一,、如何發(fā)現(xiàn)梅毒
傳染源梅毒是人類獨(dú)有的疾病,，顯性和隱性梅毒患者是傳染源,，感染梅毒的人的皮損及其分泌物、血液中含有梅毒螺旋體,。感染后的頭2年最具傳染性,，而在4年后性傳播的傳染性大為下降。梅毒螺旋體可通過胎盤傳給胎兒,，早期梅毒的孕婦傳染給胎兒的危險(xiǎn)性很大,。傳播途徑性接觸是梅毒的主要傳播途徑，占95%以上,。感染梅毒的早期傳染性最強(qiáng),。隨著病期的延長傳染性越來越小，一般認(rèn)為感染后4年以上性接觸的傳染性十分微弱,?；加忻范镜脑袐D可通過胎盤傳染給胎兒，引起胎兒宮內(nèi)感染,，可導(dǎo)致流產(chǎn),、早產(chǎn)、死胎或分娩胎傳梅毒兒,。一般認(rèn)為孕婦梅毒病期越早,，對(duì)胎兒感染的機(jī)會(huì)越大。孕婦即使患有無癥狀的隱性梅毒還具有傳染性,。
(1)一期梅毒 標(biāo)志性臨床特征是硬下疳。好發(fā)部位為陰莖,、龜頭,、冠狀溝、包皮,、尿道口;大小陰唇,、陰蒂、宮頸;肛門,、肛管等,。也可見于唇、舌、乳房等處,。①硬下疳特點(diǎn)為 感染TP后7～60天出現(xiàn),，大多數(shù)病人硬下疳為單發(fā)、無痛無癢,、圓形或橢圓形,、邊界清晰的潰瘍，高出皮面,，瘡面較清潔,，有繼發(fā)感染者分泌物多。觸之有軟骨樣硬度,。持續(xù)時(shí)間為4～6周,，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存,，須與軟下疳,、生殖器皰疹、固定性藥疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑒別,。②近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 出現(xiàn)硬下疳后1～2周,，部分病人出現(xiàn)腹股溝或近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大，可單個(gè)也可多個(gè),，腫大的淋巴結(jié)大小不等,、質(zhì)硬、不粘連,、不破潰,、無痛。
后天感染TP后未形成顯性梅毒而呈無癥狀表現(xiàn),，或顯性梅毒經(jīng)一定的活動(dòng)期后癥狀暫時(shí)消退,，梅毒血清試驗(yàn)陽性、腦脊液檢查正常,，稱為隱性(潛伏)梅毒,。感染后2年內(nèi)的稱為早期潛伏梅毒;感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒。
二,、梅毒的分類
1.獲得性顯性梅毒
(1)一期梅毒 標(biāo)志性臨床特征是硬下疳,。好發(fā)部位為陰莖、龜頭,、冠狀溝,、包皮、尿道口;大小陰唇,、陰蒂,、宮頸;肛門,、肛管等。也可見于唇,、舌,、乳房等處。①硬下疳特點(diǎn)為 感染TP后7～60天出現(xiàn),，大多數(shù)病人硬下疳為單發(fā),、無痛無癢、圓形或橢圓形,、邊界清晰的潰瘍,，高出皮面，瘡面較清潔,，有繼發(fā)感染者分泌物多,。觸之有軟骨樣硬度。持續(xù)時(shí)間為4～6周,，可自愈,。硬下疳可以和二期梅毒并存，須與軟下疳,、生殖器皰疹,、固定性藥疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑒別。②近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 出現(xiàn)硬下疳后1～2周,，部分病人出現(xiàn)腹股溝或近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大,，可單個(gè)也可多個(gè)，腫大的淋巴結(jié)大小不等,、質(zhì)硬,、不粘連、不破潰,、無痛,。
(2)二期梅毒 以二期梅毒疹為特征，有全身癥狀,，一般在硬下疳消退后相隔一段無癥狀期再發(fā)生,。TP隨血液循環(huán)播散，引發(fā)多部位損害和多樣病灶,。侵犯皮膚,、黏膜、骨骼,、內(nèi)臟、心血管,、神經(jīng)系統(tǒng),。梅毒進(jìn)入二期時(shí),，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)幾乎100%陽性。全身癥狀發(fā)生在皮疹出現(xiàn)前,，發(fā)熱,、頭痛、骨關(guān)節(jié)酸痛,、肝脾腫大,、淋巴結(jié)腫大。男性發(fā)生率約25%;女性約50%,。3～5日好轉(zhuǎn),。接著出現(xiàn)梅毒疹，并有反復(fù)發(fā)生的特點(diǎn),。①皮膚梅毒疹 80%～95%的病人發(fā)生,。特點(diǎn)為疹型多樣和反復(fù)發(fā)生、廣泛而對(duì)稱,、不痛不癢,、愈后多不留瘢痕、驅(qū)梅治療迅速消退,。主要疹型有斑疹樣,、丘疹樣、膿皰性梅毒疹及扁平濕疣,、掌跖梅毒疹等,。②復(fù)發(fā)性梅毒疹 初期的梅毒疹自行消退后，約20%的二期梅毒病人于一年內(nèi)復(fù)發(fā),以環(huán)狀丘疹最為多見,。③黏膜損害 約50%的病人出現(xiàn)黏膜損害,。發(fā)生在唇、口腔,、扁桃體及咽喉,，為黏膜斑或黏膜炎，有滲出物,，或發(fā)生灰白膜,，黏膜紅腫。④梅毒性脫發(fā) 約占病人的10%,。多為稀疏性,，邊界不清，如蟲蝕樣;少數(shù)為彌漫樣,。⑤骨關(guān)節(jié)損害 骨膜炎,、骨炎、骨髓炎及關(guān)節(jié)炎,。伴疼痛,。⑥二期眼梅毒 梅毒性虹膜炎,、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎,、視網(wǎng)膜炎等,。常為雙側(cè)。⑦二期神經(jīng)梅毒 多無明顯癥狀,，腦脊液異常,，腦脊液RPR陽性?？捎心X膜炎或腦膜血管癥狀,。
三、梅毒的形態(tài)
獲得性隱性梅毒后天感染TP后未形成顯性梅毒而呈無癥狀表現(xiàn),，或顯性梅毒經(jīng)一定的活動(dòng)期后癥狀暫時(shí)消退,，梅毒血清試驗(yàn)陽性、腦脊液檢查正常,，稱為隱性(潛伏)梅毒,。感染后2年內(nèi)的稱為早期潛伏梅毒;感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒。
妊娠梅毒妊娠梅毒是孕期發(fā)生的顯性或隱性梅毒,。妊娠梅毒時(shí),，TP可通過胎盤或臍靜脈傳給胎兒，形成以后所生嬰兒的先天梅毒,。孕婦因發(fā)生小動(dòng)脈炎導(dǎo)致胎盤組織壞死,，造成流產(chǎn)、早產(chǎn),、死胎,，只有少數(shù)孕婦可生健康兒。
先天性顯性梅毒(1)早期先天梅毒 患兒出生時(shí)即瘦小,，出生后3周出現(xiàn)癥狀,全身淋巴結(jié)腫大,，無粘連、無痛,、質(zhì)硬,。多有梅毒性鼻炎。出生后約6周出現(xiàn)皮膚損害,，呈水皰-大皰型皮損(梅毒性天皰瘡)或斑丘疹,、丘疹鱗屑性損害?？砂l(fā)生骨軟骨炎,、骨膜炎。多有肝,、脾腫大,。血小板減少和貧血,?？砂l(fā)生神經(jīng)梅毒,。不發(fā)生硬下疳。(2)晚期先天梅毒 發(fā)生在2歲以后,。一類是早期病變所致的骨,、齒、眼,、神經(jīng)及皮膚的永久性損害,，如馬鞍鼻、郝秦森齒等,，無活動(dòng)性,。另一類是仍具活動(dòng)性損害所致的臨床表現(xiàn)，如角膜炎,、神經(jīng)性耳聾,、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常、腦脊液變化,、肝脾腫大,、鼻或顎樹膠腫、關(guān)節(jié)積水,、骨膜炎,、指炎及皮膚黏膜損害等。5.先天潛伏梅毒生于患梅毒的母親,，未經(jīng)治療,，無臨床表現(xiàn)，但梅毒血清反應(yīng)陽性,，年齡小于2歲者為早期先天潛伏梅毒,，大于2歲者為晚期先天潛伏梅毒。
三期梅毒 1/3的未經(jīng)治療的顯性TP感染發(fā)生三期梅毒,。其中,，15%為良性晚期梅毒,15%～20%為嚴(yán)重的晚期梅毒。①皮膚黏膜損害 結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮,、肩胛,、背部及四肢的伸側(cè)。樹膠樣腫常發(fā)生在小腿部,，為深潰瘍形成,，萎縮樣瘢痕;發(fā)生在上額部時(shí)，組織壞死,，穿孔;發(fā)生于鼻中膈者則骨質(zhì)破壞,，形成馬鞍鼻;舌部者為穿鑿性潰瘍;陰道損害為出現(xiàn)潰瘍,，可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。②近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) 是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結(jié)節(jié),，對(duì)稱性,、大小不等、質(zhì)硬,、不活動(dòng),、不破潰、表皮正常,、無炎癥,、無痛、可自消,。③心血管梅毒 主要侵犯主動(dòng)脈弓部位,，可發(fā)生主動(dòng)脈瓣閉鎖不全,引起梅毒性心臟病。④神經(jīng)梅毒 發(fā)生率約10%,可在感染早期或數(shù)年,、十?dāng)?shù)年后發(fā)生,。可無癥狀,，也可發(fā)生梅毒性腦膜炎,、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫,、麻痹性癡呆,。腦膜樹膠樣腫為累及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)下的病變，發(fā)生顱內(nèi)壓增高,、頭痛及腦局部壓迫癥狀,。實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒系腦或脊髓的實(shí)質(zhì)性病損，前者形成麻痹性癡呆,，后者表現(xiàn)為脊髓后根及后索的退行性變,，有感覺異常、共濟(jì)失調(diào)等多種病征,，即脊髓癆,。
四、梅毒的診斷與鑒別
1.治療原則強(qiáng)調(diào)早診斷,，早治療,，療程規(guī)則，劑量足夠,。療后定期進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室隨訪,。性伙伴要同查同治。早期梅毒經(jīng)徹底治療可臨床痊愈，消除傳染性,。晚期梅毒治療可消除組織內(nèi)炎癥,，但已破壞的組織難以修復(fù)。青霉素,，如水劑青霉素,、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為不同分期梅毒的首選藥物,。對(duì)青霉素過敏者可選四環(huán)素,、紅霉素等。部分病人青霉素治療之初可能發(fā)生吉海反應(yīng),可由小劑量開始或使用其他藥物加以防止,。梅毒治療后第一年內(nèi)應(yīng)每3月復(fù)查血清一次，以后每6個(gè)月一次,，共3年,。神經(jīng)梅毒和心血管梅毒應(yīng)隨訪終身。
2.早期梅毒(包括一期,、二期梅毒及早期潛伏梅毒)(1)青霉素療法 芐星青霉素G(長效西林),，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次,，共2-3次,。普魯卡因青霉素G，肌注,，連續(xù)10～15天,，總量800萬u～1200萬u。(2)對(duì)青霉素過敏者 鹽酸四環(huán)素,，口服,，連服15天。強(qiáng)力霉素,，連服15天,。
3.晚期梅毒(包括三期皮膚、黏膜,、骨骼梅毒,、晚期潛伏梅毒)及二期復(fù)發(fā)梅毒(1)青霉素 芐星青霉素G，1次/周,，肌注,，共3次。普魯卡因青霉素G,，肌注,，連續(xù)20天。可間隔2周后重復(fù)治療1次,。(2)對(duì)青霉素過敏者 鹽酸四環(huán)素,，口服，連服30天,。強(qiáng)力霉素,，連服30天。
4.神經(jīng)梅毒應(yīng)住院治療,，為避免治療中產(chǎn)生吉海氏反應(yīng),，在注射青霉素前一天口服強(qiáng)的松，1次/日,，連續(xù)3天,。(1)水劑青霉素G 靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)14天,。(2)普魯卡因青霉素G 肌肉注射,，同時(shí)口服丙磺舒，共10～14天,。上述治療后,，再接用芐星青霉素G，1次/周,，肌注,，連續(xù)3周。
5.妊娠期梅毒按相應(yīng)病期的梅毒治療方案給予治療,，在妊娠最初3個(gè)月內(nèi),，應(yīng)用一療程;妊娠末3個(gè)月應(yīng)用一療程。對(duì)青霉素過敏者,，用紅霉素治療,，早期梅毒連服15天，二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服30天,。其所生嬰兒應(yīng)用青霉素補(bǔ)治,。
6.胎傳梅毒(先天梅毒)早期先天梅毒(2歲以內(nèi))腦脊液異常者：水劑青霉素G或普魯卡因青霉素G治療，具體劑量遵醫(yī)囑,。腦脊液正常者：芐星青霉素G,，一次注射(分兩側(cè)臀肌)。如無條件檢查腦脊液者,，可按腦脊液異常者治療,。
7.孕婦的梅毒治療(1)有梅毒病史的已婚婦女在孕前一定進(jìn)行全面梅毒檢查。有過不潔性生活或者曾感染過梅毒的女性在打算懷孕前,，最好去正規(guī)醫(yī)院做全面梅毒檢測(cè),。對(duì)于那些梅毒治療完成、梅毒癥狀不明顯的已婚女性也要在確定梅毒治愈后，才能懷孕,。(2)妊娠期的梅毒檢查和治療：在妊娠初3個(gè)月及末均應(yīng)作梅毒血清學(xué)檢查,。如發(fā)現(xiàn)感染梅毒應(yīng)正規(guī)治療，以減少發(fā)生胎傳梅毒的機(jī)會(huì),。
8.梅毒治療中的吉海反應(yīng)毒治療首次用藥后數(shù)小時(shí)內(nèi),，可能出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛,、關(guān)節(jié)痛,、惡心、嘔吐,、梅毒疹加劇等情況,，屬吉海反應(yīng)，癥狀多會(huì)在24小時(shí)內(nèi)緩解,。為了預(yù)防發(fā)生吉海反應(yīng),，青霉素可由小劑量開始逐漸增加到正常量，對(duì)神經(jīng)梅毒及心血管梅毒可以在治療前給予一個(gè)短療程潑尼松,，分次給藥，抗梅治療后2～4天逐漸停用,。皮質(zhì)類固醇可減輕吉海反應(yīng)的發(fā)熱,，但對(duì)局部炎癥反應(yīng)的作用則不確定。9.飲食注意事項(xiàng)患梅毒后的飲食調(diào)養(yǎng)與其他感染性疾病一樣,，均要吃新鮮富含維生素的蔬菜,、水果，少吃油膩的飲食,，忌食辛辣刺激食物,，戒煙、酒,，適當(dāng)多飲水,，有利于體內(nèi)毒素的排除。
預(yù)后梅毒經(jīng)過治療后,，如何判斷是否痊愈,，現(xiàn)在通常是用梅毒血清學(xué)的檢測(cè)來加以判斷，目前各大醫(yī)院比較常用的是RPR(快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn))和TPPA(梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)),。RPR是非特異性梅毒血清學(xué)試驗(yàn),，常用于療效的判斷。TPPA檢測(cè)血清中特異性梅毒螺旋體抗體,，有較高的敏感性和特異性,。本法檢測(cè)一旦陽性，無論治療與否或疾病是否活動(dòng)，通常終身保持陽性不變,，其滴度變化與梅毒是否活動(dòng)無關(guān),，故不能作為評(píng)價(jià)療效或判定復(fù)發(fā)與再感染的指標(biāo)，只能夠作為梅毒的確認(rèn)試驗(yàn),。凡確診為梅毒者,，治療前最好做RPR定量試驗(yàn)。兩次定量試驗(yàn)滴度變化相差2個(gè)稀釋度以上時(shí),，才可判定滴度下降,。梅毒患者在經(jīng)過正規(guī)治療以后，每三個(gè)月復(fù)查一次RPR,，半年后每半年復(fù)查一次RPR,，隨訪2～3年，觀察比較當(dāng)前與前幾次的RPR滴度變化的情況,。在治療后3～6個(gè)月,，滴度有4倍以上的下降，說明治療有效,。滴度可持續(xù)下降乃至轉(zhuǎn)為陰性,。如果連續(xù)三次到四次檢測(cè)的結(jié)果都是陰性，則可以認(rèn)為該患者的梅毒已臨床治愈,。梅毒患者在抗梅治療后,，其血清反應(yīng)一般有3種變化的可能：1.血清陰轉(zhuǎn)。2.血清滴度降低不陰轉(zhuǎn),，或血清抵抗,。3.轉(zhuǎn)陰后又變?yōu)殛栃裕虺掷m(xù)下降過程中又有上升,，表明有復(fù)發(fā)或再感染,。各期梅毒接受不同藥物的治療，血清反應(yīng)陰轉(zhuǎn)率可有差別,。一,、二期梅毒接受任何抗梅藥物治療，血清陰轉(zhuǎn)率皆高,，通常在1～2年內(nèi)可達(dá)70%～95%不等,。當(dāng)一期梅毒正規(guī)抗梅治療后12個(gè)月，二期梅毒24個(gè)月后,，血清反應(yīng)仍然維持陽性,，在臨床上稱之為血清抵抗或血清固定，發(fā)生原因可能與體內(nèi)仍有潛在的活動(dòng)性病變,、患者免疫力下降,、抗梅治療劑量不足或有耐藥等因素有關(guān),，也有查不到原因。對(duì)這類患者,，應(yīng)該做包括腦脊液檢查,、艾滋病檢查在內(nèi)的全面體檢，以發(fā)現(xiàn)可能存在的原因并給予相應(yīng)的處理,。如果沒有特殊異常發(fā)現(xiàn),，可以定期隨訪觀察，不要盲目給予抗生素過度治療,。
