近期，JAMA Neurology 雜志發(fā)表了由美國 Chen 教授等撰寫的一篇綜述,，通過回顧總結(jié)研究證據(jù),，詳細闡述了少見周圍神經(jīng)病的臨床診治思路和策略。

周圍神經(jīng)病的少見類型

少見的周圍神經(jīng)病的類型包括彌漫性,、非長度依賴性周圍神經(jīng)?。欢喟l(fā)性單神經(jīng)??；多發(fā)性神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病,、以及神經(jīng)根神經(jīng)叢病,。

1. 彌漫性、非長度依賴性周圍神經(jīng)病

表現(xiàn)為肢體的麻木,、刺痛,、疼痛以及無力等。癥狀可從上肢開始出現(xiàn),，擴展至膝關(guān)節(jié)水平,；并且在疾病早期就可出現(xiàn)近端肢體受累。通?？梢姴坏湫偷纳窠?jīng)病變的表現(xiàn),，包括非長度依賴性分布、急性 / 亞急性起病,、非對稱性以及運動癥狀為主等,。

可同時累及運動或感覺神經(jīng)。 感覺性神經(jīng)病變通常表現(xiàn)為感覺型共濟失調(diào)（步態(tài)不穩(wěn),、摔倒等）,，本體感覺通常受損。感覺損害通常為不對稱性,，并可見到假性手足徐動,。 

2. 多發(fā)性單神經(jīng)病

通常表現(xiàn)為多根神經(jīng)分布的癥狀。比如,，患者可能出現(xiàn)右側(cè)腓腸神經(jīng),、脛神經(jīng)、左側(cè)腓腸神經(jīng),、左側(cè)腓神經(jīng)分布區(qū)的疼痛,、麻木,、無力；而左側(cè)脛神經(jīng),、右側(cè)腓神經(jīng)并不受累,。

疼痛是最常見的癥狀，不典型的神經(jīng)病變的表現(xiàn)包括非對稱性,、急性 / 亞急性起病,、運動癥狀為主以及非長度依賴性。

3. 多發(fā)性神經(jīng)根病

表現(xiàn)為按皮節(jié)分布的癥狀和體征,，根性疼痛是最常見的癥狀,，通常伴有頸部或背部疼痛。神經(jīng)叢病表現(xiàn)為臂叢或骶叢分布的癥狀和體征,，癥狀分布在相同的神經(jīng)叢的神經(jīng)干或神經(jīng)束支配區(qū),，但并不是同一神經(jīng)根來源的。神經(jīng)根神經(jīng)叢病表現(xiàn)為多個神經(jīng)根以及臂叢或腰骶叢分布區(qū)的異常癥狀,。

少見周圍神經(jīng)病的常見病因

1. 彌漫性,、非長度依賴性周圍神經(jīng)病,；脫髓鞘性感覺運動性：

急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)?。ˋIDP）、慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)?。–IDP）,、CIDP 變異型、POEMS 綜合征,、IgM 抗 MAG 神經(jīng)病,、Waldens 巨球蛋白血癥、意義不明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）,、白喉毒素及其他物質(zhì)（己烷、砷,、胺碘酮）中毒,。

2. 脫髓鞘性感覺性：感覺型 CIDP 或 AIDP、遠端獲得性脫髓鞘綜合征（DADS）,、IgM 抗 MAG 神經(jīng)病。

3. 脫髓鞘性運動性：多灶性運動神經(jīng)?。∕MN）,。

4. 軸索性感覺運動性：毒素中毒、急性感覺運動性軸索性神經(jīng)?。ˋSMAN）,、急性間歇性卟啉癥（AIP）,。

5. 軸索性感覺性：

副腫瘤綜合征（Hu、CRMP-5,、amphyphisin）,、干燥綜合征、化療藥物,、維生素 B6 中毒,、特發(fā)性、HIV,、人類 T 淋巴細胞病毒（HTLV）,、自身免疫性肝炎、乳糜病,、遺傳性感覺性自主神經(jīng)?。℉ASN）、遺傳性共濟失調(diào),、小腦性共濟失調(diào)性神經(jīng)病前庭反射消失綜合征（CANVAS）,、感覺性共濟失調(diào)神經(jīng)病伴構(gòu)音障礙及外眼肌麻痹（SANDO）、慢性共濟失調(diào)神經(jīng)病伴眼肌麻痹單克隆 IgM 蛋白冷凝集素 disialosyl 抗體綜合征（CANOMAD）,。

6. 軸索性運動性：

ALS,、進行性肌萎縮（PMA）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征,、HIV,、HTLV、西尼羅河病毒（WNV）,、腸病毒 D68,、不伴傳導阻滯的 MMN、放療,、單肢肌萎縮,、遺傳性運動性神經(jīng)病（HMN）,、脊肌萎縮癥（MSA,，包括肯尼迪病）,、復(fù)雜型遺傳性痙攣性截癱（HSP）,。

7. 多發(fā)性單神經(jīng)病：

系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)?。@微鏡下多血管炎,、Wegener 肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Churg-Strauss 綜合征,、冷球蛋白血癥,、干燥綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎,、SLE）,、非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病、腫瘤,、遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)?。℉NPP）、結(jié)節(jié)病,、淀粉樣變性,、MMN、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動性神經(jīng)?。∕ADSAM）,。

8. 多發(fā)性神經(jīng)根病：壓迫性（椎間盤突出,、頸椎病,、骨髓炎、腫瘤）,、非壓迫性（炎癥感染,、結(jié)節(jié)病、腫瘤,、放療）,。

9. 神經(jīng)叢病：壓迫性（腫瘤,、出血）,、非壓迫性（炎癥感染、結(jié)節(jié)病,、腫瘤,、放療）。

10. 神經(jīng)根神經(jīng)叢?。禾悄虿⌒?、手術(shù)后炎癥性、感染性,、結(jié)節(jié)病,、腫瘤（白血病和淋巴瘤）、放療,。

流行病學

彌漫性,、非長度依賴性周圍神經(jīng)病最常見的是格林巴利綜合征（GBS）,、CIDP、MMN 以及 ALS,。美國 GBS 的發(fā)病率約為 1.7-1.8/10 萬人年；存在地區(qū)差異性：在西方國家以脫髓鞘型為主,，而中國 65% 的 GBS 患者為軸索型,。除了經(jīng)典的 GBS 之外，還有一些 GBS 變異型,，包括 Miller-Fisher 綜合征,、多顱神經(jīng)炎、伴反射消失的單純感覺障礙,，在意大利的發(fā)生率分別為 0.05,、0.03、0.01/10 萬人年,。

CIDP 的患病率約為 1.2-8.9/10 萬人,，一項英國的研究顯示 MMN 的患病率為 0.5/10 萬人，日本的 MMN 患病率為 0.3/10 萬人,。最常見的多發(fā)性單神經(jīng)病是系統(tǒng)性和非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病,。系統(tǒng)性血管炎的發(fā)生率約為 14/10 萬人年，其中 30% 的患者伴有周圍神經(jīng)受累,。非系統(tǒng)性血管炎性神經(jīng)病的發(fā)生率尚不清楚,。

病理生理學

不同的病因?qū)е碌牟±砩韺W過程可累及周圍神經(jīng)的不同結(jié)構(gòu)（見圖 1）。原發(fā)性運動神經(jīng)元病同時累及中樞和外周神經(jīng)元的胞體,；類似地,，代謝性病因所致的神經(jīng)病變也會導致背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元胞體受累?；熕幬锟蓪е螺S索結(jié)構(gòu)損害出現(xiàn)神經(jīng)病變,。免疫介導性疾病，比如 GBS,、CIDP,、副蛋白血癥等會選擇性累及施萬氏細胞和神經(jīng)髓鞘。一部分 GBS 的變異型會同時使髓鞘和軸索受累,?？?MAG 陰性的 IgM 球蛋白病、遺傳性神經(jīng)病也會出現(xiàn)髓鞘和軸索同時受累的情況,。

圖 1. 周圍神經(jīng)病的病理生理學

許多代謝性和炎癥性疾病除了直接導致外周神經(jīng)和神經(jīng)元胞體損害之外,，也會導致神經(jīng)血管損害間接導致神經(jīng)缺血性病變。原發(fā)性血管炎和其他免疫性疾病也可能導致神經(jīng)的供血血管損害,。滲透性疾病,，比如結(jié)節(jié)病和淀粉樣變性中可出現(xiàn)神經(jīng)鞘膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜中物質(zhì)聚集,。在結(jié)節(jié)型麻風病中,，麻風分枝桿菌在細胞間隙內(nèi)增殖會導致軸索的損害。

診斷性評估

圖 2 總結(jié)了少見周圍神經(jīng)疾病的診斷性評估流程,。

圖 2. 不典型神經(jīng)病變的評估診斷思路

對于這些患者,，需要特別注意的是明確不典型的神經(jīng)病變特征，比如急性 / 亞急性起病,、不對稱性,、以及運動為主型等。除此之外,，需要進行 EMG/NCS 檢查以進一步明確神經(jīng)損傷的類型（運動 / 感覺神經(jīng)受累）以及潛在的病理生理學（髓鞘 / 軸索受累）,。

對于脫髓鞘型神經(jīng)病變，進行腰穿檢查評估是否存在蛋白和 / 或白細胞數(shù)增加對于診斷很有幫助,。感覺性神經(jīng)病的患者通常需要評估干燥綜合征相關(guān)抗體,、抗核抗體、ESR,、CRP,、副腫瘤相關(guān)標志物以及維生素 B6 水平。此外需要考慮進行的檢查還包括 dSDNA,、乳糜病相關(guān)檢查,、抗平滑肌和抗線粒體抗體。

疾病修飾治療

對于這些疾病,，常見有效的治療方法包括皮質(zhì)類固醇激素,、靜脈內(nèi)免疫球蛋白注射（IVIGs）、血漿置換以及其他免疫抑制劑治療,。對這些疾病類型的準確分類十分關(guān)鍵,，因為每種疾病對不同治療的反應(yīng)不同。

1. 格林巴利綜合征：

許多研究評估了類固醇激素,、IVIG 以及血漿置換治療對 GBS 恢復(fù)程度和比例的效果,。一項納入 587 例激素治療患者的系統(tǒng)綜述顯示激素并不能顯著加快 GBS 患者的康復(fù)，也不能影響患者長期預(yù)后,。與此相比,，研究顯示血漿置換可以增加患者康復(fù)率以及完全康復(fù)的可能性，減少遺留嚴重無力的風險,。而一項研究顯示,，IVIG 在改善患者 1 個月殘疾程度方面療效與血漿置換類似。

2. 慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)?。?/p>

不像 GBS,，CIDP 的患者可采用類固醇激素,、IVIG 或血漿置換治療。一項系統(tǒng)綜述顯示,，IVIG 治療與安慰劑相比,，可降低 CIDP 患者殘疾程度。一項納入 32 例患者的小規(guī)模研究顯示血漿置換與 IVIG 治療相比在患者 6 周殘疾程度評分方面無顯著差異,；類似地,，另一項研究也顯示 IVIG 與類固醇激素治療療效相當。

3. 副蛋白相關(guān)的脫髓鞘性神經(jīng)?。篒gA 和 IgG 相關(guān)的脫髓鞘性神經(jīng)病患者與 CIDP 患者類似，對免疫相關(guān)治療的反應(yīng)良好,。而與之相比,，IgM 抗 MAG 神經(jīng)病對免疫抑制性治療效果不佳。在骨硬化性骨損傷的情況下,，POEMS 綜合征可導致脫髓鞘性神經(jīng)?。粚τ诖嬖趩慰寺{細胞的患者,，高劑量馬法蘭外加細胞干細胞移植可到達 75% 的 5 年疾病無進展的生存率,。

4. 多灶性運動神經(jīng)病：

多灶性運動神經(jīng)病的一線治療為 IVIG,。一項納入 4 項隨機臨床研究的系統(tǒng)綜述顯示,，78% 的采用 IVIG 治療的患者癥狀改善。尚沒有類固醇激素治療 MMN 的隨機對照臨床研究,，基于病例報道的結(jié)果不支持采用激素治療,。

5. 血管炎性神經(jīng)病：

非病毒相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎通常采用類固醇激素和環(huán)磷酰胺治療,。利妥昔單抗是另一治療方法,，且研究表明在抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)的血管炎中，利妥昔單抗療效與環(huán)磷酰胺相當,。在癥狀緩解后,，通常給予咪唑硫嘌呤、甲氨蝶呤或利妥昔單抗治療 24 個月進行維持治療,。

6. 糖尿病性肌萎縮：

在糖尿病腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢病的患者中僅有一項隨機臨床研究,，該研究顯示甲基強地松龍可緩解神經(jīng)病理性疼痛，但并不能減少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。

總結(jié)

出現(xiàn)關(guān)鍵性警示體征,，比如非長度依賴性分布、急性 / 亞急性起病,、非對稱性,、和 / 或運動為主的癥狀,，可增加少見周圍神經(jīng)病的診斷可能性。

明確這些疾病的定位對于診斷性檢查和治療十分重要,。電生理學檢查對于對于早期診斷十分關(guān)鍵,，可提供有關(guān)神經(jīng)損傷定位和病理生理學機制相關(guān)的信息。