一,、如何發(fā)現梅毒
傳染源梅毒是人類獨有的疾病，顯性和隱性梅毒患者是傳染源,，感染梅毒的人的皮損及其分泌物,、血液中含有梅毒螺旋體。感染后的頭2年最具傳染性,，而在4年后性傳播的傳染性大為下降,。梅毒螺旋體可通過胎盤傳給胎兒，早期梅毒的孕婦傳染給胎兒的危險性很大,。傳播途徑性接觸是梅毒的主要傳播途徑,，占95%以上。感染梅毒的早期傳染性最強,。隨著病期的延長傳染性越來越小,，一般認為感染后4年以上性接觸的傳染性十分微弱?；加忻范镜脑袐D可通過胎盤傳染給胎兒,，引起胎兒宮內感染，可導致流產,、早產,、死胎或分娩胎傳梅毒兒。一般認為孕婦梅毒病期越早,，對胎兒感染的機會越大,。孕婦即使患有無癥狀的隱性梅毒還具有傳染性。
(1)一期梅毒 標志性臨床特征是硬下疳,。好發(fā)部位為陰莖,、龜頭、冠狀溝,、包皮,、尿道口;大小陰唇、陰蒂,、宮頸;肛門,、肛管等。也可見于唇,、舌,、乳房等處。①硬下疳特點為 感染TP后7～60天出現,，大多數病人硬下疳為單發(fā),、無痛無癢、圓形或橢圓形,、邊界清晰的潰瘍,，高出皮面，瘡面較清潔,，有繼發(fā)感染者分泌物多,。觸之有軟骨樣硬度。持續(xù)時間為4～6周,，可自愈,。硬下疳可以和二期梅毒并存，須與軟下疳,、生殖器皰疹,、固定性藥疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑒別。②近衛(wèi)淋巴結腫大 出現硬下疳后1～2周,，部分病人出現腹股溝或近衛(wèi)淋巴結腫大,，可單個也可多個，腫大的淋巴結大小不等,、質硬,、不粘連、不破潰,、無痛,。
后天感染TP后未形成顯性梅毒而呈無癥狀表現,，或顯性梅毒經一定的活動期后癥狀暫時消退，梅毒血清試驗陽性,、腦脊液檢查正常,，稱為隱性(潛伏)梅毒,。感染后2年內的稱為早期潛伏梅毒;感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒,。
二、梅毒的分類
1.獲得性顯性梅毒
(1)一期梅毒 標志性臨床特征是硬下疳,。好發(fā)部位為陰莖,、龜頭、冠狀溝,、包皮,、尿道口;大小陰唇、陰蒂,、宮頸;肛門,、肛管等。也可見于唇,、舌,、乳房等處。①硬下疳特點為 感染TP后7～60天出現,，大多數病人硬下疳為單發(fā),、無痛無癢、圓形或橢圓形,、邊界清晰的潰瘍,，高出皮面，瘡面較清潔,，有繼發(fā)感染者分泌物多,。觸之有軟骨樣硬度。持續(xù)時間為4～6周,，可自愈,。硬下疳可以和二期梅毒并存，須與軟下疳,、生殖器皰疹,、固定性藥疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑒別。②近衛(wèi)淋巴結腫大 出現硬下疳后1～2周,，部分病人出現腹股溝或近衛(wèi)淋巴結腫大,，可單個也可多個，腫大的淋巴結大小不等,、質硬,、不粘連,、不破潰、無痛,。
(2)二期梅毒 以二期梅毒疹為特征,，有全身癥狀，一般在硬下疳消退后相隔一段無癥狀期再發(fā)生,。TP隨血液循環(huán)播散,，引發(fā)多部位損害和多樣病灶。侵犯皮膚,、黏膜,、骨骼、內臟,、心血管,、神經系統(tǒng)。梅毒進入二期時,，梅毒血清學試驗幾乎100%陽性,。全身癥狀發(fā)生在皮疹出現前，發(fā)熱,、頭痛,、骨關節(jié)酸痛、肝脾腫大,、淋巴結腫大,。男性發(fā)生率約25%;女性約50%。3～5日好轉,。接著出現梅毒疹,，并有反復發(fā)生的特點。①皮膚梅毒疹 80%～95%的病人發(fā)生,。特點為疹型多樣和反復發(fā)生,、廣泛而對稱、不痛不癢,、愈后多不留瘢痕,、驅梅治療迅速消退。主要疹型有斑疹樣,、丘疹樣,、膿皰性梅毒疹及扁平濕疣、掌跖梅毒疹等,。②復發(fā)性梅毒疹 初期的梅毒疹自行消退后,，約20%的二期梅毒病人于一年內復發(fā),以環(huán)狀丘疹最為多見。③黏膜損害 約50%的病人出現黏膜損害,。發(fā)生在唇,、口腔,、扁桃體及咽喉，為黏膜斑或黏膜炎,，有滲出物,，或發(fā)生灰白膜，黏膜紅腫,。④梅毒性脫發(fā) 約占病人的10%,。多為稀疏性，邊界不清,，如蟲蝕樣;少數為彌漫樣,。⑤骨關節(jié)損害 骨膜炎,、骨炎,、骨髓炎及關節(jié)炎。伴疼痛,。⑥二期眼梅毒 梅毒性虹膜炎,、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎,、視網膜炎等,。常為雙側。⑦二期神經梅毒 多無明顯癥狀,，腦脊液異常,，腦脊液RPR陽性?？捎心X膜炎或腦膜血管癥狀,。
三、梅毒的形態(tài)
獲得性隱性梅毒后天感染TP后未形成顯性梅毒而呈無癥狀表現,，或顯性梅毒經一定的活動期后癥狀暫時消退,，梅毒血清試驗陽性、腦脊液檢查正常,，稱為隱性(潛伏)梅毒,。感染后2年內的稱為早期潛伏梅毒;感染后2年以上的稱為晚期潛伏梅毒。
妊娠梅毒妊娠梅毒是孕期發(fā)生的顯性或隱性梅毒,。妊娠梅毒時,，TP可通過胎盤或臍靜脈傳給胎兒，形成以后所生嬰兒的先天梅毒,。孕婦因發(fā)生小動脈炎導致胎盤組織壞死,，造成流產、早產,、死胎,，只有少數孕婦可生健康兒,。
先天性顯性梅毒(1)早期先天梅毒 患兒出生時即瘦小，出生后3周出現癥狀,全身淋巴結腫大,，無粘連,、無痛、質硬,。多有梅毒性鼻炎,。出生后約6周出現皮膚損害，呈水皰-大皰型皮損(梅毒性天皰瘡)或斑丘疹,、丘疹鱗屑性損害,。可發(fā)生骨軟骨炎,、骨膜炎,。多有肝、脾腫大,。血小板減少和貧血,。可發(fā)生神經梅毒,。不發(fā)生硬下疳,。(2)晚期先天梅毒 發(fā)生在2歲以后。一類是早期病變所致的骨,、齒,、眼、神經及皮膚的永久性損害,，如馬鞍鼻,、郝秦森齒等，無活動性,。另一類是仍具活動性損害所致的臨床表現,，如角膜炎、神經性耳聾,、神經系統(tǒng)表現異常,、腦脊液變化、肝脾腫大,、鼻或顎樹膠腫,、關節(jié)積水、骨膜炎,、指炎及皮膚黏膜損害等,。5.先天潛伏梅毒生于患梅毒的母親，未經治療，無臨床表現,，但梅毒血清反應陽性,，年齡小于2歲者為早期先天潛伏梅毒，大于2歲者為晚期先天潛伏梅毒,。
三期梅毒 1/3的未經治療的顯性TP感染發(fā)生三期梅毒,。其中，15%為良性晚期梅毒,15%～20%為嚴重的晚期梅毒,。①皮膚黏膜損害 結節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮,、肩胛、背部及四肢的伸側,。樹膠樣腫常發(fā)生在小腿部,，為深潰瘍形成，萎縮樣瘢痕;發(fā)生在上額部時,，組織壞死,，穿孔;發(fā)生于鼻中膈者則骨質破壞，形成馬鞍鼻;舌部者為穿鑿性潰瘍;陰道損害為出現潰瘍,，可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等,。②近關節(jié)結節(jié) 是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結節(jié)，對稱性,、大小不等、質硬,、不活動,、不破潰、表皮正常,、無炎癥,、無痛、可自消,。③心血管梅毒 主要侵犯主動脈弓部位,，可發(fā)生主動脈瓣閉鎖不全,引起梅毒性心臟病。④神經梅毒 發(fā)生率約10%,可在感染早期或數年,、十數年后發(fā)生,。可無癥狀,，也可發(fā)生梅毒性腦膜炎,、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫,、麻痹性癡呆,。腦膜樹膠樣腫為累及一側大腦半球皮質下的病變，發(fā)生顱內壓增高,、頭痛及腦局部壓迫癥狀,。實質性神經梅毒系腦或脊髓的實質性病損,，前者形成麻痹性癡呆，后者表現為脊髓后根及后索的退行性變,，有感覺異常,、共濟失調等多種病征，即脊髓癆,。
四,、梅毒的診斷與鑒別
1.治療原則強調早診斷，早治療,，療程規(guī)則,，劑量足夠。療后定期進行臨床和實驗室隨訪,。性伙伴要同查同治,。早期梅毒經徹底治療可臨床痊愈，消除傳染性,。晚期梅毒治療可消除組織內炎癥,，但已破壞的組織難以修復。青霉素,，如水劑青霉素,、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為不同分期梅毒的首選藥物,。對青霉素過敏者可選四環(huán)素,、紅霉素等。部分病人青霉素治療之初可能發(fā)生吉海反應,可由小劑量開始或使用其他藥物加以防止,。梅毒治療后第一年內應每3月復查血清一次,，以后每6個月一次，共3年,。神經梅毒和心血管梅毒應隨訪終身,。
2.早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒)(1)青霉素療法 芐星青霉素G(長效西林),，分兩側臀部肌注,，每周1次，共2-3次,。普魯卡因青霉素G,，肌注，連續(xù)10～15天,，總量800萬u～1200萬u,。(2)對青霉素過敏者 鹽酸四環(huán)素，口服，連服15天,。強力霉素,，連服15天。
3.晚期梅毒(包括三期皮膚,、黏膜,、骨骼梅毒、晚期潛伏梅毒)及二期復發(fā)梅毒(1)青霉素 芐星青霉素G,，1次/周,，肌注，共3次,。普魯卡因青霉素G,，肌注，連續(xù)20天,?？砷g隔2周后重復治療1次。(2)對青霉素過敏者 鹽酸四環(huán)素,，口服,，連服30天。強力霉素,，連服30天,。
4.神經梅毒應住院治療，為避免治療中產生吉海氏反應,，在注射青霉素前一天口服強的松,，1次/日，連續(xù)3天,。(1)水劑青霉素G 靜脈點滴，連續(xù)14天,。(2)普魯卡因青霉素G 肌肉注射,，同時口服丙磺舒，共10～14天,。上述治療后,，再接用芐星青霉素G，1次/周,，肌注,，連續(xù)3周。
5.妊娠期梅毒按相應病期的梅毒治療方案給予治療,，在妊娠最初3個月內,，應用一療程;妊娠末3個月應用一療程。對青霉素過敏者，用紅霉素治療,，早期梅毒連服15天,，二期復發(fā)及晚期梅毒連服30天。其所生嬰兒應用青霉素補治,。
6.胎傳梅毒(先天梅毒)早期先天梅毒(2歲以內)腦脊液異常者：水劑青霉素G或普魯卡因青霉素G治療,，具體劑量遵醫(yī)囑。腦脊液正常者：芐星青霉素G,，一次注射(分兩側臀肌),。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療,。
7.孕婦的梅毒治療(1)有梅毒病史的已婚婦女在孕前一定進行全面梅毒檢查,。有過不潔性生活或者曾感染過梅毒的女性在打算懷孕前，最好去正規(guī)醫(yī)院做全面梅毒檢測,。對于那些梅毒治療完成,、梅毒癥狀不明顯的已婚女性也要在確定梅毒治愈后，才能懷孕,。(2)妊娠期的梅毒檢查和治療：在妊娠初3個月及末均應作梅毒血清學檢查,。如發(fā)現感染梅毒應正規(guī)治療，以減少發(fā)生胎傳梅毒的機會,。
8.梅毒治療中的吉海反應毒治療首次用藥后數小時內,，可能出現發(fā)熱、頭痛,、關節(jié)痛,、惡心、嘔吐,、梅毒疹加劇等情況,，屬吉海反應，癥狀多會在24小時內緩解,。為了預防發(fā)生吉海反應,，青霉素可由小劑量開始逐漸增加到正常量，對神經梅毒及心血管梅毒可以在治療前給予一個短療程潑尼松,，分次給藥,，抗梅治療后2～4天逐漸停用。皮質類固醇可減輕吉海反應的發(fā)熱,，但對局部炎癥反應的作用則不確定,。9.飲食注意事項患梅毒后的飲食調養(yǎng)與其他感染性疾病一樣，均要吃新鮮富含維生素的蔬菜,、水果,，少吃油膩的飲食,，忌食辛辣刺激食物，戒煙,、酒,，適當多飲水，有利于體內毒素的排除,。
預后梅毒經過治療后,，如何判斷是否痊愈，現在通常是用梅毒血清學的檢測來加以判斷,，目前各大醫(yī)院比較常用的是RPR(快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗)和TPPA(梅毒螺旋體顆粒凝集試驗),。RPR是非特異性梅毒血清學試驗，常用于療效的判斷,。TPPA檢測血清中特異性梅毒螺旋體抗體,，有較高的敏感性和特異性。本法檢測一旦陽性,，無論治療與否或疾病是否活動,，通常終身保持陽性不變，其滴度變化與梅毒是否活動無關,，故不能作為評價療效或判定復發(fā)與再感染的指標,，只能夠作為梅毒的確認試驗。凡確診為梅毒者,，治療前最好做RPR定量試驗,。兩次定量試驗滴度變化相差2個稀釋度以上時，才可判定滴度下降,。梅毒患者在經過正規(guī)治療以后,，每三個月復查一次RPR，半年后每半年復查一次RPR,，隨訪2～3年,，觀察比較當前與前幾次的RPR滴度變化的情況。在治療后3～6個月,，滴度有4倍以上的下降,，說明治療有效。滴度可持續(xù)下降乃至轉為陰性,。如果連續(xù)三次到四次檢測的結果都是陰性，則可以認為該患者的梅毒已臨床治愈,。梅毒患者在抗梅治療后,，其血清反應一般有3種變化的可能：1.血清陰轉。2.血清滴度降低不陰轉,，或血清抵抗,。3.轉陰后又變?yōu)殛栃?，或持續(xù)下降過程中又有上升，表明有復發(fā)或再感染,。各期梅毒接受不同藥物的治療,，血清反應陰轉率可有差別。一,、二期梅毒接受任何抗梅藥物治療,，血清陰轉率皆高，通常在1～2年內可達70%～95%不等,。當一期梅毒正規(guī)抗梅治療后12個月,，二期梅毒24個月后，血清反應仍然維持陽性,，在臨床上稱之為血清抵抗或血清固定,，發(fā)生原因可能與體內仍有潛在的活動性病變、患者免疫力下降,、抗梅治療劑量不足或有耐藥等因素有關,，也有查不到原因。對這類患者,，應該做包括腦脊液檢查,、艾滋病檢查在內的全面體檢，以發(fā)現可能存在的原因并給予相應的處理,。如果沒有特殊異常發(fā)現,，可以定期隨訪觀察，不要盲目給予抗生素過度治療,。
