醫(yī)?？刭M(fèi)難題之下,，“互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)+醫(yī)療”或許將成為解決這一問(wèn)題的手段之一。
路徑則是借由健康管理,。
這意味著將保險(xiǎn)功能前置,，改變以往出事后單一賠付的局面。通過(guò)多項(xiàng)服務(wù),，主動(dòng)干預(yù)個(gè)體的行為和生活習(xí)慣,，降低未來(lái)的患病風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上減少不必要的醫(yī)療支出,，最終達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。
對(duì)參與各方,，這都提出了更高的要求,。
首當(dāng)其沖的，則是保險(xiǎn)公司需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者健康數(shù)據(jù)等多方面內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)資源共享,。
“保險(xiǎn)除了賠付之外,，更應(yīng)該與健康管理服務(wù)緊密結(jié)合,，保險(xiǎn)應(yīng)該是為健康服務(wù)買(mǎi)單的醫(yī)療手段,，為醫(yī)療產(chǎn)品支付的就應(yīng)該是保險(xiǎn)?！贝筇乇?chuàng)始人,、CEO周磊認(rèn)為。
大特保推出的“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”正是在這一領(lǐng)域的嘗試,，這也是國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對(duì)接和深度合作,，為商保參與醫(yī)療控費(fèi)奠定了基礎(chǔ),，具有現(xiàn)實(shí)的民生意義。
在周磊看來(lái),，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)下一個(gè)風(fēng)口即是跨界組合醫(yī)療和健康資源,，為個(gè)人提供集風(fēng)險(xiǎn)保障、健康管理,、醫(yī)療服務(wù)于一體的保障計(jì)劃,，真正實(shí)現(xiàn)商保為醫(yī)療和健康服務(wù)買(mǎi)單。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛力
2016年4月,，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào)）,，要求通過(guò)集中采購(gòu)、醫(yī)?？刭M(fèi),、規(guī)范診療行為等降低藥品、器械,、耗材等費(fèi)用,。
顯然，醫(yī)?？刭M(fèi)已是大勢(shì)所趨,。但現(xiàn)實(shí)情況下，目前醫(yī)?？刭M(fèi)的主要實(shí)現(xiàn)途徑仍以總額預(yù)付制為主,，在實(shí)踐中由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。這一做法的弊端在實(shí)踐中已多有顯現(xiàn),，被認(rèn)為無(wú)法從根本上解決醫(yī)?？刭M(fèi)等一系列問(wèn)題。
而借助商業(yè)保險(xiǎn),，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)、控制過(guò)度醫(yī)療,、抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),，或許將成為嘗試解決問(wèn)題的新思路。
36氪研究院曾在其發(fā)布的2015年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)研究報(bào)告中指出,，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，在近年來(lái)個(gè)人支付部分減少的情況下，醫(yī)保出現(xiàn)巨大壓力,。該研究院認(rèn)為,，醫(yī)保支付方的改革勢(shì)在必行，而商保的發(fā)展和補(bǔ)充是未來(lái)的趨勢(shì),。
有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì),，未來(lái)我國(guó)的基本醫(yī)療保障占比將不超過(guò)30%,，而70%的市場(chǎng)將屬于商業(yè)保險(xiǎn)。
在今年7月召開(kāi)的一次醫(yī)療行業(yè)論壇中,，大特保創(chuàng)始人,、CEO周磊曾作主題為“互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)跨醫(yī)界，劍指醫(yī)療支付源頭”的演講,，闡述了健康險(xiǎn)在醫(yī)療支付及健康管理中的創(chuàng)新價(jià)值,。
在演講中，周磊提及,，預(yù)計(jì)到2020年,，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模可能將達(dá)到1萬(wàn)億元,。但另一方面,，“至少有60%的人在醫(yī)療健康保險(xiǎn)方面沒(méi)有商業(yè)保險(xiǎn)?！敝芾谡f(shuō),。
這無(wú)疑是一個(gè)巨大的市場(chǎng)，但問(wèn)題也并不少,。
36氪研究院稱(chēng),，分析近年來(lái)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入及賠付支出趨勢(shì)，商保規(guī)模呈現(xiàn)出較高的增長(zhǎng),，但商業(yè)保險(xiǎn)控費(fèi)仍然是商業(yè)健康險(xiǎn)最大的痛點(diǎn),。
“醫(yī)療控費(fèi)是百姓最為關(guān)心的民生問(wèn)題，和每個(gè)人的健康息息相關(guān),，商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療支付和醫(yī)療控費(fèi)上可以做得更多,。”大特保創(chuàng)始人,、CEO周磊認(rèn)為,。
鑒于此，大特保與復(fù)星集團(tuán)旗下永安保險(xiǎn)合作,，以瑞金醫(yī)院特需醫(yī)療保健中心為依托,，推出了“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”。
這是一條涉及多方的利益鏈條,。
受眾希望降低保費(fèi),，獲得更為優(yōu)質(zhì)而個(gè)性化的健康服務(wù)，醫(yī)院有著降低醫(yī)保費(fèi)用的迫切需求,，保險(xiǎn)公司則希望避免出現(xiàn)賠付率高,、賠付周期長(zhǎng)的不利局面,。
如何才能設(shè)計(jì)出符合各方要求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,？對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司,，雙方的合作如何才能實(shí)現(xiàn)“共贏”，其中的關(guān)鍵著眼點(diǎn),，或許是保險(xiǎn)如何為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目的,，并成為真正的支付方。
借鑒國(guó)外成熟市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn),，健康管理模式也許將成為其中的最優(yōu)解,。
健康管理模式解決商保痛點(diǎn)
20世紀(jì)60年代，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)者即發(fā)現(xiàn),，大部分健康人僅用很少的醫(yī)療費(fèi)用,，而一小部分人卻不合比例地用掉了大部分醫(yī)療費(fèi)用，找到那些可能導(dǎo)致高費(fèi)用的人并采取措施來(lái)減少他們的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)保險(xiǎn)業(yè)而言尤為重要,。
健康管理應(yīng)運(yùn)而生,。
相關(guān)醫(yī)療界人士的研究指出，健康管理旨在通過(guò)預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合,，調(diào)動(dòng)一切積極因素,，促進(jìn)人體健康、減少疾病發(fā)生,、提高生活質(zhì)量,，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用支出。
在周磊看來(lái),，“保險(xiǎn)+醫(yī)療”應(yīng)以健康數(shù)據(jù)為中心,。所謂預(yù)防，即是通過(guò)檢測(cè)數(shù)據(jù),、干預(yù)數(shù)據(jù),，“讓我們自動(dòng)參與用戶(hù)預(yù)警、預(yù)測(cè),、以及包括干預(yù)不良生活習(xí)慣,。”周磊說(shuō),。
這其中的關(guān)鍵是干預(yù),，通過(guò)健康管理減少致病風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到既減少醫(yī)療費(fèi)用,，又提高受眾健康水平的目的,，各方均能從中受益。
“將保險(xiǎn)的功能前置,，更多通過(guò)提前預(yù)防,、早期篩選和主動(dòng)干預(yù)，降低用戶(hù)未來(lái)的患病風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)附加專(zhuān)家診療級(jí)瑞金特需高端體檢,、國(guó)家級(jí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)“達(dá)安基因（002030,，股吧）”提供的基因檢測(cè)等多項(xiàng)健康管理服務(wù)，對(duì)個(gè)人整體健康狀況和高危因素進(jìn)行預(yù)判,，實(shí)現(xiàn)積極有效的疾病預(yù)防,、疾病監(jiān)測(cè)等健康管理措施?！敝芾谠谔峒啊叭鸾鹛匦韪叨酸t(yī)療保險(xiǎn)”時(shí)說(shuō),。
公司希望能借助這一產(chǎn)品，推行健康管理模式,，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)。購(gòu)買(mǎi)這一產(chǎn)品的用戶(hù),，可以在瑞金醫(yī)院享有專(zhuān)家解讀的高端體檢,、就醫(yī)綠色通道、專(zhuān)家診療,、電話問(wèn)診和復(fù)診,、專(zhuān)人導(dǎo)診等VIP服務(wù)，保額高達(dá)500萬(wàn),，幾乎涵蓋了所有的檢查和治療項(xiàng)目,，產(chǎn)品也實(shí)現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。
而另一方面,，要通過(guò)前置介入,，降低受眾未來(lái)的患病概率，也意味著保險(xiǎn)公司將由此主動(dòng)參與到醫(yī)保體系的管理,、介入受眾的診療行為,，通過(guò)減少不必要的醫(yī)療消耗和支出，最終達(dá)到控費(fèi)的目的,。
這要求保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在患者健康數(shù)據(jù)等多方面內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)資源共享,，上述36氪研究院的報(bào)告也稱(chēng)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療掌握并有待進(jìn)一步打通的健康大數(shù)據(jù),，將為健康險(xiǎn)掌握患者健康情況及需求,，從而設(shè)計(jì)新險(xiǎn)種、降低賠付率提供完美的契合點(diǎn),。但以往面對(duì)絕大多數(shù)公立醫(yī)院,，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)并非易事。
周磊介紹,，“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”產(chǎn)品能夠與瑞金特需實(shí)行系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對(duì)接,，實(shí)時(shí)持續(xù)跟蹤用戶(hù)健康數(shù)據(jù),，并綜合基因檢測(cè)、體檢,、智能硬件的多方數(shù)據(jù),，對(duì)用戶(hù)健康狀況進(jìn)行預(yù)判并適時(shí)干預(yù)，幫助用戶(hù)提前預(yù)防可能發(fā)生的疾病,。
事實(shí)上,，這是國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對(duì)接合作,，實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療費(fèi)用直付模式,，為商保參與醫(yī)療控費(fèi)奠定了基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實(shí)的民生意義,?！氨ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院聯(lián)合嘗試醫(yī)療控費(fèi)。通過(guò)集成互聯(lián)網(wǎng)大健康數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析,、并與醫(yī)院進(jìn)行信息實(shí)時(shí)交互,，不僅降低患者的看病成本，還為醫(yī)院提供控費(fèi)的模式和依據(jù),，實(shí)現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋,。”周磊說(shuō),，“我們希望這種健康管理模式,，以后能由特需部延伸到普通門(mén)診，惠及更廣泛的人群,，更好地實(shí)踐醫(yī)療控費(fèi),。更龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)將有利于保險(xiǎn)的精算定價(jià)?！?/p>
目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)
客戶(hù)健康管理的最終目的，正是管理好客戶(hù)的健康并實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi),。
周磊介紹，以“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”為例,，該款產(chǎn)品的特色之一,，即是大特保將通過(guò)基因檢測(cè)和體檢等服務(wù)，將保險(xiǎn)的功能向預(yù)防和健康管理過(guò)渡,，幫助用戶(hù)降低未來(lái)患病風(fēng)險(xiǎn),，從而降低醫(yī)療支出。
在周磊看來(lái),，目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只解決了“翻船后”的問(wèn)題,，即主要作用在理賠。但“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”，為個(gè)人提供集風(fēng)險(xiǎn)保障,、醫(yī)療服務(wù)和健康管理于一體的綜合計(jì)劃,，通過(guò)提前預(yù)防、早期篩選和主動(dòng)干預(yù),，降低用戶(hù)未來(lái)的患病風(fēng)險(xiǎn),，以期掙脫傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的桎梏，并在幫助用戶(hù)管理健康的同時(shí),，從前端控制醫(yī)療費(fèi)用支出,。
“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”的特色之二，則是通過(guò)與醫(yī)院的深度合作,，借助系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對(duì)接,，集成互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)并全面與醫(yī)院進(jìn)行信息實(shí)時(shí)交互，共享健康和醫(yī)療數(shù)據(jù),，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程和收費(fèi),，以提高醫(yī)療資源運(yùn)轉(zhuǎn)率，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)的目的,。
而借由以上兩點(diǎn),，大特保也得以將高端醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格下沉，覆蓋到更多的中端人群乃至普通大眾,。
此前,，高端醫(yī)療保險(xiǎn)因其保額高、保障范圍廣,、就醫(yī)環(huán)境好等特點(diǎn),，極大地減輕了就醫(yī)困擾和負(fù)擔(dān)，因而受到很多高端人群的青睞,。不過(guò)價(jià)格的高昂也阻礙了此類(lèi)產(chǎn)品向更廣泛人群的普及,。
互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的介入，以及與大型公立三甲醫(yī)院合作推出的醫(yī)療控費(fèi)保障計(jì)劃的嘗試,，或許將就此實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)格下沉,，覆蓋到更廣泛的中端人群，幫助更多人改變就醫(yī)條件,，也將使更多的中國(guó)中端用戶(hù),，可以享受以前極少數(shù)高端人群買(mǎi)得起的高端醫(yī)療產(chǎn)品，改善自己和家人的就醫(yī)環(huán)境,。
大特保所做的正是基于這一目標(biāo)的有益嘗試：通過(guò)雙方系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對(duì)接,，共享數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療資源的流傳率,，在更好地服務(wù)患者的同時(shí),，把醫(yī)療費(fèi)用和保費(fèi)降下來(lái),。“管好用戶(hù)的健康,，降低患病風(fēng)險(xiǎn),，通過(guò)醫(yī)療控費(fèi)，降低醫(yī)療成本和支出,，在這個(gè)基礎(chǔ)上,，我們將產(chǎn)品的保費(fèi)降低，使這款高端醫(yī)療險(xiǎn)的性?xún)r(jià)比高于市面的高端醫(yī)療險(xiǎn),?！敝芾诒硎荆拔覀兤谕芡ㄟ^(guò)附加多個(gè)特色項(xiàng)目和創(chuàng)新技術(shù)手段,，達(dá)到理想的醫(yī)療控費(fèi)和健康管理目的,?！?/p>
作為保險(xiǎn)行業(yè)的老兵,，周磊認(rèn)為大特保能做到這一點(diǎn)殊為不易。
“像我們這樣的互聯(lián)網(wǎng)公司,，能做到流程設(shè)計(jì)結(jié)合風(fēng)控訴求和健康醫(yī)療服務(wù)管理,。比如我們的保險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)多少由風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)了算,，其實(shí)是檢測(cè)結(jié)果說(shuō)了算,，這是我們的核心競(jìng)爭(zhēng)力之一?！敝芾谡f(shuō),。
另一方面，保險(xiǎn)與醫(yī)療結(jié)合,，也將建立生態(tài)閉環(huán),。
“‘瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)’聯(lián)合了多家機(jī)構(gòu)，包括瑞金醫(yī)院,、復(fù)星集團(tuán)旗下的永安保險(xiǎn),，以及提供基因檢測(cè)的達(dá)安基因等，各家的系統(tǒng)差異很大,。作為行業(yè)內(nèi)少數(shù)具有強(qiáng)大對(duì)接能力的公司,，大特保打通了這看似無(wú)法組合的各類(lèi)機(jī)構(gòu)，為用戶(hù)打造了一個(gè)健康管理閉環(huán),，這是整個(gè)項(xiàng)目中最大的挑戰(zhàn),。”周磊表示,。
