一,、亞臨床甲減懷孕會造成什么不良影響
妊娠亞臨床甲減SCH 可導(dǎo)致多種不良結(jié)局，包括先兆子癇,、妊娠期高血壓,、呆小癥、死胎,、自然流產(chǎn)等,。 指南認(rèn)為，妊娠期（尤其是妊娠早期）SCH 可使妊娠糖尿病,、流產(chǎn),、死胎、早產(chǎn),、妊娠高血壓和先兆子癇等發(fā)病風(fēng)險增高,。 母體的低甲狀腺激素 (T4) 血癥與子代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損存在相關(guān)性，出生后的兒童可能存在精神運動發(fā)育異常。此外,，妊娠期母體低 T4 血癥與出生后兒童的注意力缺陷多動癥和白閉癥也存在關(guān)聯(lián),。
妊娠期SCH的診斷 受妊娠的影響，妊娠期甲減和 SCH 的癥狀都不十分典型,，不易早期發(fā)現(xiàn),，故妊娠期 SCH 的診斷依賴于實驗室檢查。
1. 推薦將不同妊娠期的 TSH 參考值上限界定為：早期 2.5mU/L,，中期 3.0 mU/L,，晚期 3.5 mU/L。
2. 如條件允許,，妊娠開始時就應(yīng)測定 TSH,。 如發(fā)現(xiàn) TSH 升高，應(yīng)進(jìn)一步檢測 FT4 和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）,，這有利于盡早發(fā)現(xiàn) SCH 和臨床甲減,，也可區(qū)別其為單純的低 T4 血癥還是中樞性甲減。 單純的低 T4 血癥表現(xiàn)為 FT4 降低,，但 TSH 正常；而中樞性甲減則表現(xiàn)為 FT4 和 TSH 的同時降低,。
3. 如果 TSH 升高,、TPOAb 陰性，應(yīng)測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）,。 甲狀腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺低回聲或回聲不均等改變,，有助于診斷的確立。在此基礎(chǔ)上,，SCH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為：血清 TSH 濃度超過該地區(qū)和孕期特異性正常參考值上限,，且血清 T4 濃度在正常參考范圍內(nèi)。
妊娠期SCH的治療
1. 對于妊娠期 SCH 是否需要補充治療還存在爭議,。
指南認(rèn)為,，對 SCH 孕婦進(jìn)行補充治療利大于弊，建議孕前或妊娠期出現(xiàn)的 SCH 患者應(yīng)使用左旋甲狀腺素（LT4）治療,。但對甲狀腺功能正常的甲狀腺白身抗體陽性之孕婦,，該指南不推薦亦不反對治療。 鑒于妊娠早期的低 T4 血癥可能對出生后兒童的精神運動系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響,，指南推薦,，對發(fā)生于妊娠早期的低 T4 血癥可考慮給予 LT4 治療，但在妊娠中期和晚期發(fā)現(xiàn)者可不治療,。
2. 補充的方式可以采用口服的方法,，不建議使用 T3 或干甲狀腺素片治療。 對于晨吐癥狀明顯的孕婦，可改為晚上服用 LT4,。
3. 治療的目標(biāo)是使 TSH 恢復(fù)到其妊娠期特異參考值范圍內(nèi),。
懷孕前已接受 LT4 治療的甲減婦女，懷孕后其藥物劑量需要增加 25%-50%,，藥物劑量主要根據(jù)甲減病因和 TSH 水平?jīng)Q定,。 若 SCH 或臨床甲減患者備孕，需補充 LT4,，直至 TSH<2.5 mU/L 后再懷孕,。對于在妊娠期新診斷的 SCH，LT4 的起始劑量應(yīng)當(dāng)為 1.2 ug/kg/dL,。
4. 治療過程中,，妊娠早期需要至少每 4-6 周應(yīng)檢測 1 次 TSH，妊娠中期和晚期需要各檢測 1 次,。 期間,，必須及時調(diào)整藥物劑量，以盡快使 TSH<2.5 mU/L 或在其妊娠期特異參考值范圍內(nèi),。分娩后,，LT4 劑量需減至孕前劑量。 如妊娠期診斷 SCH 時孕婦的 TSH<5 mU/L 且 TPOAb 陰性,，分娩后可停用 LT4,，并于 6 周后復(fù)查甲狀腺功能。
5. 所有妊娠期 SCH 患者,，在產(chǎn)后 6 個月和 1 年時都應(yīng)重新評估甲狀腺功能狀態(tài),，以決定是否繼續(xù)使用 LT4 治療。 碘與妊娠期SCH 妊娠期間,，由于腎小球濾過率增加,、腎臟對碘的清除率增高、碘經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)移至胎兒等原因,，母體需碘增加約 50%,。
如果孕婦長期缺碘，體內(nèi)的儲備碘消耗殆盡,，而需求卻在增加,，就可能會導(dǎo)致甲狀腺腫和甲減。SCH 的發(fā)生也與缺碘密切相關(guān),，其病情隨著碘缺乏程度的加重而加重,。 嚴(yán)重缺碘會對胎兒造成損害，任何形式的碘補充治療均可降低胎兒的死亡率,，改善其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況,。 指南建議：妊娠期和哺乳期婦女每日碘補充量為 250 ug,，但不應(yīng)超過 500 ug。對于甲狀腺功能正常的妊娠和哺乳期婦女,，每日只要補充 150 ug 碘即可,，最好孕前開始補充。
二,、亞臨床甲減的用藥治療
未治療的亞臨床甲減可能的結(jié)局包括：心功能不全或不良的心臟終點事件(包括動脈粥樣硬化疾病和心血管性病死率),，TC和LDL-C升高，全身性甲減癥狀或神經(jīng)心理癥狀,，以及進(jìn)展為臨床型癥狀性甲減,。
亞臨床甲減患者的治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定,?？辜谞钕倏贵w陽性的患者即使血脂正常，因其發(fā)展為臨床型甲減的可能性較大,，因此需要治療,。但是，即使在缺乏抗甲狀腺抗體的情況下,，血清TSH水平升高與臨床型甲減患病率增高有關(guān),。TSH濃度為4.5～10mU/L者，亞臨床甲減與全身性甲減癥狀或心功能不全的相關(guān)性尚未確定,，目前缺乏以人群為基礎(chǔ)的研究,，但是可能進(jìn)展為臨床型甲減的危險性較TSH≤4.5mU/L者要高，雖然不建議常規(guī)給予左甲狀腺素鈉治療,，但是需要每隔6～12個月隨訪甲狀腺功能，監(jiān)測TSH水平;TSH≥10mU/L者,，發(fā)生臨床型甲減的危險性增加,，建議給予治療，可以改善癥狀,，降低LDL-C水平,，應(yīng)用左甲狀腺素鈉治療后14%～21%的患者可以不發(fā)生臨床型甲減。此外,，妊娠婦女和伴排卵功能障礙的不孕癥婦女也需要治療,。
1.采用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，從小劑量開始,。初始劑量一般為0.05～0.075 mg/d(冠心病患者及老年患者應(yīng)從更小劑量開始,，0.0125～0.025 mg/d)，逐漸加量,，直至血清TSH達(dá)到正常水平,。左甲狀腺素鈉(L-T4)作用慢而持久,，半衰期約8天。開始治療后和改變劑量后,，每6周檢測1次血清TSH水平;一旦TSH水平穩(wěn)定后,，每年檢測1次TSH;如果出現(xiàn)進(jìn)行性甲狀腺功能減退，需要增加左甲狀腺素鈉劑量,。
三,、亞臨床甲減的預(yù)防護(hù)理
1.篩查建議 推薦在老年人(美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會)或大于35歲的人群中每5年篩查亞臨床甲減患者(美國甲狀腺協(xié)會);特別是孕期婦女、不孕癥和排卵功能異常者;以及有甲狀腺疾病家族史或個人史,，癥狀或體檢提示甲狀腺結(jié)節(jié)或甲減,、1型糖尿病或自身免疫功能紊亂的希望妊娠的婦女需篩查亞臨床甲減。
2.治療建議 推薦絕大多數(shù)亞臨床甲減患者采用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療,，特別是那些抗甲狀腺自身抗體陽性(特別是TPO-A陽性者);有提示甲狀腺功能減退的癥狀;有心血管疾病的危險因素;甲狀腺腫大;孕婦和不孕癥和排卵功能異常等患者,。
3.隨訪建議 對于TSH輕度升高的有心血管疾病的老年人;那些TSH≤10.0 mU/L的患者;TPO-A陰性的患者，應(yīng)密切隨訪,，不需藥物替代治療,。
四、亞臨床甲減可不可以懷孕
(1)妊高征的發(fā)生率增高：高血壓的嚴(yán)重程度與甲減的嚴(yán)重程度相關(guān),。發(fā)生的原因可能由于心排出量下降,，外周血管阻力增加，繼發(fā)性增強交感神經(jīng)張力及α-腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng);此外抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積,，易并發(fā)妊高征,。
(2)易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn),、胎兒生長受限,、胎死宮內(nèi)、低體重兒,、新生兒死亡等,。甲減患者基礎(chǔ)代謝率較低，生理活動處于低水平,，加上入量偏少,，營養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境欠佳,，易造成上述不良預(yù)后,。另外由于先兆子癇及其他并發(fā)癥所引起的早產(chǎn)，導(dǎo)致圍生兒病死率增高(20%),。
近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶,、抗微粒體、抗甲狀球蛋白),，不論甲狀腺功能如何,，流產(chǎn)的危險性均增加,，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。究竟是甲狀腺抗體的毒性作用,，還是它們僅是一種自身免疫異常的狀態(tài),，或提示病人還具有其他足以引起反復(fù)流產(chǎn)的抗體(如抗磷脂抗體)，還沒有得到明確結(jié)論,?？傊辜谞钕倏贵w的存在對胎兒和新生兒產(chǎn)生危害，與甲狀腺功能關(guān)系不大,。
(3)甲減對胎兒,、新生兒甲狀腺功能的影響：孕婦甲狀腺功能對其子代發(fā)育影響的機制至今還不太清楚。近年不少文獻(xiàn)提出,，有少量甲狀腺素穿越胎盤進(jìn)入胎體,，在胎兒甲狀腺功能表達(dá)之前，這些少量激素對胎兒腦髓發(fā)育較以往的設(shè)想要重要得多,。動物實驗已證實,，穿越胎盤進(jìn)入胎體的少量甲狀腺素對畜胎甲狀腺功能開始以前的腦發(fā)育成熟極為重要。
近年也有未經(jīng)治療甲減孕婦獲得活嬰的報道,。研究證實碘及TRH能迅速通過胎盤,，孕12周時胎兒甲狀腺已能攝取碘、合成甲狀腺激素;孕20周以后胎兒垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋機制已經(jīng)建立,，并自成系統(tǒng),，不受母體甲狀腺軸系統(tǒng)影響;所以孕婦雖患甲減，但只要有足夠的碘通過胎盤進(jìn)入胎體,，胎兒甲狀腺功能可完全正常,。
如果胎兒嚴(yán)重缺碘，可造成大腦發(fā)育不可逆的損害,，日后發(fā)展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病(cretinism),，如缺碘程度較輕，發(fā)展成亞臨床克汀病,。
