為了幫助廣大醫(yī)生更好地理解應(yīng)用指南，更好地在全程管理的基礎(chǔ)上開展帕金森病的臨床診療,，丁香園特地就這些話題對(duì)相關(guān)專家進(jìn)行了專訪,。
帕金森病一旦確診應(yīng)盡早開始治療
帕金森病又稱震顫麻痹，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。過去認(rèn)為一旦確診帕金森病,，對(duì)于癥狀還很輕,，尚未明顯影響工作效率和生活質(zhì)量的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其采用運(yùn)動(dòng)等非藥物治療手段,。由于病情很輕,，可以暫時(shí)不使用藥物治療。
新指南推薦除了主張非藥物治療外,，也應(yīng)該盡早啟動(dòng)藥物治療,。早期應(yīng)用藥物多為神經(jīng)保護(hù)治療，改善病人癥狀的同時(shí)延緩疾病的進(jìn)展,。
在采訪中,，瑞金醫(yī)院神經(jīng)科主任、新指南主筆陳生弟教授表示：「為什么我們要提出早發(fā)現(xiàn)早治療,？其依據(jù)是國際研究發(fā)現(xiàn)從評(píng)價(jià)帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的癥狀量表得分來看,，在帕金森病早期癥狀發(fā)展比較快，快于疾病中期以后的發(fā)展速度,?；谶@種依據(jù)，我們提出早發(fā)現(xiàn)早治療這一理念,?！?/p>
在采訪中，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng) 劉春風(fēng)教授也表達(dá)了類似的看法,，他認(rèn)為早發(fā)現(xiàn)早治療可以大大延緩病人生活能力的退化并延長(zhǎng)其工作時(shí)間,，提高病人生活質(zhì)量。帕金森病的自然進(jìn)程是逐漸惡化的過程,，沒有獲得很好治療的帕金森病人從診斷到喪失工作能力,，進(jìn)而致殘時(shí)間相對(duì)更短，而在規(guī)范有效的治療下,，患者的預(yù)期壽命不會(huì)有明顯的縮短,，同時(shí)其預(yù)后與生活質(zhì)量也顯著改善。
新指南第二個(gè)大的變化是對(duì)左旋多巴的使用建議進(jìn)行了更新,。過去一般認(rèn)為,，在疾病早期階段，應(yīng)盡可能推遲左旋多巴的使用,，因?yàn)橐恍w外實(shí)驗(yàn)研究提示左旋多巴可能對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用,，可能會(huì)加速疾病的進(jìn)展；同時(shí)不少醫(yī)生也擔(dān)心左旋多巴會(huì)增加異動(dòng)癥的發(fā)生,。
就這一問題,，陳生弟教授認(rèn)為：「事實(shí)上,，從患者角度來觀察，并沒有證據(jù)提示其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用和加速疾病的進(jìn)展,。更重要的是,，國內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用左旋多巴治療可以有效改善帕金森病癥狀,。早期相對(duì)低劑量的左旋多巴胺治療,，不會(huì)增加患者日后發(fā)生異動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是,，早期應(yīng)用時(shí),，（左旋多巴）劑量宜控制在每天小于 400 mg，這樣既可以起到控制癥狀的效果,，同時(shí)也不會(huì)增加異動(dòng)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。這跟過去的指南相比是一個(gè)很大的改變?！?/p>
陳生弟教授還特別提到,，早期治療除了左旋多巴之外，還有非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑,、單胺氧化酶 B 型抑制劑,、兒茶酚 - 氧位 - 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、金剛烷胺等多種治療選擇,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況,，進(jìn)行個(gè)體化的治療，體現(xiàn)精準(zhǔn)治療的原則,。
淡化治療年齡界限是新指南更新的又一大亮點(diǎn),。陳生弟教授介紹說：「在舊版指南中，小于 65 歲和大于 65 歲的患者接受的治療方案是不同的,。這一劃分在過去的醫(yī)療條件下是有必要的,，不過，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步,、人均壽命的延長(zhǎng)以及治療藥物的新進(jìn)展，使得這一界限過于機(jī)械」,。
因此綜合國內(nèi)外的研究進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì),，我們以早發(fā)型和晚發(fā)型作為帕金森病患者用藥選擇的依據(jù)。通常認(rèn)為,，50 歲以前發(fā)病為早發(fā)型,，50 歲以后為晚發(fā)型。
全程管理可使病人獲益更多
帕金森病是一種終生性疾病,，根據(jù)目前治療水平,，一旦患病就不能治愈,。所謂全程管理就是指從患病開始到終生這個(gè)階段中，如何治療,，如何延緩疾病進(jìn)展并獲得更好的療效,。對(duì)此，北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任 陳海波教授在采訪中與我們分享了他的體會(huì),。
陳海波教授表示：「帕金森病患者可能有十幾年,、二十幾年，甚至三十幾年的患病歷程,。如何使患者的后半程生命能夠獲得比較好的生活質(zhì)量,，這是非常重要的。對(duì)醫(yī)生而言,，也是我們應(yīng)該盡量去做到的,。」
陳海波教授認(rèn)為,，帕金森病的全程管理應(yīng)該從早期開始一直到長(zhǎng)遠(yuǎn)都要加以考慮,。如何進(jìn)行全程管理，如何實(shí)現(xiàn)讓患者有更好的生活質(zhì)量,，這些在治療期間都應(yīng)有通盤的考慮,。就目前的情況來講，首先要做好的是以藥物為主,，同時(shí)輔以手術(shù)治療,、康復(fù)治療、心理治療等綜合治療手段,。目前已經(jīng)有很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來幫助我們更好的治療和關(guān)注病人,。
陳海波教授特別強(qiáng)調(diào)，疾病的準(zhǔn)確分期對(duì)于帕金森病的全程管理意義重大,。簡(jiǎn)而言之,，帕金森病病程可以分為早期和中晚期。根據(jù)國際上公認(rèn)的分期方法 HOEHN&YAHR 分級(jí),，早期的概念是 1-2 級(jí),，1 級(jí)就是單側(cè)肢體受累，另一側(cè)沒有受累,；如果累及到軀干就是 1.5 級(jí),；累及到雙側(cè)為 2 級(jí)。3 級(jí)就會(huì)出現(xiàn)平衡障礙,，容易跌倒,。這之后我們稱之為中晚期。之前的 1-2.5 級(jí)可以理解為早期,。
陳海波教授同樣也提到了對(duì)早發(fā)和晚發(fā)型患者的不同全程管理路徑,。他強(qiáng)調(diào),，對(duì)于早發(fā)患者選用哪種藥物，需要考慮以下幾方面的問題：一是患者病情的輕重程度,；二是考慮藥物的效果,；三是藥物的副作用，近期以及遠(yuǎn)期的副作用,。
根據(jù)目前的指南,，目前常用的幾種藥物，比如左旋多巴,、單胺氧化酶 B 型抑制劑,、多巴胺受體激動(dòng)劑都可以作為首選的藥物，而且要秉承早發(fā)現(xiàn)早治療的原則,。對(duì)于老年晚發(fā)的帕金森患者來說,，左旋多巴是最好的治療選擇。晚發(fā)的中老年患者,，左旋多巴的副作用,、遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相對(duì)較少，這一點(diǎn)在國內(nèi)外已經(jīng)取得了共識(shí),。
綜合臨床手段提高疾病診斷率
帕金森病早診早治給病人帶來的獲益已漸為人知,，但擺在廣大醫(yī)生面前一個(gè)棘手的困難是疾病的診斷尚存不少難點(diǎn)。
在采訪中,，劉春風(fēng)教授告訴丁香園,，帕金森病診斷的困難在于患者的臨床表現(xiàn)多種多樣。在患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前,，可能有一些非運(yùn)動(dòng)癥狀,，比如睡眠、情緒,、認(rèn)知的問題,，這也給臨床診斷帶來一些障礙，包括隨著患者壽命的延長(zhǎng),，還有一些帕金森疊加綜合征的鑒別,。
因此，提高診斷率的先決條件是做好患者早期癥狀的識(shí)別,。關(guān)注發(fā)生震顫,、動(dòng)作遲緩及速度減慢之外，還應(yīng)結(jié)合其他一些診斷方法排除非特異疾病,，從而提高診斷率。這其中,，最簡(jiǎn)單的方法還是要看患者對(duì)左旋多巴治療的有效性,。這一點(diǎn)無論在以往的診斷上,，包括即將公布的新版國際帕金森病現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)里面，都要求患者有帕金森病的表現(xiàn),，同時(shí)對(duì)左旋多巴有良好反應(yīng),。
如何把握好帕金森患者對(duì)于左旋多巴有良好反應(yīng)性這一特征，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)變性病區(qū)主任 馮濤教授向丁香園分享了他的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的研究,。馮教授介紹說,，在國際通用的帕金森病鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)中，患者服用了左旋多巴以后,，運(yùn)動(dòng)癥狀應(yīng)該有所改善,，改善程度到 70% 以上。
不過,，這一準(zhǔn)則在臨床應(yīng)用中會(huì)遇到一些困難,，比如究竟給病人吃多少劑量的藥物，改善到什么程度才叫有效,，需要有量化的結(jié)果才能更好的指導(dǎo)臨床工作,。馮濤教授團(tuán)隊(duì)從 2008 年開展的急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)對(duì)這一問題給出了一個(gè)完滿的答案。
尤其可貴的是,，只要醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn),，能夠正確使用量表，就可以在條件不甚完備的基層醫(yī)院很規(guī)范地給患者開展藥物的評(píng)測(cè),。從某種程度上說,，急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)與分子影像有相近的價(jià)值，可以起到互補(bǔ)的作用,，有助于疾病的早診早治,。
隨著中國逐漸步入老齡化社會(huì)，帕金森病的發(fā)病人群及發(fā)病率有走高的趨勢(shì),。這部分患者存在著大量未滿足的醫(yī)療需求,。值得慶幸的是，近年來,，人們對(duì)帕金森病及其治療藥物的認(rèn)識(shí)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展,，有越來越多的患者從這些新進(jìn)展新認(rèn)識(shí)中獲得了益處。
