目前,，對于轉(zhuǎn)子下骨折使用鋼纜環(huán)扎固定存在一定爭議。
西班牙的 Mingo-Robinet 醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)研究,，采用微創(chuàng)鉗夾復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘?shù)姆绞焦潭ü晒寝D(zhuǎn)子下骨折,，術(shù)中不使用鋼纜環(huán)扎固定，最終取得優(yōu)良療效,，其研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Injury 雜志上,。
手術(shù)技巧
患者仰臥單邊截石位進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行復(fù)位,。在大腿外側(cè)做 5 - 6 cm 切口,，鈍性剝離股外側(cè)肌直至骨質(zhì)；
透視引導(dǎo)下置入復(fù)位鉗（作者通常使用 Verbrugge 持骨鉗）進(jìn)行復(fù)位,。對于大多數(shù)的轉(zhuǎn)子下骨折,，從前向后放置鉗子,。如果遠(yuǎn)端骨折存在一定旋轉(zhuǎn)，則需要進(jìn)行復(fù)位和校正,。當(dāng)插入復(fù)位鉗之后一般可以就可以糾正骨折的外展移位（圖 1）,。
當(dāng)骨折線從內(nèi)側(cè)近端延伸到轉(zhuǎn)子下區(qū)域（Seinsheimer IIC 型，即所謂的反斜行轉(zhuǎn)子間骨折）時(shí),，主要的畸形是外展,，這時(shí)需要將復(fù)位鉗從內(nèi)向外鉗夾（圖 2）。
對于更為復(fù)雜的轉(zhuǎn)子下骨折,、股骨轉(zhuǎn)子和梨狀窩粉碎,，即使通過牽引床獲得解剖復(fù)位，在進(jìn)行擴(kuò)髓或者插入髓內(nèi)釘?shù)臅r(shí)候仍會(huì)造成大轉(zhuǎn)子向外向后移位,，從而造成復(fù)位不良,。對此，作者的方法是在大轉(zhuǎn)子骨折區(qū)域做一 5 cm 的側(cè)方切口,，插入復(fù)位鉗對大轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位（圖 3）,。
復(fù)位完成后，在大轉(zhuǎn)子近端 4 cm 處做切口插入股骨近端髓內(nèi)釘,，遠(yuǎn)端采用徒手技術(shù)給予靜態(tài)鎖定,。除非復(fù)位鉗影響到頭頸釘?shù)闹萌耄话闱闆r下不再調(diào)整復(fù)位鉗的位置,。
圖 1 骨折端屈曲,、外展、外旋的轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)過程
圖 2 反斜型轉(zhuǎn)子下骨折外展移位的手術(shù)過程
圖 3 由于擴(kuò)髓或置入髓內(nèi)釘時(shí)造成醫(yī)源性股骨近端向外移位的手術(shù)過程
作者采用該方法治療并隨訪了 26 例患者,，女性 22 例,，平均年齡 84.4 歲，平均隨訪時(shí)間 7.6 個(gè)月,，平均手術(shù)時(shí)間為 74.42 分鐘,。根據(jù)轉(zhuǎn)子下骨折的 Seinsheimer 分型，IIB 型骨折 4 例,，IIC 型骨折 2 例,，IIIA 型骨折 11 例，IIIB 型骨折 1 例,，IV 型骨折 1 例,，V 型骨折 7 例。
骨折平均愈合時(shí)間為 9.65 周,，沒有出現(xiàn)延遲愈合,。有 24 例患者術(shù)后的 X 線片上存在外翻 / 內(nèi)翻成角，但成角范圍均可以接受，在隨訪期間也未加重,。2 例患者骨折固定于內(nèi)翻位（頸干角小于 125°）,，骨折愈合，沒有出現(xiàn)矢狀位畸形愈合,。
所有患者的尖頂距均小于 25 mm,。骨折分離移位在 5 mm 之內(nèi)有 15 例，在 6 - 10 mm 之間的有 6 例,，大于 10 mm 的有 5 例,。3 例患者出現(xiàn)了 1 cm 的下肢不等長。沒有出現(xiàn)螺釘切出,、斷裂,、拔出的情況，除了末次隨訪時(shí)有一例患者因?yàn)閭跐B液進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)之外沒有患者進(jìn)行二次手術(shù),。有 1 例患者在進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)出現(xiàn)醫(yī)源性的大轉(zhuǎn)子骨折,，由于骨折無移位而最終獲得愈合。還有 1 例患者因?yàn)楣钦劢藦?fù)位不良而屈曲位固定,，導(dǎo)致了骨折端村鎮(zhèn) 2.4 mm 的分離,，在術(shù)后 4 個(gè)月時(shí)獲得愈合。
通過分析,，作者認(rèn)為微創(chuàng)鉗夾復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療轉(zhuǎn)子下骨折安全有效,，在不采用鋼纜環(huán)扎固定的情況下也能取得較好的骨折復(fù)位和愈合效果。
