腫瘤耐藥的分類
腫瘤可以通過多種方式耐藥，也可以劃分為不同的種類,。一種分類方式是根據藥物響應性可以將腫瘤耐藥劃分為兩大類,，原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥。原發(fā)性耐藥是指腫瘤對藥物自始至終均無反應,，獲得性耐藥是指治療初期患者對靶向治療響應良好,，后期響應性降低。
另一種分類方式,，根據腫瘤對靶向治療的耐藥機制將腫瘤耐藥劃為三大類,。通路冗余：在靶向治療時，信號通路仍可以保持激活狀態(tài),。規(guī)避通路：在信號通路被靶向治療阻斷后,，細胞可以開啟另一條替代性信號通路。通路再激活：在信號通路被抑制性治療阻斷后,，細胞可以通過下游受體突變,，將信號通路再次激活。
活檢是檢驗「真理」的唯一標準
在探討腫瘤耐藥前,，需要強調一點：活檢在腫瘤耐藥控制中起了重要作用,。只有對耐藥時的腫瘤樣本進行連續(xù)的組織學分析，我們才能更好地了解靶向治療獲得性耐藥的臨床作用機制,。通過活檢分析,，可以確定進展性病變組織的耐藥機制,，從而為患者設計針對性解決方案。
乳腺癌抗 HER2 治療的耐藥
人上皮生長因子受體 2（HER2）是乳腺癌靶向治療的一個重要分子靶標,。接近 15%-20% 的乳腺癌樣本高表達 HER2,，該受體可以激活下游信號通路，改變轉錄和翻譯水平,，從而促進細胞增殖和轉移,、凋亡抵抗。因此,，HER2 是乳腺癌治療的一個常見靶點,。
第一個獲批的抗 HER2 藥物是單克隆抗體—曲妥珠單抗（Trastuzumab），該抗體可以與 HER2 的細胞外結構域結合,?；谄淅碚撔宰饔脵C制，曲妥珠單抗獲批后主要用于治療轉移性 HER2 陽性乳腺癌,，還可以與化療結合使用,。
NSABP B31 和 NCCTG N9831 臨床試驗的對接分析結果顯示，相比接受標準化療的患者,，接受曲妥珠單抗和標準化療患者的無病生存期顯著延長,。另外，其他多項研究也驗證了曲妥珠單抗的臨床效益,。
然而,，一些患者在接受曲妥珠單抗治療后出現腫瘤復發(fā)。因此,，研究人員開始著手研究抗 HER2 治療的耐藥機制,。曲妥珠單抗是 HER2/HER2 同源二聚體化的有效抑制劑，但不是異源二聚體化的有效抑制劑,。
1. HER2 信號通路冗余造成耐藥
受體封閉不徹底可能是抗 HER2 耐藥的一種機制,。大量臨床前試驗結果顯示，HER2 通路的多點抑制可以改善抗 HER2 治療的效果,。
CLEOPATRA 試驗將 HER2 雙抑制（同源 / 異源二聚體）推到了 HER2 陽性轉移性乳腺癌治療的最前線,。在該研究中，乳腺癌患者隨機接受曲妥珠單抗 + 多西他賽（Pertuzumab）,、曲妥珠單抗 + 多西他賽 + 帕妥珠單抗（Pertuzumab）治療,。
研究結果顯示，相比曲妥珠單抗,，曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗治療可以顯著改善患者的生存期,，總生存期延長 16 個月。該研究有力地證明：將 HER2 雙抑制與化療結合時轉移性癌癥治療的首選方案。
NEOSPHERE 試驗同樣驗證了抗 HER2 雙抑制治療的臨床效益,。在該研究中,，將 HER2 陽性乳腺癌患者隨機分為四組，標準化療 + 曲妥珠單抗,、標準化療 + 帕妥珠單抗,、標準化療 + 曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗（雙抑制治療組）、曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗,。
結果顯示,，雙抑制治療組患者的完全緩解率是單抑制治療組（標準化療 + 曲妥珠單抗或帕妥珠單抗）的兩倍。曲妥珠單抗 + 帕妥珠單抗治療組的完全緩解率接近 17%,，表明著兩種靶向藥物在部分患者體內通過阻斷 HER2 通路產生了抗腫瘤效果,。
NeoALTTO 試驗將乳腺癌癌癥患者隨機分為 3 組：紫杉醇（Paclitaxel）+ 拉帕替尼（Lapatinib），紫杉醇 + 曲妥珠單抗,，紫杉醇 + 帕拉提尼 + 曲妥珠單抗,。該試驗中發(fā)現了同樣的結果，雙抑制治療組患者的完全緩解率是單治療組的兩倍,。
TBCRC 006 試驗將雌激素受體（ER）陽性乳腺癌患者納入研究,，進行為期 12 周的拉帕替尼 + 曲妥珠單抗 + 雌激素剝奪治療。結果顯示,，患者的完全緩解率僅為 27%,，與 NEOSPHERE 試驗中靶向單治療組的結果相似，表明有效的通路阻斷完全可以抑制腫瘤的生長,。
當然,，并不是所有臨床試驗結果都支持上述結論：雙抑制治療優(yōu)于單抑制治療。例如,，ALTTO 試驗將 8000 例 HER2 陽性乳腺癌患者隨機分為三組：化療 + 曲妥珠單抗,、曲妥珠單抗 + 拉帕替尼,、化療 + 曲妥珠單抗 + 拉帕替尼,。有趣的是，三個不同治療組患者的完全緩解率并沒有顯著差異,。
然而,，ExteNET 試驗的研究結果卻又支持上述結論，該研究將曲妥珠單抗治療后的乳腺癌患者隨機分為 2 組：來那替尼（Neratinib）和安慰劑,。ALTTO 試驗和 ExteNET 試驗結果相反,，可能是因為患者人群或藥物種類差異，或者說來那替尼的藥效顯著優(yōu)于拉帕替尼,。
上述臨床靶向治療試驗表明,，通路冗余是腫瘤耐藥的一種機制，有效的通路抑制仍可以提升藥效或降低耐藥性。
2. ER 信號通路是 HER2 耐藥的一條規(guī)避通路
接近 50% 的 HER2 陽性乳腺癌樣本雌激素受體（ER）表達陽性,，這可能是腫瘤耐藥的另一種機制：規(guī)避通路,。當細胞 ER 表達陽性時，即使其他信號通路受抑制,，信號仍可以經由 ER 通路傳遞,，最終產生促進細胞生長的轉錄水平變化。
有臨床試驗表明,，ER 陽性乳腺癌患者的完全緩解率明顯低于 ER 陰性患者,。
TBCRC023 試驗就驗證了這種假設，該試驗將 HER2 陽性乳腺癌患者隨機分為兩組：為期 12 周或為期 14 周的拉帕替尼 + 曲妥珠單抗 + 雌激素剝奪治療（針對 ER 陽性患者）,。結果顯示,，對 ER 陽性患者來說，12 周治療組的完全緩解率僅為 9%,，而 24 周治療組的完全緩解率高達 33%,。
不過，對 ER 陰性患者來說,，兩種治療組間并無差異,。這表明長期靶向治療可能只對 ER 陽性患者有效。盡管證據不足,，但是上述臨床試驗結果表明：ER 通路在 HER2 陽性乳腺癌耐藥通路中起了重要作用,。
3. PI3K 分子、HER2 突變與再激活通路
第三種耐藥機制是通路再激活,，也就是將細胞生長調控相關信號通路的「剎車」拿掉,。多項研究表明，磷脂酰肌醇 -3- 激酶（PI3K）就是耐藥相關再激活通路的「剎車」,。與 PIK3CA 突變型相比,，野生型 PIK3CA 癌癥患者的完全緩解率更高。這表明 PI3K 通路激活可能會導致抗 HER2 治療耐藥,。
同樣,，HER2 突變也可以通過再激活通路產生耐藥。在 TBCRC003 試驗中,，將原位 HER2 陽性乳腺癌與治療后轉移的腫瘤病灶進行活檢比較,，發(fā)現兩種組織的 HER2 突變率明顯不同。這些研究有助于我們進一步了解耐藥機制,。
關于通路再激活,，PI3K 是一個十分有吸引力的治療靶點。因此,，HER2 治療并非預想中那么簡單,，需要將 HER2 陽性乳腺癌劃分為不同亞型，以便針對不同的類型給出合適的治療方案。
非小細胞肺癌酪氨酸激酶抑制劑的耐藥
肺癌的靶向治療耐藥主要有兩大類,，上皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）耐藥和間變性淋巴瘤激酶（ALK）酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）耐藥,。
1. EGFR 酪氨酸激酶抑制劑
埃羅替尼（Erlotinib）、吉非替尼（Gefitinib）,、阿法替尼（Afatinib）是首批進入非小細胞肺癌臨床治療的 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑,，EGFR 突變表型患者對這類藥物的響應很好。但是,，獲得性耐藥是 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑所面臨的一大難題,，什么措施可以延遲或克服這種耐藥。
EGFR 酪氨酸激酶抑制劑的耐藥的一個原因是 EGFR 靶點修飾,，EGFR 酪氨酸激酶結構域出現二點突變（T790M）,。接近 60% 的埃羅替尼、吉非替尼,、阿法替尼耐藥肺癌患者樣本均有這種突變,，該突變是第一代和第二代 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑耐藥的主要原因。
突變特異性 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑是一類新型的針對 EGFR 突變的不可逆抑制劑,。埃羅替尼,、吉非替尼、阿法替尼主要靶向野生型 EGFR,，突變特異性 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑主要靶向激活性突變,，例如 T790M 突變。目前已經有兩種突變特異性抑制劑已經接近進入臨床,，分別是 CO-1686（Rociletinib）和 AZD9291,。
近期 NEJM 刊登了一項研究，該臨床試驗納入了 46 位埃羅替尼,、吉非替尼,、阿法替尼耐藥的肺癌患者。研究結果顯示,，T790M 陽性患者對 Rociletinib 的響應率為 59%,。有趣的是，對接受過一線治療的肺癌患者來說,，用靶向 T790M 的藥物進行二線治療,，其響應率接近 60%,、疾病控制率高達 90%,。相反，如果肺癌患者在一線治療中沒有出現 T790M 突變,，其響應率非常低,。
AZD9291 是另一種第三代不可逆突變特異性 EGFR 抑制劑。有研究報道，T790M 陽性癌癥患者對 AZD9291 的響應率接近 60%,，而 T790M 陰性癌癥患者對 AZD9291 的響應率非常低,，這與上述 Rociletinib 的效果相同。
2014 年有團隊評估了不可逆二代抑制劑聯合阿法替尼（野生型 EGFR 靶向抑制劑）和西妥昔單抗（EGFR 單克隆抗體）對肺癌患者的治療效果,。該研究患者均為 EGFR 突變肺癌患者,，在對第一代 EGFR 抑制劑產生獲得性耐藥后，開始接受阿法替尼和西妥昔單抗治療,。
結果顯示,，肺癌患者的總體響應率為 29%，包括 T790M 陽性和陰性患者,。該研究表明突變特異性 EGFR 抑制劑有希望成為 EGFR 突變肺癌患者的一線治療藥物,，但是它們對進展期的 T790M 陰性患者并無效果。然而,，將突變特異性 EGFR 抑制劑與阿法替尼與西妥昔單抗聯合可能是該難題的解決方案之一,。
如果第三代 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑失敗了，該怎么辦,？通常認為靶向治療是有效的,，但是即使是第三代 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑，也要考慮耐藥問題,。
近期一項試驗納入了 12 位 T790M 陽性癌癥患者,，旨在評估 Rociletinib 的藥效。結果顯示,，在 Rociletinib 治療過程中有 6 位患者臨床獲益明顯,，但是后期響應率降低、T790M 消失,。換句話說,，在治療過程中患者腫瘤 T790M 突變中的等位基因丟失，該突變正是第一代 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑耐藥的主要原因,。
同樣,，2015 年另一項試驗也研究了 AZD9291 的獲得性耐藥。該研究共納入 15 位 T790M 陽性 EGFR 突變肺癌患者,，在接受 AZD9291 治療后出現耐藥,。根據耐藥機制可以劃分為三類：6 位患者出現 C797S 突變（EGFR 激酶結構域的另一個突變）；5 位患者出現 T790M 突變但 C797S 突變陰性,；4 位患者丟失 T790M 等位基因,。
該研究表明，盡管突變特異性 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑有希望成為 EGFR 突變肺癌患者的一線治療藥物,，但是我們需要注意該如何應對其耐藥性的出現,。
2. ALK 酪氨酸激酶抑制劑
非小細胞肺癌的另一類靶向藥物是間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制劑（ALK TKIs）,。克唑替尼（Crizotinib）是 FDA 批準的一種 ALK 抑制劑,，主要用于治療轉移性 ALK 重排肺癌患者,。肺癌患者對克唑替尼的響應性很好，但是會出現獲得性耐藥,，特別是 EGFR 突變肺癌患者,。
對 EGFR 突變肺癌患者來說，接近 50%-60% 患者會出現 T790M 介導的耐藥,。然而,，僅有不到 30% 的 ALK 重排肺癌患者會出現 ALK 激酶結構域二點突變，最終造成克唑替尼耐藥,。此外,，ALK 酪氨酸激酶抑制劑耐藥的誘發(fā)突變種類很多，ALK 結構域的任何位點均可能發(fā)生突變,。
目前,，針對克唑替尼耐藥已經出現了多種應對策略，例如第二代 ALK 抑制劑,、ALK 抑制劑與 HSP-90 抑制劑聯合,、ALK 酪氨酸激酶抑制劑與化療聯合。目前,，已經有兩種第二代 ALK 抑制劑,，LDK378（Ceritinib 色瑞替尼）和 Alectinib。
近期一項研究評估了色瑞替尼對 ALK 重排肺癌患者的治療效果,?？诉蛱婺嶂委煼伟┗颊邔ι鹛婺岬捻憫蕿?56%，未接受克唑替尼治療肺癌患者對色瑞替尼的響應率為 58%,?？梢姡诉蛱婺崮退幍姆伟┗颊邔Φ诙?ALK 抑制劑有很好的響應,。
Alectinib 是接近臨床 ALK 重排肺癌治療的第二代 ALK 抑制劑,。近期有研究納入了 47 位接受過克唑替尼治療的 ALK 陽性肺癌患者，他們對 Alectinib 的總體響應率接近 55%,，這與上述研究中色瑞替尼的響應率相同,。
除了第二代 ALK 抑制劑外，熱激蛋白 90（HSP90）也是應對克唑替尼耐藥的一個治療策略,。HSP90 是一種可以穩(wěn)定致癌蛋白（例如 ALK 融合蛋白和 EGFR）的蛋白質,。體外研究發(fā)現，克唑替尼耐藥細胞對 HSP90 抑制劑治療十分敏感,，表明 HSP90 可能是應對克唑替尼耐藥的一個突破口,。
此外，該研究團隊還發(fā)現克唑替尼耐藥的 ALK 重排肺癌患者,，在接受一個周期 HSP90 抑制劑（Ganetespib）治療后,，表現出很好的臨床反應。目前,，有多項研究正在評估 ALK 抑制劑聯合 HSP90 抑制劑對肺癌患者的治療效果,，這將有助于了解 HSP90 抑制劑緩解克唑替尼耐藥的作用機制。
ALK 酪氨酸激酶抑制劑聯合化療是另一種應對克唑替尼耐藥的治療方案,。一項回顧性研究發(fā)現,，相比其他亞型的轉移性肺癌患者，培美曲賽治療可以顯著改善 ALK 重排肺癌患者的無進展生存期,。不過,，該臨床反應的分子作用機制并不明確。
總之,，靶向治療藥物的發(fā)展已經徹底改變了肺癌患者的治療方式,。目前，這些藥物主要用于轉移性肺癌治療,，在乳腺癌領域的研究明顯滯后,。
轉移性結直腸癌抗 EGFR 治療的耐藥
EGFR 通路在多種腫瘤發(fā)展中起了重要作用。研究發(fā)現,，結直腸癌 EGFR 下游的多個突變可以抑制單抗和酪氨酸激酶抑制劑藥物的信號激活,。
轉移性結直腸癌的 EGFR 抑制劑的研發(fā)歷程顯示，EGFR 通路突變是一個治療靶點,。例如,，2013 年 FDA 批準了結直腸癌患者的 RAS 測試?；仡櫩?EGFR 抑制劑的研究數據,，可以發(fā)現對 RAS 野生型結直腸癌患者來說，EGFR 抑制劑（例如 Panitumumab 帕尼單抗）+ 傳統(tǒng)化療（例如奧沙利鉑 Oxaliplatin）可以顯著改善患者的總生存期和無進展生存期,。如果換做西妥昔單抗,，效果可能會更好。
KRAS 外顯子 2 野生型患者的總生存率風險比為 0.75,，KRAS 外顯子 2 野生型 +RAS 基因突變患者的總生存率風險比為 0.69,。很明顯，KRAS 或 NRAS 基因突變患者并不能從抗 EGFR 治療中獲益,。
1. 遺傳性突變與抗 EGFR 耐藥
多基因突變是抗 EGFR 治療耐藥的驅動因素,，同樣是先天性耐藥和獲得性耐藥機制重疊的關鍵部分。首先關于初治患者的先天性耐藥,，最常見的單基因突變包括 KRAS (30%),、NRAS (7%) 和 BRAF (7%),。接近 10%-15% 患者出現 KRAS+PIK3CA 或 BRAF+PIK3CA 雙突變，10% 患者出現 PIK3CA 或 PTEN 突變,。
同樣,，接近 12% 的先天性耐藥患者源于非遺傳性機制。在抗 EGFR 治療時,，接近 15% 的患者出現先天性反應,。理論上，當一個患者接受 EGFR 抑制劑治療時,，僅有 15% 的患者有藥物響應,。很明顯，如果與化療結合,，這個響應比例會更高,。
何為獲得性耐藥？先前對抗 EGFR 抑制劑響應的患者,，現在不響應了,。這種耐藥的主要機制是 RAS 突變（例如，KRAS,、NRAS）,。BRAF 突變同樣是獲得性耐藥的原因（7%），此外,，RAS 通路和 PIK3 通路雙突變也是獲得性耐藥的原因（12%）,。
有趣的是，在西妥昔單抗或帕尼單抗治療后,，獲得性耐藥患者的 HER2 或 MET 高表達比例明顯升高,，接近 10%-12%。與先天性耐藥相同,，接近 12% 的獲得性耐藥患者發(fā)病源于非遺傳性機制,。注意，對抗 EGFR 抑制劑先天性耐藥的患者,，其 KRAS 外顯子 2 通常發(fā)生了突變,。
同樣，對抗 EGFR 抑制劑獲得性耐藥的患者,，其 KRAS 外顯子 2 也發(fā)生了突變,，他們的突變頻率遠高于先天性耐藥患者。Johns Hopkins 團隊研究抗 EGFR 抑制劑治療前,、中,、治療后 RAS 和 PIK3 信號通路的突變情況，結果顯示下游效應器 KRAS 和 BRAF 均發(fā)生了突變,，KRAS 的多個外顯子也發(fā)生了突變,。
另一個團隊研究發(fā)現,，在西妥昔單抗治療過程中多個基因的突變頻率均有升高。該研究共納入 37 位患者,，接近 81% 進展期患者的活檢組織發(fā)生了基因突變,。有趣的是，接近 33% 患者的活檢組織發(fā)生了多基因突變（2-5 個）,，表明獲得性耐藥發(fā)生涉及了多個基因,。
最常見的突變基因是 RAS 基因,，以及 PIK3CA,、BRAF 和 EGFR 基因。如果檢測患者治療前的活檢組織,，24% 的患者存在不同程度的突變,。另一點需要注意的是，在治療過程中患者突變等位基因的比例顯著升高,?？?EGFR 治療一旦停止，基因突變頻率就降低到檢測水平以下了,。
2. 腫瘤微環(huán)境與抗 EGFR 耐藥
除了前面提到的遺傳性突變外,，腫瘤微環(huán)境的配體過表達也是耐藥原因之一，例如雙調蛋白（amphiregulin）,、上皮調節(jié)蛋白（epiregulin）,、調節(jié)蛋白（heregulin）、轉化生長因子 -alpha（TGF-alpha）,。通過檢測這些分子的表達量,，可以預測患者對治療的響應。
Khambata-Ford 團隊發(fā)現,，相比其他患者,，上皮調節(jié)蛋白和雙調蛋白過表達結直腸癌患者對西妥昔單抗的反應更好。Tabernero 團隊發(fā)現,，上皮調節(jié)蛋白過表達患者對西妥昔單抗的治療響應更好,，而 TGF-alpha 上調與西妥昔單抗治療耐藥相關。另一個團隊發(fā)現,，將細胞暴露于 TGF-alpha 環(huán)境,，細胞的耐藥性會顯著升高。
除了突變和配體外,，EGFR 抑制劑的治療響應同樣受內在分子亞型的影響,。De Sousa 團隊對上皮性結直腸癌和間質性結直腸癌進行了對比研究。結果顯示,，對野生型 RAS 腫瘤來說,，只有上皮性結直腸癌患者對西妥昔單抗有很好的響應,，而間質性患者對西妥昔單抗無響應。
3. 抗 EGFR 耐藥的應對方案
根據這些信息,，可以制定多種有效的結直腸癌治療方案,，例如新型單克隆抗體的 EGFR 抑制、單克隆抗體與激酶抑制劑的聯合使用,、HER 受體家族和其他信號通路抑制劑的聯合使用,。
通過靶向激酶的胞外域和胞內域，可以實現受體的雙抑制,。澳大利亞的科研團隊評價了西妥昔單抗和埃羅替尼對 EGFR 陰性和化療耐藥的治療效果,。結果顯示，野生型 RAS 患者的治療響應率為 41%,，平均無進展生存期為 5.6 月,。HERACLES 試驗發(fā)現，西妥昔單抗或帕尼單抗耐藥患者的 HER2 過表達,。在曲妥珠單抗和拉帕替尼治療時,，該類型患者的總響應率高達 34%。
Sym004 是一種新型化合物（兩種嵌合抗體的混合物）,，可以與 EGFR 的不同抗原表位結合,。Sym004 與受體結合可以生成一種大分子量的化合物，從而下調受體的活性水平,。研究數據顯示,，當細胞暴露于高濃度配體環(huán)境時，相比西妥昔單抗,，細胞對 Sym004 更為敏感,。
另一種治療策略是 EGFR 抑制劑激活 - 停藥治療、二線化療,、EGFR 抑制劑再治療,。這種治療方案的前提是腫瘤患者對抗 EGFR 治療的耐藥性會在停藥后降低。這種治療的理論基礎是,，治療初期大部分腫瘤細胞都是野生型細胞,，所以腫瘤對治療非常敏感。
在 EGFR 抑制劑治療過程中,，細胞開始出現一些耐藥性突變,。在治療后期，腫瘤已成成為完全耐藥表型,。因此,，如果 EGFR 抑制劑治療停止，腫瘤可能會回到治療初期的狀態(tài)。這為腫瘤激活治療提供了理論基礎,，目前有兩項臨床試驗正在評價 EGFR 抑制劑激活治療對癌癥患者的效果,。
