1. 無創(chuàng)正壓通氣應用之前的注意事項

1.1 掌握恰當的適應證和禁忌證

適應證：

1.1.1 COPD：至目前為止，無創(chuàng)正壓通氣最多被應用于COPD病人，應用經驗也最豐富,，特別是COPD急性惡化期（指經積極內科藥物治療后,，仍存在呼吸性酸中毒，PH<7.30）,。許多文獻報道,，COPD急性惡化期病人早期使用無創(chuàng)正壓通氣能減少氣管插管率，減少VAP,，降低死亡率,。但大多數研究缺乏良好的對照組，通常將重癥病人排除在外,，缺乏說服力,。國際上已有的幾個多中心、前瞻性隨機對照試驗表明,，無創(chuàng)正壓通氣除能降低氣管插管率以外,，其它的研究指標包括死亡率在內并無明顯差異。盡管如此,，作為一種治療手段,，無創(chuàng)正壓通氣仍可選擇性應用于COPD病人，并且其應用指證有日趨廣泛之勢,。

　　1.1.2 心源性肺水腫：已有循證醫(yī)學證據表明無創(chuàng)正壓通氣對心源性肺水腫有良好的治療效果,，能通過CPAP/PEEP增加功能殘氣量和有效氣體交換面積，減輕肺內分流,，改善缺氧,，從而使心肌收縮力增強；胸內正壓減少回心血量,，減輕心臟前負荷,，肺毛細血管壓力下降，減少肺泡間質液體滲出,，利于肺間質水腫消退,，因此從整體上減少氣管插管率和住院死亡率。

1.1.3 撤機：無創(chuàng)正壓通氣的另一個適應證是應用于撤機病人,，也就是所謂的序貫機械通氣,。研究表明，對于2小時T管自主呼吸試驗失敗的病人,，拔管后行無創(chuàng)正壓通氣較繼續(xù)行有創(chuàng)正壓通氣能提高撤機成功率,，減少機械通氣時間，VAP發(fā)生率,，縮短ICU住院天數,，提高生存率,。有學者建議利用“肺部感染控制窗”作為有創(chuàng)至無創(chuàng)的切換標準。對于氣管切開病人,，需將氣切導管氣囊完全排氣,，封閉氣切導管口，然后再行無創(chuàng)正壓通氣,，如有需要可以更換較小口徑的氣切導管以減少氣道阻力,。

1.1.4 胸部創(chuàng)傷：胸部創(chuàng)傷特別是多發(fā)性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血癥病人可以應用無創(chuàng)正壓通氣來消除反常呼吸,、緩解癥狀,、改善缺氧。有研究表明可以縮短住院治療時間,，平均ICU住院天數,。需注意的是，與有創(chuàng)正壓通氣一樣,，無創(chuàng)正壓通氣應用于胸部創(chuàng)傷病人時也有可能導致氣胸的發(fā)生,，因此使用過程中應加強臨床監(jiān)測。

1.1.5 肺炎：研究表明,，無創(chuàng)正壓通氣應用于CAP時,，能減慢呼吸頻率，降低氣管插管率,，縮短平均ICU住院天數,，但在死亡率方面沒有顯著差異。需警惕的是,，肺炎病人應用無創(chuàng)正壓通氣時如臨床監(jiān)測不周則有可能導致延誤氣管插管時機,，造成不良后果（病情迅速惡化，甚至心跳呼吸驟停）,。

1.1.6 哮喘：雖然有研究提示無創(chuàng)正壓通氣能改善哮喘病人的生理指標，但到目前為止尚無循征醫(yī)學證據能證明無創(chuàng)正壓通氣有利于哮喘病人,。因此,，無創(chuàng)正壓通氣不應常規(guī)應用于哮喘病人。

1.1.7 睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)：CPAP/PEEP能使睡眠呼吸暫停綜合癥病人的上呼吸道保持開放狀態(tài),，從而改善通氣,，當同時存在呼吸性酸中毒時，可加用PS,。

禁忌證：

目前無創(chuàng)正壓通氣越來越多地被用于各種疾病,，其應用指征不斷被放寬，也確實不存在無創(chuàng)正壓通氣的絕對禁忌癥,。但對于一些特殊疾病或特殊病情,，如需行無創(chuàng)正壓通氣時應仔細權衡利弊或必須經過適當處理后方可進行,。常見的相對禁忌癥包括：面部創(chuàng)傷或燒傷；近期面部,、上呼吸道,、上消化道手術；上呼吸道梗阻,；痰液粘稠,；排痰困難；威脅生命的低氧血癥,；血流動力學不穩(wěn)定,；意識障礙；嘔吐,；腸梗阻,；未引流的氣胸；胸片示葉性肺實變,；躁動不安等,。

1.2 病人宣教：

良好的舒適度和依從性對無創(chuàng)正壓通氣的成功應用起舉足輕重的作用。因此有必要在開始無創(chuàng)通氣前對病人進行宣教,，能保證無創(chuàng)正壓通氣的治療效果,，同時在一定程度上保證無創(chuàng)通氣的安全應用。宣教內容包括向患者解釋無創(chuàng)通氣的目的和必要性,，連接方法,，可能出現的不適感，封閉口唇,，緊急情況下如咳痰,、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣,，及時與醫(yī)務人員溝通等,。

1.3 選擇合適的呼吸機

　　　　 原則上所有可用于有創(chuàng)機械通氣的呼吸機及一些簡易的、專門為無創(chuàng)正壓通氣而設計的呼吸機都能用于無創(chuàng)通氣,。英國胸科協(xié)會（BTS）建議的無創(chuàng)正壓通氣呼吸機的基本條件是：①壓力控制模式②吸氣壓至少可達30cmH2O以上③最大吸氣流量至少60L/min以上④有A\C和BiPAP模式⑤最大設置呼吸頻率至少40次/分,。⑥流量觸發(fā)。⑦環(huán)路脫開報警,?？蛇x條件包括：①可調節(jié)壓力上升時間。②可調節(jié)吸氣觸發(fā)靈敏度,。③可調節(jié)呼氣靈敏度,。④輔助/控制通氣時可調節(jié)吸/呼比。⑤報警消音功能,。⑥至少可連續(xù)使用1小時的內置電池,。⑦參數面板可被鎖定或遮蓋,。⑧操作按鈕簡單。⑨液晶顯示,。

選擇無創(chuàng)正壓通氣呼吸機時主要應考慮以下幾個方面：

1.3.1 觸發(fā)：呼吸機的觸發(fā)靈敏度和觸發(fā)反應時間是無創(chuàng)正壓通氣成功應用的關鍵指標,。觸發(fā)靈敏度包括吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)（吸氣結束）。一般來說,，吸氣觸發(fā)靈敏度越靈敏越好,，吸氣作功越少，同步性越好,。但過低的吸氣觸發(fā)靈敏度可能會導致許多誤觸發(fā)而引起呼吸作功增加,，產生人機對抗。呼氣靈敏度（吸氣終止）在某些呼吸機上是峰流速的百分比定值（如PB7200）,，在有些呼吸機上可調節(jié)峰流速的百分比值（如PB840珽sprit）,。當存在漏氣時，如呼氣靈敏度設置過低,，可導致吸氣相過長,，難以切換至呼氣相，影響人機同步性,。觸發(fā)反應時間也是一個非常重要的指標,。原則上說，反應時間越短越好,，吸氣作功越少,。目前呼吸機吸氣觸發(fā)以流量觸發(fā)為主，在通氣環(huán)路中產生一個基礎流量,，呼吸機通過感知環(huán)路中的流量變化來觸發(fā)吸氣相開始,，從而提高觸發(fā)靈敏度及縮短觸發(fā)反應時間。

1.3.2 報警功能：必要的報警功能對安全使用無創(chuàng)正壓通氣是十分必要的,。目前先進的呼吸機一般都有完備的報警功能,，包括窒息、漏氣,、環(huán)路脫開,、高氣道壓、低氣道壓,、低潮氣量等報警。

1.3.3 壓力控制通氣：雖然壓力控制和容量控制通氣在無創(chuàng)正壓通氣中的應用對 比目前尚無陽性的研究結果,，但目前大多數關于無創(chuàng)正壓通氣的臨床研究都應用壓力控制通氣,，應用最多的是雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），其它包括這PC,，CPAP,，PSV等,。

1.3.4 呼吸機管道：無創(chuàng)通氣呼吸機的管道類型有單管和雙管二種。單管指只有一根進氣管道,，呼出氣體從接近面罩的呼氣孔或呼氣閥中排出（如Vision）, 通過EPAP或CPAP的持續(xù)氣流幫助呼出氣排出,。當EPAP或CPAP設置過低時（<3-5cmH2O）可能會導致呼出氣體排空不完全而引起CO2重復呼吸。雙管路呼吸機和目前應用于有創(chuàng)機械通氣的呼吸機一樣,，其中一根管道用于進氣,，另一根用于呼氣，前端有Y型管相連,，較少引起CO2重復呼吸,。但不論單管還是雙管呼吸機，當應用于面罩無創(chuàng)正壓通氣時都存在面罩腔增加通氣死腔問題,。

1.3.5 最大流量：無創(chuàng)正壓通氣時病人一般均有自主呼吸,，當自主呼吸頻率較快，吸氣時間較短,，吸氣流量較大,，或伴有管路漏氣時就需要無創(chuàng)呼吸機能及時提供高流量的氣流來滿足病人需求。一般要求最大流量至少達60L /min以上,，有時需＞100 L /min,。

1.3.6 漏氣補償：運用無創(chuàng)正壓通氣時或多或少都存在管路漏氣，漏氣量大時會影響通氣效果,。而面罩壓迫過緊會產生其它并發(fā)癥,。目前先進的無創(chuàng)呼吸機具有漏氣補償功能，能通過感知環(huán)路中流量變化差異來確定漏氣量從而自動補償所漏出氣體,。在應用這一功能時要注意每隔一定時間及調整了面罩位置后必須重新校正漏氣補償基線,，以避免產生通氣過度或通氣不足。

1.4 選擇合適的連接方式

　　 無創(chuàng)正壓通氣時呼吸機與病人之間的連接方式很多,，同時需要有一定的連接技巧,。最常用的是鼻罩與面罩。鼻罩一般運用于意識清楚,，能密閉嘴唇的病人,，有時可借助下頜帶的幫助，相對而言,，鼻罩較少產生逼悶感,，病人易接受和配合。對于不能很好配合,，口腔漏氣較多的病人,，應選用面罩以保證足夠有效通氣，但面罩易導致胃腸脹氣,、返流,，也使排痰,、進食、語言交流困難,。因此,，一旦病人病情允許，應盡早改用鼻罩通氣,。鼻/面罩的連接也有一定技巧,，通常需對相關人員，包括醫(yī)生,，護士,，呼吸師進行培訓，掌握正確的連接方法,。通常情況下,，在接呼吸機之前先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸機后觀察數分鐘待病人適應后再以頭帶固定鼻/面罩,，以避免連接時過大的氣流沖擊病人面部引起病人不適甚至反感,。以恰當的松緊度固定鼻/面罩，過緊可能會致面部不適,、壓迫感,、皮膚發(fā)紅、甚至潰瘍,；過松時漏氣較多,，難以保證足夠有效通氣量。頭帶常有三頭帶或四頭帶,。