巴胺受體激動劑都可以作為首選的藥物，而且要秉承早發(fā)現(xiàn)早治療的原則,。對于老年晚發(fā)的帕金森患者來說,，左旋多巴是最好的治療選擇。晚發(fā)的中老年患者,，左旋多巴的副作用,、遠期運動并發(fā)癥相對較少，這一點在國內(nèi)外已經(jīng)取得了共識,。
綜合臨床手段提高疾病診斷率
帕金森病早診早治給病人帶來的獲益已漸為人知,，但擺在廣大醫(yī)生面前一個棘手的困難是疾病的診斷尚存不少難點。
在采訪中,，劉春風教授告訴丁香園,，帕金森病診斷的困難在于患者的臨床表現(xiàn)多種多樣。在患者出現(xiàn)運動癥狀之前,，可能有一些非運動癥狀,，比如睡眠、情緒,、認知的問題,，這也給臨床診斷帶來一些障礙，包括隨著患者壽命的延長,，還有一些帕金森疊加綜合征的鑒別,。
因此，提高診斷率的先決條件是做好患者早期癥狀的識別,。關(guān)注發(fā)生震顫,、動作遲緩及速度減慢之外，還應(yīng)結(jié)合其他一些診斷方法排除非特異疾病,，從而提高診斷率,。這其中，最簡單的方法還是要看患者對左旋多巴治療的有效性,。這一點無論在以往的診斷上,，包括即將公布的新版國際帕金森病現(xiàn)代診斷標準里面，都要求患者有帕金森病的表現(xiàn),，同時對左旋多巴有良好反應(yīng),。
如何把握好帕金森患者對于左旋多巴有良好反應(yīng)性這一特征,，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)變性病區(qū)主任 馮濤教授向丁香園分享了他的團隊進行的研究。馮教授介紹說,，在國際通用的帕金森病鑒別診斷標準中,，患者服用了左旋多巴以后，運動癥狀應(yīng)該有所改善,，改善程度到 70% 以上,。
不過，這一準則在臨床應(yīng)用中會遇到一些困難,，比如究竟給病人吃多少劑量的藥物,，改善到什么程度才叫有效，需要有量化的結(jié)果才能更好的指導(dǎo)臨床工作,。馮濤教授團隊從 2008 年開展的急性階梯式左旋多巴試驗對這一問題給出了一個完滿的答案,。
尤其可貴的是，只要醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn),，能夠正確使用量表,，就可以在條件不甚完備的基層醫(yī)院很規(guī)范地給患者開展藥物的評測。從某種程度上說,，急性階梯式左旋多巴試驗與分子影像有相近的價值,，可以起到互補的作用，有助于疾病的早診早治,。
隨著中國逐漸步入老齡化社會,，帕金森病的發(fā)病人群及發(fā)病率有走高的趨勢。這部分患者存在著大量未滿足的醫(yī)療需求,。值得慶幸的是,，近年來，人們對帕金森病及其治療藥物的認識取得了長足的進展,，有越來越多的患者從這些新進展新認識中獲得了益處,。
