支氣管哮喘（bronchial asthma,，簡(jiǎn)稱哮喘）,，是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥,；在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息,、氣促,、胸悶和／或咳嗽等癥狀,，多在夜間或凌晨發(fā)生；此類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限,，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解,；此種癥狀還伴有氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。
【流行病學(xué)】
哮喘患病率的地區(qū)差異性較大,，各地患病率約1%～13%不等,，我國(guó)近年上海、廣州,、西安等地抽樣調(diào)查結(jié)果,，哮喘的患病率約1%～5%。全國(guó)五大城市的資料顯示13～14歲學(xué)生的哮喘發(fā)病率為3～5%,，而成年人患病率約1%,。男女患病率大致相同，約40%的患者有家族史,。發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家,，城市高于農(nóng)村。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
一,、病因 哮喘的病因還不十分清楚,，大多認(rèn)為是多基因遺傳有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，環(huán)境因素對(duì)發(fā)病也起重要的作用,。
（一）遺傳因素 許多調(diào)查資料表明,，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近,，患病率越高,；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高,。目前,，對(duì)哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明,，有多位點(diǎn)的基因與變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān),。這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。
（二）促發(fā)因素 環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中也起到重要的促發(fā)作用,。相關(guān)的誘發(fā)因素較多,，包括吸入性抗原（如：塵螨、花粉,、真菌,、動(dòng)物毛屑等）和各種非特異性吸入物（如：二氧化硫、油漆,、氨氣等）,；感染（如病毒,、細(xì)菌、支原體或衣原體等引起的呼吸系統(tǒng)感染）,；食物性抗原（如魚(yú),、蝦蟹、蛋類,、牛奶等）,；藥物（如心得安、阿斯匹林等）,；氣候變化,、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘的誘發(fā)因素,。
二,、發(fā)病機(jī)制 哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為,，變態(tài)反應(yīng),、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用,，共同參與哮喘的發(fā)病過(guò)程,。
（一）變態(tài)反應(yīng) 當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有過(guò)敏體質(zhì)的機(jī)體后，通過(guò)巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的傳遞,，可刺激機(jī)體的B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE,，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性的IgE受體（FcεR1）。若過(guò)敏原再次進(jìn)入體內(nèi),，可與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE交聯(lián),，從而促發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列的反應(yīng)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮,、粘液分泌增加,、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì),，使氣道病變加重,，炎癥浸潤(rùn)增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀,。
根據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）,、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）,。IAR幾乎在吸入過(guò)敏原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15～30分鐘達(dá)高峰,，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常,。LAR約6小時(shí)左右發(fā)病,，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天,。而且臨床癥狀重,，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久,。LAR的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,，不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)，主要是氣道炎癥反應(yīng)所致?，F(xiàn)在認(rèn)為哮喘是一種涉及多種炎癥細(xì)胞相互作用,、許多介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的一種慢性氣道炎癥疾病。LAR主要與氣道炎癥反應(yīng)有關(guān),。
（二）氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的基本的病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理生理機(jī)制,。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘,，都表現(xiàn)為以肥大細(xì)胞,，嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。這些細(xì)胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,。這些介質(zhì),、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響,，使氣道炎癥持續(xù)存在,。當(dāng)機(jī)體遇到誘發(fā)因素時(shí)，這些炎癥細(xì)胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,，引起氣道平滑肌收縮,，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫,。已知多種細(xì)胞,，包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞,、嗜中性粒細(xì)胞,、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì),。主要的介質(zhì)有：組胺,、前列腺素（PG）、白三烯（LT）,、血小板活化因子（PAF）,、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF－A）、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF－A）,、主要堿基蛋白（MBP）,、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）,、內(nèi)皮素-1（ET-1）、粘附因子（abhesion molecules, AMs）等,?？傊臍獾缆匝装Y是由多種炎癥細(xì)胞,、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的,，相互作用形成惡性循環(huán)，使氣道炎癥持續(xù)存在,。其相互關(guān)系十分復(fù)雜,，有待進(jìn)一步研究。
（三）氣道高反應(yīng)性（AHR） 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng),，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素,。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素亦參與了AHR的發(fā)病過(guò)程,。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其它刺激后,，由于多種炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，神經(jīng)軸索反射使副交感神經(jīng)興奮性增加,，神經(jīng)肽的釋放等,，均與 AHR的發(fā)病過(guò)程有關(guān)。AHR為支氣管道哮喘患者的共同病理生理特征,，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘,，如長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧,、病毒性上呼吸道感染,、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出現(xiàn)AHR,。從臨床的角度來(lái)講,，極輕度AHR需結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘,。
（四）神經(jīng)機(jī)制 神經(jīng)因素也認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié),。支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng),、腎上腺素能神經(jīng)外,，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān),，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加,。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO）,，以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì),，神經(jīng)激肽等,。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮,。
【病理】
疾病早期,，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學(xué)上很少器質(zhì)性改變,。隨疾病發(fā)展病理學(xué)變化逐漸明顯,，肉眼可見(jiàn)肺過(guò)度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松,，可合并有肺大泡,。支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚,、粘膜腫脹充血形成皺襞,，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。顯微鏡下的改變比較明顯,。即使在輕癥的哮喘患者,，可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞與嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。哮喘發(fā)作期,，氣道粘膜下組織水腫,，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留,，支氣道平滑肌痙攣,，纖毛上皮剝離，基底膜露出,，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變,。若哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚,，氣道上皮細(xì)胞下的纖維化等致氣道重構(gòu)和周?chē)谓M織對(duì)氣道的支持作用消失,。
【臨床表現(xiàn)】
一、癥狀 與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽,、喘息,、呼吸困難、胸悶、咳痰等,。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難,。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰,，甚至出現(xiàn)紫紺等,。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解,。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性,。哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重,。②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重,。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀,，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征,，有利于哮喘的診斷與鑒別,。
二、體檢 緩解期可無(wú)異常體征,。發(fā)作期胸廓膨隆,，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音,，呼氣延長(zhǎng),。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓,、紫紺,、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快,、奇脈等體征,。
三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
（一）血液常規(guī)檢查 發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高,，但多數(shù)不明顯,，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高,。
（二）痰液檢查 涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞,，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體），粘液栓（Curschmann螺旋）和透明的哮喘珠（Laennec珠）,。如合并呼吸道細(xì)菌感染,，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。
（三）肺功能檢查 緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍,。在哮喘發(fā)作時(shí),，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV1）,，一秒率（FEV1/FVC%）,、最大呼氣中期流速（MMER）、呼出50％與75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）均減少,。可有用力肺活量減少,、殘氣量增加,、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高,。經(jīng)過(guò)治療后可逐漸恢復(fù),。
（四）血?dú)夥治?nbsp; 哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低,，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降,，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒,。如重癥哮喘,，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重,，可有缺氧及CO2潴留,，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒,。如缺氧明顯,，可合并代謝性酸中毒。
（五）胸部X線檢查 早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加,，呈過(guò)度充氣狀態(tài),；在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染,，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影,。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在,。
（六）特異性過(guò)敏原的檢測(cè) 可用放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)（RAST）測(cè)定特異性IgE,，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)判斷相關(guān)的過(guò)敏原,，但應(yīng)防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),。
【診斷】
一、 臨床診斷依據(jù)：
1、反復(fù)發(fā)作的喘息,、呼吸困難,、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原,、冷空氣,、物理、化學(xué)性刺激,、病毒性上呼吸道感染,、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。
2,、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性,，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng),。
3,、用平喘藥能明顯緩解癥狀。
滿足上述三個(gè)條件可以建立臨床診斷,。通過(guò)隨診治療后的反應(yīng)符合哮喘的規(guī)律,，可以確定診斷。
二,、協(xié)助哮喘確診的檢查：
癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息和體征）,，應(yīng)按具體情況選擇下列檢查，至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性,，結(jié)合平喘治療能明顯緩解癥狀和改善肺功能,，可以確定診斷。
20％者為氣道高反應(yīng)性,，是支持³mol或乙酰甲膽堿濃度8mg/ml以內(nèi),，肺通氣功能（FEV1）下降m1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)常采用組織胺或乙酰甲膽堿吸入法,。吸入組織胺累積劑量7.8支氣管哮喘的有力證據(jù),，一般適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值的70％或以上的患者。
2,、支氣管2激動(dòng)劑后15分鐘,，或強(qiáng)化平喘治療（包括激素的使用，故亦稱激素試驗(yàn)）1-2周后,，EFV1增加15％以上,，且絕對(duì)值增加b舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入>=200ml為陽(yáng)性，適用于發(fā)作期,，EFV1<60%的正常預(yù)計(jì)值者,；
3,、PEFR日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。
三,、支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級(jí)：
根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和緩解期,。哮喘急性發(fā)作期是指在4周內(nèi)哮喘的癥狀間有發(fā)作。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或末經(jīng)治療癥狀,、體征消失,，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,。
支氣管哮喘病情的評(píng)價(jià)：哮喘患者的病情評(píng)價(jià)應(yīng)分為兩個(gè)部分：
1,、非急性發(fā)作期病情的總評(píng)價(jià)：許多哮喘患者即使就診當(dāng)時(shí)沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息,、咳嗽,、胸悶），因此需要依據(jù)就診前一段時(shí)間的發(fā)作頻率,、嚴(yán)重程度、需要用藥物和肺功能情況對(duì)其病情進(jìn)行總的估價(jià)（見(jiàn)表1）,。
2,、哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽,、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重,，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低,。對(duì)病情嚴(yán)重程度作出正確評(píng)估,，是給予及時(shí)有效的治療的基礎(chǔ)。對(duì)重癥哮喘的認(rèn)識(shí),，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵,。哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度評(píng)估的方法見(jiàn)表2。
【鑒別診斷】
由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有,，所以,，在建立診斷的同時(shí)，需要除外其他疾病所引起的喘息,、胸悶和咳嗽,。
一、心原性哮喘 心原性哮喘常見(jiàn)于左心心力衰竭,，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似,，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征,。陣陣咳嗽,，常咳出粉紅色泡沫痰,，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音,，左心界擴(kuò)大，心率增快,，心尖部可聞奔馬律,。胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大,，肺淤血征,，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查,，忌用腎上腺素或嗎啡,，以免造成危險(xiǎn)。
二,、喘息型慢性支氣管炎 實(shí)際上為慢性支氣管合并哮喘,，多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史,，喘息長(zhǎng)年存在,，有加重期。有肺氣腫體征,，兩肺可聞及水泡音,。
三、支氣管肺癌 中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或類癌綜合征,，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難,、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重,，常無(wú)誘因,，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞,，胸部X線攝片,、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷,。
四,、氣管內(nèi)膜病變 氣管的腫瘤、內(nèi)膜結(jié)核和異物等病變,，引起氣管阻塞時(shí),，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過(guò)提高認(rèn)識(shí),，及時(shí)做肺流量—容積曲線,，氣管斷層X(jué)光攝片或纖維支氣管鏡檢查,，通常能明確診斷。
五,、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 見(jiàn)于熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥,、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等,。致病原因?yàn)榧纳x(chóng),、原蟲(chóng)、花粉,、化學(xué)藥品,、職業(yè)粉塵等，多有接觸史,，癥狀較輕,，可有發(fā)熱等全身性癥狀，胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性,，此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影,，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別,。
【并發(fā)癥】
發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸,、縱隔氣腫、肺不張,；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫,、支氣管擴(kuò)張,、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病,。
【治療】
盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)理均未完全闡明,，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長(zhǎng)期治療,，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制,，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活,、工作和學(xué)習(xí),。為使哮喘診斷治療工作規(guī)范化，1994年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下,，共有17個(gè)國(guó)家的301多位專家組成小組,，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略（GINA）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)也于1993年和1997年議定和修訂了中國(guó)的哮喘防治指南,，促進(jìn)了防治水平的提高,。
一,、成功的哮喘治療的目標(biāo)：
1、盡可能控制癥狀,，包括夜間癥狀,。
2、改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量,。
3,、使肺功能接近最佳狀態(tài)。
4,、預(yù)防發(fā)作及加劇,。
5、提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力,，減少急診或住院,。
6、避免影響其它醫(yī)療問(wèn)題,。
7,、避免了藥物的副作用。
8,、預(yù)防哮喘引起死亡,。
上述治療的目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀,。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能,。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo),，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療,。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。
二,、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用,，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：
（一）支氣管舒張藥,，此類藥除主要作用為舒張支氣管,，控制哮喘的急性癥狀。
1,、β2激動(dòng)劑：β2激動(dòng)劑主要通過(guò)激動(dòng)氣道平滑肌的β2-受體,，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加,，游離Ca2+減少,，從而松弛支氣管2次/周），應(yīng)該配合長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用吸入激素,。此類藥物有數(shù)十個(gè)品種,，可分成三代,。①第一代：非選擇性的β2激動(dòng)劑，如腎上腺素,、麻黃素和異丙腎上腺素等,，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動(dòng)劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動(dòng)劑,，如沙丁胺醇（salbutamol）,、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等，作用時(shí)間4～6小時(shí),，對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少,。③第三代：新一代長(zhǎng)效的選擇性β2激動(dòng)劑，如（salmeterol）,、福米特羅（Formoterol）和丙卡特羅（procaterol）等,。作用時(shí)間>平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物,。也能激動(dòng)肥大細(xì)胞膜上的β2-受體,，抑制介質(zhì)的釋放。但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2-受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高,，因此,，經(jīng)常需用β2激動(dòng)劑者（>12小時(shí)，尤其適用于夜間哮喘,。但部分藥物（如沙美特羅）起效時(shí)間較慢,。總的來(lái)說(shuō),，β2激動(dòng)劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物,，以第二代藥物最常用。第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用,，起到穩(wěn)定氣道,，減少發(fā)作的作用,。
β2激動(dòng)劑的用藥方法可采用吸入,，口服或靜脈注射，首選吸入法,，其作用迅速,，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少,。吸入的方法有定量氣霧劑（MDI）,、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用,。然而,，MDI使用需要吸氣時(shí)同步噴藥,，需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真指導(dǎo)和定時(shí)檢查使用的方法，才能保證療效,。在兒童,、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶（spacer），噴出的藥物氣霧停留在瓶中,，病人可從容吸入,，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。
2,、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶,，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時(shí)具有腺苷受體的拮抗作用,；并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌,；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一,。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿,、茶堿、羥丙茶堿,、二羥丙茶堿,、恩丙茶堿等?？梢钥诜挽o脈用藥,。口服藥有普通劑型和緩釋放型（長(zhǎng)效）,。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn),，有利于提高療效和降低不良反應(yīng)，但起效時(shí)間較長(zhǎng),。
口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg,，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘,。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射,，注射時(shí)間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時(shí)0.8～1.0mg/kg,，每日用量一般不超過(guò)750mg～1000mg,。
茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）,，心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速,、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞,，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡,。最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度，安全濃度為10～20μg/ml,。發(fā)熱,、妊娠、小兒或老年,，患有肝,、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用,。合用甲氰咪胍,、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)脂類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,，應(yīng)減少用藥量,。
3、抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物,，如溴化異丙托品（Ipratropine bromide）等,，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用,，并能阻斷反射性支氣管收縮,。與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，主要應(yīng)用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動(dòng)劑未能控制癥狀的哮喘患者,，對(duì)合并有慢性阻塞性肺疾病時(shí)尤為合適,。可用MDI或持續(xù)霧化吸入,，每日3～4次,，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效,，維持6～8小時(shí),。不良反應(yīng)少，少數(shù)病人有口苦或口干感,。
（二）抗炎藥 或稱作控制病情的藥物,。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥,，是哮喘的基本治療,，對(duì)哮喘長(zhǎng)期理想的控制起到重要的作用,。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物,。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用,。
1,、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化,；抑制細(xì)胞因子的生成,；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性,?？煞譃槲搿⒖诜挽o脈用藥,。
吸入激素是控制哮喘長(zhǎng)期穩(wěn)定的最基本的治療,，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過(guò)其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán),，使局部抗炎效價(jià)明顯增加,，作用于呼吸道局部，所用劑量較小,，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活,，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適,、口咽炎,、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng),。使用不同的吸入劑型或藥物時(shí)口咽炎的發(fā)生率有一定的差別,。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）,、布地奈德（Budesonide）,、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素,，如氟替卡松(Fluticasone)等,。其作用增強(qiáng)2倍，副作用少,。借助MDI,、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢,，需長(zhǎng)期規(guī)律吸入一周以上才開(kāi)始有效,，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月以上才能達(dá)到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d,。
口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物,。按照病情需要選用合適的劑量和療程（見(jiàn)表1），癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應(yīng)用吸入激素,。
2,、色苷酸二鈉 是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機(jī)制尚未完全闡明,，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,，抑制介質(zhì)釋放，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用,。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng),，以及運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg,，每日3～4次,。本品體內(nèi)無(wú)積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適,、胸悶,、偶見(jiàn)皮疹，孕婦慎用,。
3,、其他藥物 白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5-脂氧酶抑制劑）。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ,，不僅能緩解哮喘癥狀,，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效,，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥,。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微,，少數(shù)有皮疹,，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高,，停藥后可恢復(fù)正常,。長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或控釋茶堿類藥物在當(dāng)獨(dú)應(yīng)用時(shí)無(wú)明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,，可明顯增加吸入激素的抗炎作用,。
三、急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,，糾正低氧血癥,，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作,，防止并發(fā)癥,。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療,。
1、脫離誘發(fā)因素 處理哮喘急性發(fā)作時(shí),，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應(yīng)原,、感冒,、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化,、進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬铮ㄈ缃鉄徭?zhèn)痛藥,，β受體拮抗劑等）、劇烈運(yùn)動(dòng)或治療不足等因素有關(guān),。找出和控制誘發(fā)因素,，有利于控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā),。
2,、用藥方案 用藥方案見(jiàn)表1。正確認(rèn)識(shí)和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié),。 60mmHg,、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡,、神志模糊,，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工通氣,；④注意并發(fā)癥的防治：包括：預(yù)防和控制感染,；補(bǔ)充足夠液體量，避免痰液粘稠,；糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡,，當(dāng)PH值＜7.20時(shí)，尤其是合并代謝性酸中毒時(shí),，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿,；防治自發(fā)性氣胸等。<50mmHg）,、吸氧下PaO2>2受體激動(dòng)劑,，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時(shí)加入溴化異丙托品（每次0.25mg）進(jìn)行霧化吸入,。必要時(shí)可在1小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用2-3次,，好轉(zhuǎn)后改為每4-6小時(shí)一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況,，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射,。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣,，但要注意詳細(xì)詢問(wèn)用藥史和過(guò)敏史，避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒,。激素的應(yīng)用要足量,、及時(shí)。常用琥珀酸氫化可的松（300-1000mg/天）,、甲基強(qiáng)的松龍（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）靜脈滴注或注射,。然而，激素一般需要3～6小時(shí)后才有明顯的平喘效果,。③經(jīng)上述處理未緩解,，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高（b對(duì)于重癥哮喘發(fā)作，應(yīng)該在嚴(yán)密觀察下治療,。治療的措施包括①吸氧,，糾正低氧血癥；②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入
