雙聯抗血小板治療（DAPT）是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者的基本治療手段?，F有指南指出，應用 P2Y12 受體抑制劑聯合阿司匹林治療可以降低主要心血管事件（MACE）風險?1,。研究證實,，普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷在 MACE 發(fā)生率和出血發(fā)生率方面不同?2、3,。然而,，對于以不同 P2Y12 受體抑制劑為基礎的 DAPT 方案之間的差異，我們知之甚少,。
本研究的目的即是為了探索三種不同的口服 P2Y12 受體抑制劑——氯吡格雷,、普拉格雷和替格瑞洛聯合阿司匹林進行 DAPT 在真實世界中的療效和安全性對比。結果證實,，對于 PCI 術后患者,，不同 P2Y12 受體抑制劑雙聯抗血小板治療后 MACE 和出血事件發(fā)生率不同，普拉格雷 MACE 發(fā)生率更低,，而氯吡格雷治療出血事件更少,。
本研究是一項回顧性隊列研究，納入 2010 年 7 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日期間在匹茲堡大學醫(yī)療中心（UPMC）接受 PCI 治療的 8127 例患者,，患者接受氯吡格雷（n = 6872）,、普拉格雷（n = 605）、替格瑞洛（n = 181）或 1 種以上抗血小板藥物治療（換藥組,，將醫(yī)保數據中對 1 個以上 P2Y12 受體抑制劑付費的患者歸類為換藥組,，n = 469）,，主要終點為 1 年內 MACE 事件，次要終點為 1 年內 TIMI 出血和 GUSTO 出血,。采用傾向得分匹配分析和 Cox 比例風險分析評估 MACE 和出血的預測因子,。
結果顯示，換藥組中,，首選普拉格雷的患者最終 99% 更換為氯吡格雷,，首選氯吡格雷組 85% 轉換為普拉格雷，首選替格瑞洛組患者最終 95% 更換為氯吡格雷,。換藥原因以及換藥劑量等具體方案不清楚,。,GRAPE 注冊研究顯示，這可能與出血風險增加相關?4,。我們的研究結果似乎也與之相似，不過確切的換藥原因需要進一步證實,。
MACE 發(fā)生率方面,，多元回歸分析結果顯示，普拉格雷組 1 年內發(fā)生 MACE 的風險最低 [比值比（OR）= 0.57,，95% CI：0.36～0.92,，P = 0.02]。傾向得分匹配分析結果顯示,，相較于氯吡格雷組,，僅普拉格雷組與較低的 MACE 發(fā)生風險有關（HR = 0.45，95%CI：0.27～0.75）,，替格瑞洛組和換藥組與氯吡格雷相比無顯著差異,。
安全性方面，多元回歸分析結果顯示,，氯吡格雷組發(fā)生嚴重出血風險最低（OR = 0.64,，95% CI：0.42～0.98，P = 0.042）,，相較于氯吡格雷組,，替格瑞洛組 [風險比（HR）= 2.00，95%CI：1.11～3.59）和換藥組（HR = 1.65,，95%CI：1.09～2.50）發(fā)生嚴重出血事件的風險都較大,。
本研究結果顯示，普拉格雷組患者預后較好,，沒有發(fā)生嚴重出血,，這一結果可能是由于選擇偏倚：處方普拉格雷的患者都是年齡較小、并發(fā)癥較少的患者,。之前發(fā)表的幾項替格瑞洛療效相關研究的結果并不一致,，有些研究顯示其療效優(yōu)于氯吡格雷,，有些研究顯示兩者無顯著差異?5、6,，PLATO 研究結果則反映了不同種族人群對于替格瑞洛治療的反應不同?7,，本研究結果顯示，替格瑞洛和氯吡格雷在 MACE 方面無顯著差異,，但替格瑞洛組出血更多,。
總之，在 PCI 的臨床實踐中,，不同雙聯抗血小板治療方案發(fā)生 MACE 和出血事件的風險不同,。MACE 發(fā)生率方面，普拉格雷比氯吡格雷低,，而替格瑞洛和氯吡格雷無顯著差異,。出血方面，傾向得分匹配分析顯示無顯著差異,，但多變量分析顯示,，替格瑞洛和換藥組出血風險高于氯吡格雷組。
相關文獻
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2. Wallentin L, et al. NEngl J Med. 2009;361:1045-1057.
3. Rafique AM, et al. JACC CardiovascInterv.2016;9:1036-1046.
4. Alexopoulos D, et al. Am Heart J. 2014;167:68-76.e2.
5. Rafique AM, et al. JACC CardiovascInterv.2016;9:1036-1046.
6. Alexopoulos D, et al. J ThrombHaemost. 2016;14:1146-1154.
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