卒中是全球范圍內(nèi)第二大死因,，也是成人后天殘疾的最主要原因之一。80% 的卒中幸存者遺留有不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙。一項(xiàng)納入 467 項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述表明，肢體癱瘓最常見和有效的治療方法依賴特定任務(wù)和特定情境下的運(yùn)動學(xué)習(xí),。目前認(rèn)為強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動治療（CIMT）或者改良的 CIMT（mCIMT）是改善患者肢體運(yùn)動功能最有效的方式。
CIMT 的定義
最初的 CIMT 治療方案包括三個(gè)主要組成部分：（1）重復(fù)性,、高強(qiáng)度,、漸進(jìn)性的特定任務(wù)訓(xùn)練，每天長達(dá) 6 小時(shí),，持續(xù) 2 周（圖 1 所示）；（2）強(qiáng)制性或強(qiáng)迫使用治療,，即通過手套限制非患肢的使用,，促使患者在 90% 的清醒時(shí)間內(nèi)均使用患肢；（3）進(jìn)一步強(qiáng)化患者在臨床或?qū)嶒?yàn)室獲得的行為方法,，并將之轉(zhuǎn)移到患者真實(shí)世界的環(huán)境中,。
圖 1. CIMT 治療中以任務(wù)為導(dǎo)向的患側(cè)肢體訓(xùn)練。這些訓(xùn)練包括切面包（A）,、倒水（B）,、擺放或挑揀錢幣（C）以及玩游戲（D）；非患側(cè)肢體采用手套進(jìn)行限制,。
改良 CIMT 治療在頻率,、時(shí)機(jī)和治療方案方面各不相同；治療時(shí)間從每天 30 分鐘 -6 小時(shí)不等,，每周 2 次 -7 次,，總時(shí)間為 2 周 -12 周。由于每個(gè)研究中使用方案不同,，為便于理解,，本綜述總結(jié)了 CIMT 治療中常用的康復(fù)學(xué)術(shù)語的定義（見總結(jié) 1）。
總結(jié) 1. 康復(fù)學(xué)術(shù)語定義和描述
（1）最初的強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動治療：康復(fù)治療的一種形式,，有三個(gè)成分組成,。包括在 90% 清醒時(shí)間內(nèi)顯著非患肢的運(yùn)動，每天 6 小時(shí)高強(qiáng)度重復(fù)性任務(wù)訓(xùn)練,，強(qiáng)化臨床中獲得的操作技能,，并將其轉(zhuǎn)移到患者日常家庭環(huán)境中。
（2）改良強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動治療（mCIMT）: 并不包含最初 CIMT 的三個(gè)部分,，但強(qiáng)調(diào)患肢的重復(fù)性特定任務(wù)的訓(xùn)練,，包括塑型（shaping）過程，采用的頻率各異；并且結(jié)合非患肢的運(yùn)動限制,。
（3）強(qiáng)迫使用治療：限制非患肢活動的干預(yù)療法,，增加患肢使用頻率。治療方案中沒有正式的行為訓(xùn)練（沒有塑型的過程）,。
（4）最初和改良 CIMT 強(qiáng)度：在有監(jiān)督情況下運(yùn)動治療的時(shí)間,。
（5）治療對比：與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動治療花費(fèi)的時(shí)間,。
CIMT 治療頻率,、類型及時(shí)機(jī)
51 項(xiàng) RCT 研究，共 1784 例卒中患者采用了 CIMT 治療,，但僅有 15 項(xiàng)研究納入了卒中前 3 個(gè)月內(nèi)治療的患者,。僅有一項(xiàng) RCT 研究評估了最初的 CIMT 治療情況；治療后患者上肢活動能力,，自評上肢使用時(shí)間以及質(zhì)量得到改善,，且療效維持到隨訪 4 個(gè)月左右；此外,，治療對患者長期生活質(zhì)量也有積極影響,。
44 項(xiàng) RCT 研究 1397 例患者是采用了 mCIMT 治療，結(jié)果顯示患側(cè)上肢運(yùn)動功能,、肌肉張力,、手臂 - 手部活動、患肢活動時(shí)間和質(zhì)量均有改善,；但在患者抓取的力量,、感覺功能、疼痛以及生活質(zhì)量方面沒有顯著改善,。運(yùn)動功能改善可持續(xù)到隨訪 21 周時(shí),。敏感性分析顯示初始 CIMT 治療方法和改良 CIMT 治療在治療頻率、治療時(shí)機(jī)或是卒中 3 個(gè)月內(nèi)還是 3 個(gè)月后治療均沒有顯著的療效差異,。
CIMT 治療為何有效,？
CIMT 發(fā)揮療效的潛在機(jī)制目前仍不完全清楚。首先,，我們推測特定任務(wù)訓(xùn)練的強(qiáng)度可能是 CIMT 治療的一個(gè)重要調(diào)節(jié)因子,。但是，meta 分析顯示 CIMT 治療類型或治療時(shí)間對比沒有顯著影響,，但這并不意味著治療頻率不重要,。每天都采用更高強(qiáng)度治療的患者與常規(guī)強(qiáng)度治療患者相比療效更好。
CIMT 可能增加短期和長期皮層激活模式,，但其潛在的機(jī)制需要進(jìn)一步研究,。尤其是,，在 CIMT 治療后運(yùn)動功能如何改善，以及其與同側(cè)和對側(cè)皮層激活類型之間的相關(guān)性尚不清楚,。一項(xiàng)研究顯示手部運(yùn)動功能的改善與同側(cè)軀體感覺皮層神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)活動增加相關(guān),。
此外，研究顯示 CIMT 療效主要基于對完整終端執(zhí)行器（比如說代償策略）的優(yōu)化使用,。皮層神經(jīng)可塑性的增加可能與習(xí)得性無用（learned non-use）以及代償性技能學(xué)習(xí)有關(guān),。
哪些患者適合 CIMT 治療？
最初的 CIMT 研究的重要入選標(biāo)準(zhǔn)是：患者腕關(guān)節(jié)可自由伸展,，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)可進(jìn)行最小程度的伸展活動,。符合這些標(biāo)準(zhǔn)的患者又可分為較高功能性患者和較低功能性患者，前者標(biāo)準(zhǔn)為腕關(guān)節(jié)至少可伸展 20°,，各指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)至少伸展 10°,；后者為腕關(guān)節(jié)至少可伸展 10°，拇指可外展 10°,，其他至少 2 個(gè)手指可伸展 10°,。
來自經(jīng)顱磁刺激（TMS）以及彌散張量成像（DTI）研究結(jié)果顯示，腕關(guān)節(jié)可自由活動,，尤其是手指的伸展與皮質(zhì)脊髓束系統(tǒng)的完整性相關(guān),。其他的入選標(biāo)準(zhǔn)還包括 MMSE 評分 ≥ 24 分,，沒有其他影響訓(xùn)練的內(nèi)科系統(tǒng)疾病,、沒有致殘性卒中病史、患肢無疼痛或痙攣,、年齡 >18 歲等,。總之,，這些標(biāo)準(zhǔn)表明,，CIMT 最好是在那些輕中度卒中患者的早期進(jìn)行。
CIMT 治療證據(jù)綜合分析
綜合 44 項(xiàng)有關(guān) mCIMT 和 6 項(xiàng)強(qiáng)迫使用治療研究的分析顯示,，CIMT 是針對卒中患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)的一種最有效的方式之一,。CIMT 對患肢運(yùn)動功能的改善可持續(xù)很長時(shí)間，盡管隨著隨訪時(shí)間的延長,，這種效果有所減弱,，初始 CIMT 治療對患者生活質(zhì)量也有顯著影響。該分析顯示 CIMT 對患者抓取的力量,、感覺,、疼痛等沒有顯著影響。
總結(jié)展望
本綜述共納入 51 項(xiàng) RCT 研究,，但僅有 15 項(xiàng)研究是在卒中后第一周內(nèi)對患者進(jìn)行治療,。需要更多的 mCIMT 在卒中后更早期應(yīng)用,，采用不同治療頻率的研究。動物研究顯示卒中早期大腦神經(jīng)可塑性增加,，提示在這個(gè)時(shí)期進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)科獲得最大化的療效,。
需要更多的研究證實(shí)「習(xí)得性誤用（learned misuse）」的假設(shè)。習(xí)得性誤用是指卒中患者損傷后早期到自然功能恢復(fù)之前形成的異常模式持續(xù)存在,，導(dǎo)致行為姿勢的異常,。此外，動物研究顯示,，在神經(jīng)可塑性增加的時(shí)期內(nèi),，早期應(yīng)用長時(shí)間 CIMT（>3 h）CIMT 療效更好，但需要進(jìn)行進(jìn)一步人體研究以證實(shí),。
沒有研究報(bào)道對 CIMT 療效的影響因素有哪些,，比如年齡、性別以及卒中類型等,。因此需要進(jìn)一步分析患者個(gè)體因素與 CIMT 療效之間的相關(guān)性,。大部分 mCIMT 研究并沒有公開其具體的治療方案，不過現(xiàn)在越來越多的研究者正在發(fā)表他們的治療方案,。此外,，需要對 CIMT 療效評估的方法出臺一致性的共識。
最后,，需要進(jìn)一步研究阻礙 CIMT 實(shí)施的因素,，以及可能增強(qiáng)患者在日常生活中對患肢使用的因素。此外,，需要對創(chuàng)新性,、改良 CIMT 治療方案與傳統(tǒng)面對面 CIMT 治療方法進(jìn)行比較性研究，前者包括小組治療,、電子醫(yī)療,、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式。
