支氣管哮喘（bronchial asthma,，簡稱哮喘）,，是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥,；在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息,、氣促,、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生,；此類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限,，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解,；此種癥狀還伴有氣道對多種刺激因子反應(yīng)性增高。
【流行病學(xué)】
哮喘患病率的地區(qū)差異性較大,，各地患病率約1%～13%不等,，我國近年上海、廣州,、西安等地抽樣調(diào)查結(jié)果,，哮喘的患病率約1%～5%。全國五大城市的資料顯示13～14歲學(xué)生的哮喘發(fā)病率為3～5%,，而成年人患病率約1%,。男女患病率大致相同，約40%的患者有家族史,。發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家,，城市高于農(nóng)村。
【病因和發(fā)病機制】
一,、病因 哮喘的病因還不十分清楚,，大多認(rèn)為是多基因遺傳有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，環(huán)境因素對發(fā)病也起重要的作用,。
（一）遺傳因素 許多調(diào)查資料表明,，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近,，患病率越高,；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高,。目前,，對哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明,，有多位點的基因與變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān),。這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。
（二）促發(fā)因素 環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中也起到重要的促發(fā)作用,。相關(guān)的誘發(fā)因素較多,，包括吸入性抗原（如：塵螨,、花粉,、真菌、動物毛屑等）和各種非特異性吸入物（如：二氧化硫,、油漆,、氨氣等）；感染（如病毒,、細(xì)菌,、支原體或衣原體等引起的呼吸系統(tǒng)感染）,；食物性抗原（如魚、蝦蟹,、蛋類,、牛奶等）；藥物（如心得安,、阿斯匹林等）,；氣候變化、運動,、妊娠等都可能是哮喘的誘發(fā)因素,。
二、發(fā)病機制 哮喘的發(fā)病機制不完全清楚,。多數(shù)人認(rèn)為,，變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥,、氣道反應(yīng)性增高及植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用,，共同參與哮喘的發(fā)病過程。
（一）變態(tài)反應(yīng) 當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有過敏體質(zhì)的機體后,，通過巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的傳遞,，可刺激機體的B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性的IgE受體（FcεR1）,。若過敏原再次進(jìn)入體內(nèi),，可與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，從而促發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列的反應(yīng),，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮,、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等,。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì),，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加,，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀,。
根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）,、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）,。IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15～30分鐘達(dá)高峰,，2小時后逐漸恢復(fù)正常,。LAR約6小時左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天,。而且臨床癥狀重,，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久,。LAR的發(fā)病機制較復(fù)雜,，不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)，主要是氣道炎癥反應(yīng)所致?，F(xiàn)在認(rèn)為哮喘是一種涉及多種炎癥細(xì)胞相互作用,、許多介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的一種慢性氣道炎癥疾病。LAR主要與氣道炎癥反應(yīng)有關(guān),。
（二）氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的基本的病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理生理機制,。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘,，都表現(xiàn)為以肥大細(xì)胞,，嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤和聚集。這些細(xì)胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,。這些介質(zhì),、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響,，使氣道炎癥持續(xù)存在,。當(dāng)機體遇到誘發(fā)因素時，這些炎癥細(xì)胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,，引起氣道平滑肌收縮,，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫,。已知多種細(xì)胞,，包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞,、嗜中性粒細(xì)胞,、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì),。主要的介質(zhì)有：組胺,、前列腺素（PG）、白三烯（LT）,、血小板活化因子（PAF）,、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF－A）、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF－A）,、主要堿基蛋白（MBP）,、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）,、粘附因子（abhesion molecules, AMs）等,。總之,，哮喘的氣道慢性炎癥是由多種炎癥細(xì)胞,、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的，相互作用形成惡性循環(huán),，使氣道炎癥持續(xù)存在,。其相互關(guān)系十分復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究,。
（三）氣道高反應(yīng)性（AHR） 表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng),，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一,。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素亦參與了AHR的發(fā)病過程,。當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其它刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,，神經(jīng)軸索反射使副交感神經(jīng)興奮性增加,，神經(jīng)肽的釋放等，均與 AHR的發(fā)病過程有關(guān),。AHR為支氣管道哮喘患者的共同病理生理特征,，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙,、接觸臭氧,、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也可出現(xiàn)AHR,。從臨床的角度來講，極輕度AHR需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷,。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘,。
（四）神經(jīng)機制 神經(jīng)因素也認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配,。除膽堿能神經(jīng),、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng),。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān),，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì),，如血管腸激肽（VIP）,、一氧化氮（NO）,，以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì),，神經(jīng)激肽等,。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮,。
【病理】
疾病早期,，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學(xué)上很少器質(zhì)性改變,。隨疾病發(fā)展病理學(xué)變化逐漸明顯,，肉眼可見肺過度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松,，可合并有肺大泡,。支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚,、粘膜腫脹充血形成皺襞,，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。顯微鏡下的改變比較明顯,。即使在輕癥的哮喘患者,，可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞與嗜中性粒細(xì)胞浸潤。哮喘發(fā)作期,，氣道粘膜下組織水腫,，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留,，支氣道平滑肌痙攣,，纖毛上皮剝離，基底膜露出,，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變,。若哮喘長期反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚,，氣道上皮細(xì)胞下的纖維化等致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對氣道的支持作用消失,。
【臨床表現(xiàn)】
一、癥狀 與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽,、喘息,、呼吸困難、胸悶,、咳痰等,。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難,。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰,，甚至出現(xiàn)紫紺等,。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天,，用支氣管擴張藥或自行緩解,。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn),。這些表現(xiàn)缺乏特征性,。哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重,。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重,。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期,。認(rèn)識這些特征,，有利于哮喘的診斷與鑒別。
二,、體檢 緩解期可無異常體征,。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音,，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音,，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力,、大汗淋漓,、紫紺、胸腹反常運動,、心率增快,、奇脈等體征。
三,、實驗室和其他檢查
（一）血液常規(guī)檢查 發(fā)作時可有嗜酸性粒細(xì)胞增高,，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高,，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高,。
（二）痰液檢查 涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體）,，粘液栓（Curschmann螺旋）和透明的哮喘珠（Laennec珠）,。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色,、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療,。
（三）肺功能檢查 緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍,。在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限,，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV1）,，一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMER）,、呼出50％與75%肺活量時的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）均減少,。可有用力肺活量減少,、殘氣量增加,、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高,。經(jīng)過治療后可逐漸恢復(fù),。
（四）血氣分析 哮喘嚴(yán)重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低,，由于過度通氣可使PaCO2下降,，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒,。如重癥哮喘,，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重,，可有缺氧及CO2潴留,，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒,。如缺氧明顯,，可合并代謝性酸中毒。
（五）胸部X線檢查 早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加,，呈過度充氣狀態(tài),；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染,，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影,。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在,。
（六）特異性過敏原的檢測 可用放射性過敏原吸附試驗（RAST）測定特異性IgE,，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過敏試驗判斷相關(guān)的過敏原,，但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng),。
【診斷】
一、 臨床診斷依據(jù)：
1,、反復(fù)發(fā)作的喘息,、呼吸困難,、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原,、冷空氣,、物理、化學(xué)性刺激,、病毒性上呼吸道感染,、運動等有關(guān)。
2,、發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性,，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長,。
3,、用平喘藥能明顯緩解癥狀,。
滿足上述三個條件可以建立臨床診斷,。通過隨診治療后的反應(yīng)符合哮喘的規(guī)律，可以確定診斷,。
二,、協(xié)助哮喘確診的檢查：
癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征），應(yīng)按具體情況選擇下列檢查,，至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性,，結(jié)合平喘治療能明顯緩解癥狀和改善肺功能，可以確定診斷,。
20％者為氣道高反應(yīng)性,，是支持³mol或乙酰甲膽堿濃度8mg/ml以內(nèi)，肺通氣功能（FEV1）下降m1,、支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗常采用組織胺或乙酰甲膽堿吸入法,。吸入組織胺累積劑量7.8支氣管哮喘的有力證據(jù)，一般適用于通氣功能在正常預(yù)計值的70％或以上的患者,。
2,、支氣管2激動劑后15分鐘，或強化平喘治療（包括激素的使用,，故亦稱激素試驗）1-2周后,，EFV1增加15％以上，且絕對值增加b舒張試驗陽性：吸入>=200ml為陽性,，適用于發(fā)作期,，EFV1<60%的正常預(yù)計值者；
3,、PEFR日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％,。
三,、支氣管哮喘的分期和嚴(yán)重度分級：
根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和緩解期。哮喘急性發(fā)作期是指在4周內(nèi)哮喘的癥狀間有發(fā)作,。緩解期系指經(jīng)過治療或末經(jīng)治療癥狀,、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,，并維持4周以上,。
支氣管哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應(yīng)分為兩個部分：
1、非急性發(fā)作期病情的總評價：許多哮喘患者即使就診當(dāng)時沒有急性發(fā)作,，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息,、咳嗽、胸悶）,，因此需要依據(jù)就診前一段時間的發(fā)作頻率,、嚴(yán)重程度、需要用藥物和肺功能情況對其病情進(jìn)行總的估價（見表1）,。
2,、哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的評價：哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽,、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重,，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低,。對病情嚴(yán)重程度作出正確評估,，是給予及時有效的治療的基礎(chǔ)。對重癥哮喘的認(rèn)識,，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵,。哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度評估的方法見表2。
【鑒別診斷】
由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有,，所以,，在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息,、胸悶和咳嗽,。
一、心原性哮喘 心原性哮喘常見于左心心力衰竭,，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似,，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征,。陣陣咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰,，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音,，左心界擴大，心率增快,，心尖部可聞奔馬律,。胸部X線檢查時，可見心臟增大,，肺淤血征,，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查,，忌用腎上腺素或嗎啡,，以免造成危險。
二,、喘息型慢性支氣管炎 實際上為慢性支氣管合并哮喘,，多見于中老年人，有慢性咳嗽史,，喘息長年存在,，有加重期。有肺氣腫體征,，兩肺可聞及水泡音,。
三,、支氣管肺癌 中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征,，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音,。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重,，常無誘因，咳嗽可有血痰,，痰中可找到癌細(xì)胞,，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷,。
四、氣管內(nèi)膜病變 氣管的腫瘤,、內(nèi)膜結(jié)核和異物等病變,，引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的癥狀和體征,。通過提高認(rèn)識,，及時做肺流量—容積曲線，氣管斷層X光攝片或纖維支氣管鏡檢查,，通常能明確診斷,。
五,、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 見于熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤,、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等,。致病原因為寄生蟲、原蟲,、花粉,、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等,，多有接觸史,，癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀,，胸部X線檢查可見多發(fā)性,，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā),。肺組織活檢也有助于鑒別,。
【并發(fā)癥】
發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫,、肺不張,；長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫,、支氣管擴張,、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病,。
【治療】
盡管哮喘的病因及發(fā)病機理均未完全闡明,，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長期治療,，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制,，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活,、工作和學(xué)習(xí),。為使哮喘診斷治療工作規(guī)范化，1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下,，共有17個國家的301多位專家組成小組,，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略（GINA）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南,，促進(jìn)了防治水平的提高,。
一、成功的哮喘治療的目標(biāo)：
1、盡可能控制癥狀,，包括夜間癥狀,。
2、改善活動能力和生活質(zhì)量,。
3,、使肺功能接近最佳狀態(tài)。
4,、預(yù)防發(fā)作及加劇,。
5、提高自我認(rèn)識和處理急性加重的能力,，減少急診或住院,。
6、避免影響其它醫(yī)療問題,。
7,、避免了藥物的副作用。
8,、預(yù)防哮喘引起死亡,。
上述治療的目標(biāo)的意義在于強調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭取完全控制癥狀,。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能,。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo),，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療,。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。
二,、藥物治療 治療哮喘藥物因其均具有平喘作用,，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：
（一）支氣管舒張藥,，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀,。
1,、β2激動劑：β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2-受體，活化腺苷酸環(huán)化酶,，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加,，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管2次/周）,，應(yīng)該配合長期規(guī)律應(yīng)用吸入激素,。此類藥物有數(shù)十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑,，如腎上腺素,、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替,。②第二代：選擇性短效的β2激動劑,，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等,，作用時間4～6小時,，對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑,，如（salmeterol）,、福米特羅（Formoterol）和丙卡特羅（procaterol）等。作用時間>平滑肌,。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物,。也能激動肥大細(xì)胞膜上的β2-受體，抑制介質(zhì)的釋放,。但長期應(yīng)用可引起β2-受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高,，因此，經(jīng)常需用β2激動劑者（>12小時,，尤其適用于夜間哮喘,。但部分藥物（如沙美特羅）起效時間較慢?？偟膩碚f,，β2激動劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物，以第二代藥物最常用,。第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用,，起到穩(wěn)定氣道，減少發(fā)作的作用,。
β2激動劑的用藥方法可采用吸入,，口服或靜脈注射，首選吸入法,，其作用迅速,，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少,。吸入的方法有定量氣霧劑（MDI）,、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用,。然而,，MDI使用需要吸氣時同步噴藥,，需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真指導(dǎo)和定時檢查使用的方法，才能保證療效,。在兒童,、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶（spacer），噴出的藥物氣霧停留在瓶中,，病人可從容吸入,，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。
2,、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶,，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用,；并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌,；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一,。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿,、茶堿、羥丙茶堿,、二羥丙茶堿,、恩丙茶堿等?？梢钥诜挽o脈用藥,。口服藥有普通劑型和緩釋放型（長效）,。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn),，有利于提高療效和降低不良反應(yīng)，但起效時間較長,。
口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg,，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘,。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射,，注射時間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg,，每日用量一般不超過750mg～1000mg,。
茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）,，心血管癥狀（心動過速、心律紊亂,、血壓下降）,，偶可興奮呼吸中樞,，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度,，安全濃度為10～20μg/ml,。發(fā)熱、妊娠,、小兒或老年,，患有肝、心,、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用,。合用甲氰咪胍、喹諾酮,、大環(huán)內(nèi)脂類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,，應(yīng)減少用藥量。
3,、抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物,，如溴化異丙托品（Ipratropine bromide）等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用,，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久,，主要應(yīng)用于單獨應(yīng)用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者,，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入,，每日3～4次，每次75～250μg吸入,。約15分鐘起效,，維持6～8小時。不良反應(yīng)少,，少數(shù)病人有口苦或口干感,。
（二）抗炎藥 或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥的,，所以控制慢性氣道炎癥,，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用,。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物,。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑,、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用,。
1,、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化,；抑制細(xì)胞因子的生成,；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性,?？煞譃槲搿⒖诜挽o脈用藥,。
吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療,，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán),，使局部抗炎效價明顯增加,，作用于呼吸道局部，所用劑量較小,，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活,，全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適,、口咽炎,、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng),。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別,。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）,、布地奈德（Budesonide）,、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強的吸入激素,，如氟替卡松(Fluticasone)等,。其作用增強2倍，副作用少,。借助MDI,、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢,，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效,，最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用3個月以上才能達(dá)到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d,。
口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物,。按照病情需要選用合適的劑量和療程（見表1），癥狀緩解后逐漸減量和停用,，序貫應(yīng)用吸入激素,。
2,、色苷酸二鈉 是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物,。作用機制尚未完全闡明,，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放,，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用,。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮,。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg,，每日3～4次。本品體內(nèi)無積蓄作用,，少數(shù)病例可有咽喉不適,、胸悶、偶見皮疹,，孕婦慎用,。
3、其他藥物 白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5-脂氧酶抑制劑）,。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast 20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10 mg每天一次) ,，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥,，具有一定的臨床療效,，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀,，通常較輕微,，少數(shù)有皮疹，血管性水腫,，轉(zhuǎn)氨酶升高,，停藥后可恢復(fù)正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當(dāng)獨應(yīng)用時無明顯抗炎作用,，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。
三,、急性發(fā)作期的治療 急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能,，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作,，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療,。
1,、脫離誘發(fā)因素 處理哮喘急性發(fā)作時,，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應(yīng)原,、感冒,、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化,、進(jìn)食不適當(dāng)?shù)乃幬铮ㄈ缃鉄徭?zhèn)痛藥,，β受體拮抗劑等）、劇烈運動或治療不足等因素有關(guān),。找出和控制誘發(fā)因素,，有利于控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā),。
2,、用藥方案 用藥方案見表1。正確認(rèn)識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié),。 60mmHg,、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡,、神志模糊,，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時進(jìn)行人工通氣,；④注意并發(fā)癥的防治：包括：預(yù)防和控制感染,；補充足夠液體量，避免痰液粘稠,；糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡,，當(dāng)PH值＜7.20時，尤其是合并代謝性酸中毒時,，應(yīng)適當(dāng)補堿,；防治自發(fā)性氣胸等。<50mmHg）,、吸氧下PaO2>2受體激動劑,，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品（每次0.25mg）進(jìn)行霧化吸入,。必要時可在1小時內(nèi)重復(fù)應(yīng)用2-3次,，好轉(zhuǎn)后改為每4-6小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況,，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射,。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細(xì)詢問用藥史和過敏史，避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒,。激素的應(yīng)用要足量,、及時。常用琥珀酸氫化可的松（300-1000mg/天）,、甲基強的松龍（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）靜脈滴注或注射,。然而，激素一般需要3～6小時后才有明顯的平喘效果,。③經(jīng)上述處理未緩解,，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高（b對于重癥哮喘發(fā)作，應(yīng)該在嚴(yán)密觀察下治療,。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥,；②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入
