目前，對于轉(zhuǎn)子下骨折使用鋼纜環(huán)扎固定存在一定爭議,。

西班牙的 Mingo-Robinet 醫(yī)生進行了一項研究,，采用微創(chuàng)鉗夾復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘?shù)姆绞焦潭ü晒寝D(zhuǎn)子下骨折，術(shù)中不使用鋼纜環(huán)扎固定,，最終取得優(yōu)良療效,，其研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Injury 雜志上。

手術(shù)技巧

患者仰臥單邊截石位進行手術(shù),，根據(jù)骨折移位情況進行復(fù)位,。在大腿外側(cè)做 5 - 6 cm 切口，鈍性剝離股外側(cè)肌直至骨質(zhì),；

透視引導下置入復(fù)位鉗（作者通常使用 Verbrugge  持骨鉗）進行復(fù)位,。對于大多數(shù)的轉(zhuǎn)子下骨折，從前向后放置鉗子,。如果遠端骨折存在一定旋轉(zhuǎn),，則需要進行復(fù)位和校正,。當插入復(fù)位鉗之后一般可以就可以糾正骨折的外展移位（圖 1）。

當骨折線從內(nèi)側(cè)近端延伸到轉(zhuǎn)子下區(qū)域（Seinsheimer IIC 型,，即所謂的反斜行轉(zhuǎn)子間骨折）時,，主要的畸形是外展，這時需要將復(fù)位鉗從內(nèi)向外鉗夾（圖 2）,。

對于更為復(fù)雜的轉(zhuǎn)子下骨折,、股骨轉(zhuǎn)子和梨狀窩粉碎，即使通過牽引床獲得解剖復(fù)位,，在進行擴髓或者插入髓內(nèi)釘?shù)臅r候仍會造成大轉(zhuǎn)子向外向后移位,，從而造成復(fù)位不良。對此,，作者的方法是在大轉(zhuǎn)子骨折區(qū)域做一 5 cm 的側(cè)方切口,，插入復(fù)位鉗對大轉(zhuǎn)子進行復(fù)位（圖 3）。

復(fù)位完成后,，在大轉(zhuǎn)子近端 4 cm 處做切口插入股骨近端髓內(nèi)釘,，遠端采用徒手技術(shù)給予靜態(tài)鎖定。除非復(fù)位鉗影響到頭頸釘?shù)闹萌?，一般情況下不再調(diào)整復(fù)位鉗的位置,。

圖 1  骨折端屈曲、外展,、外旋的轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)過程

圖 2  反斜型轉(zhuǎn)子下骨折外展移位的手術(shù)過程

圖 3  由于擴髓或置入髓內(nèi)釘時造成醫(yī)源性股骨近端向外移位的手術(shù)過程 

作者采用該方法治療并隨訪了 26 例患者,，女性 22 例，平均年齡 84.4 歲,，平均隨訪時間 7.6 個月,，平均手術(shù)時間為 74.42 分鐘。根據(jù)轉(zhuǎn)子下骨折的 Seinsheimer 分型,，IIB 型骨折 4 例,，IIC 型骨折 2 例，IIIA 型骨折 11 例,，IIIB 型骨折 1 例,，IV 型骨折 1 例，V 型骨折 7 例,。

骨折平均愈合時間為 9.65 周,，沒有出現(xiàn)延遲愈合。有 24 例患者術(shù)后的 X 線片上存在外翻 / 內(nèi)翻成角,，但成角范圍均可以接受,，在隨訪期間也未加重,。2 例患者骨折固定于內(nèi)翻位（頸干角小于 125°）,，骨折愈合,，沒有出現(xiàn)矢狀位畸形愈合。

所有患者的尖頂距均小于 25 mm,。骨折分離移位在 5 mm 之內(nèi)有 15 例,，在 6 - 10 mm 之間的有 6 例，大于 10 mm 的有 5 例,。3 例患者出現(xiàn)了 1 cm 的下肢不等長,。沒有出現(xiàn)螺釘切出、斷裂,、拔出的情況,，除了末次隨訪時有一例患者因為傷口滲液進行清創(chuàng)手術(shù)之外沒有患者進行二次手術(shù)。有 1 例患者在進行擴髓時出現(xiàn)醫(yī)源性的大轉(zhuǎn)子骨折,，由于骨折無移位而最終獲得愈合,。還有 1 例患者因為骨折近端復(fù)位不良而屈曲位固定，導致了骨折端村鎮(zhèn) 2.4 mm 的分離,，在術(shù)后 4 個月時獲得愈合,。

通過分析，作者認為微創(chuàng)鉗夾復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療轉(zhuǎn)子下骨折安全有效,，在不采用鋼纜環(huán)扎固定的情況下也能取得較好的骨折復(fù)位和愈合效果,。