為了幫助廣大醫(yī)生更好地理解應(yīng)用指南,，更好地在全程管理的基礎(chǔ)上開展帕金森病的臨床診療,，丁香園特地就這些話題對相關(guān)專家進(jìn)行了專訪。
帕金森病一旦確診應(yīng)盡早開始治療
帕金森病又稱震顫麻痹,，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,。過去認(rèn)為一旦確診帕金森病，對于癥狀還很輕,，尚未明顯影響工作效率和生活質(zhì)量的患者,，應(yīng)鼓勵其采用運(yùn)動等非藥物治療手段。由于病情很輕,，可以暫時不使用藥物治療,。
新指南推薦除了主張非藥物治療外，也應(yīng)該盡早啟動藥物治療,。早期應(yīng)用藥物多為神經(jīng)保護(hù)治療,，改善病人癥狀的同時延緩疾病的進(jìn)展。
在采訪中,，瑞金醫(yī)院神經(jīng)科主任,、新指南主筆陳生弟教授表示：「為什么我們要提出早發(fā)現(xiàn)早治療？其依據(jù)是國際研究發(fā)現(xiàn)從評價帕金森病運(yùn)動癥狀的癥狀量表得分來看,，在帕金森病早期癥狀發(fā)展比較快,，快于疾病中期以后的發(fā)展速度?；谶@種依據(jù),，我們提出早發(fā)現(xiàn)早治療這一理念?！?/p>
在采訪中,，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長 劉春風(fēng)教授也表達(dá)了類似的看法，他認(rèn)為早發(fā)現(xiàn)早治療可以大大延緩病人生活能力的退化并延長其工作時間,，提高病人生活質(zhì)量,。帕金森病的自然進(jìn)程是逐漸惡化的過程，沒有獲得很好治療的帕金森病人從診斷到喪失工作能力,，進(jìn)而致殘時間相對更短,，而在規(guī)范有效的治療下,，患者的預(yù)期壽命不會有明顯的縮短，同時其預(yù)后與生活質(zhì)量也顯著改善,。
新指南第二個大的變化是對左旋多巴的使用建議進(jìn)行了更新。過去一般認(rèn)為,，在疾病早期階段,，應(yīng)盡可能推遲左旋多巴的使用，因?yàn)橐恍w外實(shí)驗(yàn)研究提示左旋多巴可能對神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用,，可能會加速疾病的進(jìn)展,；同時不少醫(yī)生也擔(dān)心左旋多巴會增加異動癥的發(fā)生。
就這一問題,，陳生弟教授認(rèn)為：「事實(shí)上,，從患者角度來觀察，并沒有證據(jù)提示其對神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用和加速疾病的進(jìn)展,。更重要的是,，國內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用左旋多巴治療可以有效改善帕金森病癥狀,。早期相對低劑量的左旋多巴胺治療,，不會增加患者日后發(fā)生異動癥的風(fēng)險。需要注意的是,，早期應(yīng)用時,，（左旋多巴）劑量宜控制在每天小于 400 mg，這樣既可以起到控制癥狀的效果,，同時也不會增加異動癥相關(guān)風(fēng)險,。這跟過去的指南相比是一個很大的改變?！?/p>
陳生弟教授還特別提到,，早期治療除了左旋多巴之外，還有非麥角類多巴胺受體激動劑,、單胺氧化酶 B 型抑制劑,、兒茶酚 - 氧位 - 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、金剛烷胺等多種治療選擇,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況,，進(jìn)行個體化的治療，體現(xiàn)精準(zhǔn)治療的原則,。
淡化治療年齡界限是新指南更新的又一大亮點(diǎn),。陳生弟教授介紹說：「在舊版指南中，小于 65 歲和大于 65 歲的患者接受的治療方案是不同的,。這一劃分在過去的醫(yī)療條件下是有必要的,，不過,，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步、人均壽命的延長以及治療藥物的新進(jìn)展,，使得這一界限過于機(jī)械」,。
因此綜合國內(nèi)外的研究進(jìn)展和發(fā)展趨勢，我們以早發(fā)型和晚發(fā)型作為帕金森病患者用藥選擇的依據(jù),。通常認(rèn)為,，50 歲以前發(fā)病為早發(fā)型，50 歲以后為晚發(fā)型,。
全程管理可使病人獲益更多
帕金森病是一種終生性疾病,，根據(jù)目前治療水平，一旦患病就不能治愈,。所謂全程管理就是指從患病開始到終生這個階段中,，如何治療，如何延緩疾病進(jìn)展并獲得更好的療效,。對此,，北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任 陳海波教授在采訪中與我們分享了他的體會。
陳海波教授表示：「帕金森病患者可能有十幾年,、二十幾年,，甚至三十幾年的患病歷程。如何使患者的后半程生命能夠獲得比較好的生活質(zhì)量,，這是非常重要的,。對醫(yī)生而言，也是我們應(yīng)該盡量去做到的,?！?/p>
陳海波教授認(rèn)為，帕金森病的全程管理應(yīng)該從早期開始一直到長遠(yuǎn)都要加以考慮,。如何進(jìn)行全程管理,，如何實(shí)現(xiàn)讓患者有更好的生活質(zhì)量，這些在治療期間都應(yīng)有通盤的考慮,。就目前的情況來講,，首先要做好的是以藥物為主，同時輔以手術(shù)治療,、康復(fù)治療,、心理治療等綜合治療手段。目前已經(jīng)有很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來幫助我們更好的治療和關(guān)注病人,。
陳海波教授特別強(qiáng)調(diào),，疾病的準(zhǔn)確分期對于帕金森病的全程管理意義重大。簡而言之,，帕金森病病程可以分為早期和中晚期,。根據(jù)國際上公認(rèn)的分期方法 HOEHN&YAHR 分級,，早期的概念是 1-2 級，1 級就是單側(cè)肢體受累,，另一側(cè)沒有受累,；如果累及到軀干就是 1.5 級；累及到雙側(cè)為 2 級,。3 級就會出現(xiàn)平衡障礙,，容易跌倒。這之后我們稱之為中晚期,。之前的 1-2.5 級可以理解為早期。
陳海波教授同樣也提到了對早發(fā)和晚發(fā)型患者的不同全程管理路徑,。他強(qiáng)調(diào),，對于早發(fā)患者選用哪種藥物，需要考慮以下幾方面的問題：一是患者病情的輕重程度,；二是考慮藥物的效果,；三是藥物的副作用，近期以及遠(yuǎn)期的副作用,。
根據(jù)目前的指南,，目前常用的幾種藥物，比如左旋多巴,、單胺氧化酶 B 型抑制劑,、多巴胺受體激動劑都可以作為首選的藥物，而且要秉承早發(fā)現(xiàn)早治療的原則,。對于老年晚發(fā)的帕金森患者來說,，左旋多巴是最好的治療選擇。晚發(fā)的中老年患者,，左旋多巴的副作用,、遠(yuǎn)期運(yùn)動并發(fā)癥相對較少，這一點(diǎn)在國內(nèi)外已經(jīng)取得了共識,。
綜合臨床手段提高疾病診斷率
帕金森病早診早治給病人帶來的獲益已漸為人知,，但擺在廣大醫(yī)生面前一個棘手的困難是疾病的診斷尚存不少難點(diǎn)。
在采訪中,，劉春風(fēng)教授告訴丁香園,，帕金森病診斷的困難在于患者的臨床表現(xiàn)多種多樣。在患者出現(xiàn)運(yùn)動癥狀之前,，可能有一些非運(yùn)動癥狀,，比如睡眠、情緒,、認(rèn)知的問題,，這也給臨床診斷帶來一些障礙,，包括隨著患者壽命的延長，還有一些帕金森疊加綜合征的鑒別,。
因此,，提高診斷率的先決條件是做好患者早期癥狀的識別。關(guān)注發(fā)生震顫,、動作遲緩及速度減慢之外,，還應(yīng)結(jié)合其他一些診斷方法排除非特異疾病，從而提高診斷率,。這其中,，最簡單的方法還是要看患者對左旋多巴治療的有效性。這一點(diǎn)無論在以往的診斷上,，包括即將公布的新版國際帕金森病現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)里面,，都要求患者有帕金森病的表現(xiàn)，同時對左旋多巴有良好反應(yīng),。
如何把握好帕金森患者對于左旋多巴有良好反應(yīng)性這一特征,，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)變性病區(qū)主任 馮濤教授向丁香園分享了他的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的研究。馮教授介紹說,，在國際通用的帕金森病鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)中,，患者服用了左旋多巴以后，運(yùn)動癥狀應(yīng)該有所改善,，改善程度到 70% 以上,。
不過，這一準(zhǔn)則在臨床應(yīng)用中會遇到一些困難,，比如究竟給病人吃多少劑量的藥物,，改善到什么程度才叫有效，需要有量化的結(jié)果才能更好的指導(dǎo)臨床工作,。馮濤教授團(tuán)隊(duì)從 2008 年開展的急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)對這一問題給出了一個完滿的答案,。
尤其可貴的是，只要醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn),，能夠正確使用量表,，就可以在條件不甚完備的基層醫(yī)院很規(guī)范地給患者開展藥物的評測。從某種程度上說,，急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)與分子影像有相近的價值,，可以起到互補(bǔ)的作用，有助于疾病的早診早治,。
隨著中國逐漸步入老齡化社會,，帕金森病的發(fā)病人群及發(fā)病率有走高的趨勢。這部分患者存在著大量未滿足的醫(yī)療需求,。值得慶幸的是,，近年來,，人們對帕金森病及其治療藥物的認(rèn)識取得了長足的進(jìn)展，有越來越多的患者從這些新進(jìn)展新認(rèn)識中獲得了益處,。
