難治性高血診斷和預(yù)后
「當(dāng)患者已應(yīng)用三種互補(bǔ)機(jī)制的藥物（其中應(yīng)包括一種利尿劑）仍未能夠控制血壓，或需要 ≥ 4 藥物才能控制血壓可以診斷為難治性高血壓（resistant hypertension）」。嚴(yán)格地說,，美國(guó)指南的這一診斷不如說是定義更確切。
2016 法國(guó)高血壓學(xué)會(huì) / 法國(guó)心血管學(xué)會(huì)（FSH/FSC）關(guān)于難治性高血壓管理要點(diǎn)的專家共識(shí)聲明,，對(duì)難治性高血壓的定義是：「在改善生活方式的基礎(chǔ)上,，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的 3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療 4 周后，診室和診室外（包括家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓仍在目標(biāo)水平以上）」,。這樣一比較,，可以看出美國(guó)指南的這一診斷是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模]有設(shè)定最短治療時(shí)間，忽視了客觀全面的評(píng)價(jià)手段）,。
如以美國(guó)指南修訂之前的 140 /90 mmHg 為截點(diǎn)的話,，在成人高血壓人群中的難治性高血壓大約占 13%。按新建議的血壓控制目標(biāo)值< 130/80 mm Hg 估計(jì) (在未來的研究中需要驗(yàn)證),，所占比將會(huì)高出 4%,。多個(gè)隊(duì)列研究表明常見的抗高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖,、CKD,、黑人種族和糖尿病。
由于美國(guó)更改了血壓的控制目標(biāo)值,，難治性高血壓（先前定義）的預(yù)后還不能完全確定,。然而，心肌梗死,，中風(fēng),，終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)，在難治性高血壓的患者可能要增加 2 - 6 倍,。難治性高血壓的評(píng)估需考慮許多病人的特點(diǎn),。需要排除假性難治性高血壓（由 BP 的測(cè)量技術(shù)、白大衣高血壓和服藥的依從性問題造成）,，篩查高血壓的繼發(fā)原因,。
頑固性高血壓的定義
美國(guó)指南提出了頑固性高血（refractory hypertension）的定義：「盡管使用至少 5 種不同類型的抗高血壓藥物，包括一種長(zhǎng)效的噻唑類利尿劑如氯噻酮,，以及一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯,，血壓仍然不能控制」。根據(jù)此定義不難看出,，頑固性高血壓在高血壓人群中所占的比例,，要低于難治性高血壓定義的人群，而其 LVH,、心衰和中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)很高,。
難治性高血壓的藥理學(xué)治療
要解決好難治性高血壓，就需要提高患者的藥物依從性，改善對(duì)繼發(fā)性高血壓的檢測(cè)和針對(duì)性治療,，并處理其他患者存在的特殊情況,。以作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物組合的藥理學(xué)治療，提供了一種試驗(yàn)性方法,，可以增強(qiáng)血壓控制,，同時(shí)減輕擴(kuò)血管藥物的不良反應(yīng)（如液體潴留和反射性心動(dòng)過速）。根據(jù)美國(guó)的實(shí)際情況,，指南提出 CCBs,、RAS 抑制劑和氯噻酮是一種常見的三種藥物聯(lián)合的治療方案。
大量證據(jù)表明,，與安慰劑相比,，在多藥方案中添加螺內(nèi)酯可顯著降低血壓，大量的數(shù)據(jù)也證明螺內(nèi)酯與其它活性藥物非相比,，在與一線降壓藥物聯(lián)合中具有優(yōu)勢(shì),。特別是最近的 pathway - 2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (難治性高血壓的最佳治療研究) 顯示了螺內(nèi)酯優(yōu)于α和β受體阻滯劑。也有臨床試驗(yàn)證據(jù)表明,，添加肼屈嗪或米諾地爾能有效地降低對(duì)常規(guī)聯(lián)合治無效的患者的血壓,。多藥聯(lián)合方案中的藥物劑量，偶爾包括夜間劑量,，最好由高血壓專家給予優(yōu)化,。
難治性高血壓的器械治療
一些試驗(yàn)已經(jīng)研究了阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)的裝置「頸動(dòng)脈竇壓力感受器起搏和腎交感神經(jīng)消融術(shù)」，然而,，這些研究并沒有提供足夠的證據(jù)來推薦使用這些裝置治療難治性高血壓,。特別是，有 2 項(xiàng)腎交感神經(jīng)消融的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果為陰性,。
1,、確認(rèn)治療抵抗
診室 SBP/DBP ≥ 130 / 80 mm Hg 和 ≥ 3 種最佳劑量的抗高血壓藥物，包括一種利尿劑,，如可能或診室 SBP/DBP <130/80 mm Hg 但需要 ≥ 4 抗高血壓藥
2,、排除假難治性
確保診室血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性
評(píng)估治療方案的依從性
獲得家庭，工作或動(dòng)態(tài)血壓讀數(shù),，以排除白大衣的影響
確定和改善不良生活方式因素*
肥胖
缺乏體力活動(dòng)
酒精攝入過量
高鹽低纖維膳食
3,、停用或減少影響降壓療效的藥物
非甾體類抗炎藥、擬交感神經(jīng)藥（如安非他明）興奮劑,、口服避孕藥,、甘草、麻黃屬植物
4,、篩查繼發(fā)性高血壓
原發(fā)性醛固酮增多癥（醛固酮/腎素比值升高）
CKD（eGFR＜60 毫升/分鐘/ 1.73 平方米）
腎動(dòng)脈狹窄（年輕女性,，已知?jiǎng)用}粥樣硬化疾病,，腎功能惡化）
嗜鉻細(xì)胞瘤（陣發(fā)性高血壓、心悸,、出汗,、頭痛）
阻塞性睡眠呼吸暫停（打鼾，呼吸暫停,，白天過度嗜睡）
5,、藥物治療
最大限度地發(fā)揮利尿治療
加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑
加用不同作用機(jī)制的藥物
在 CKD 患者中使用袢利尿劑
和/或使用有效的血管擴(kuò)張劑（如米諾地爾）
6、咨詢專家
如果患者在治療 6 個(gè)月后血壓仍不受控制,，請(qǐng)咨詢適當(dāng)?shù)膶＜伊私庖阎蚩梢傻碾y治性的繼發(fā)原因
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