難治性高血診斷和預(yù)后
「當(dāng)患者已應(yīng)用三種互補(bǔ)機(jī)制的藥物（其中應(yīng)包括一種利尿劑）仍未能夠控制血壓，或需要 ≥ 4 藥物才能控制血壓可以診斷為難治性高血壓（resistant hypertension）」,。嚴(yán)格地說，美國指南的這一診斷不如說是定義更確切,。
2016 法國高血壓學(xué)會 / 法國心血管學(xué)會（FSH/FSC）關(guān)于難治性高血壓管理要點(diǎn)的專家共識聲明,，對難治性高血壓的定義是：「在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的 3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療 4 周后,，診室和診室外（包括家庭和動態(tài)血壓監(jiān)測）血壓仍在目標(biāo)水平以上）」。這樣一比較,，可以看出美國指南的這一診斷是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模]有設(shè)定最短治療時間,，忽視了客觀全面的評價手段）。
如以美國指南修訂之前的 140 /90 mmHg 為截點(diǎn)的話,，在成人高血壓人群中的難治性高血壓大約占 13%,。按新建議的血壓控制目標(biāo)值< 130/80 mm Hg 估計 (在未來的研究中需要驗(yàn)證)，所占比將會高出 4%,。多個隊(duì)列研究表明常見的抗高血壓風(fēng)險因素包括高齡,、肥胖、CKD,、黑人種族和糖尿病,。
由于美國更改了血壓的控制目標(biāo)值，難治性高血壓（先前定義）的預(yù)后還不能完全確定,。然而,，心肌梗死，中風(fēng),，終末期腎病的風(fēng)險,，在難治性高血壓的患者可能要增加 2 - 6 倍。難治性高血壓的評估需考慮許多病人的特點(diǎn),。需要排除假性難治性高血壓（由 BP 的測量技術(shù)、白大衣高血壓和服藥的依從性問題造成）,，篩查高血壓的繼發(fā)原因。
頑固性高血壓的定義
美國指南提出了頑固性高血（refractory hypertension）的定義：「盡管使用至少 5 種不同類型的抗高血壓藥物,，包括一種長效的噻唑類利尿劑如氯噻酮,，以及一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，血壓仍然不能控制」,。根據(jù)此定義不難看出,，頑固性高血壓在高血壓人群中所占的比例，要低于難治性高血壓定義的人群,，而其 LVH,、心衰和中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險很高。
難治性高血壓的藥理學(xué)治療
要解決好難治性高血壓,，就需要提高患者的藥物依從性,，改善對繼發(fā)性高血壓的檢測和針對性治療,，并處理其他患者存在的特殊情況。以作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物組合的藥理學(xué)治療,，提供了一種試驗(yàn)性方法,，可以增強(qiáng)血壓控制，同時減輕擴(kuò)血管藥物的不良反應(yīng)（如液體潴留和反射性心動過速）,。根據(jù)美國的實(shí)際情況,，指南提出 CCBs、RAS 抑制劑和氯噻酮是一種常見的三種藥物聯(lián)合的治療方案,。
大量證據(jù)表明,，與安慰劑相比，在多藥方案中添加螺內(nèi)酯可顯著降低血壓,，大量的數(shù)據(jù)也證明螺內(nèi)酯與其它活性藥物非相比,，在與一線降壓藥物聯(lián)合中具有優(yōu)勢。特別是最近的 pathway - 2 隨機(jī)對照試驗(yàn) (難治性高血壓的最佳治療研究) 顯示了螺內(nèi)酯優(yōu)于α和β受體阻滯劑,。也有臨床試驗(yàn)證據(jù)表明,，添加肼屈嗪或米諾地爾能有效地降低對常規(guī)聯(lián)合治無效的患者的血壓。多藥聯(lián)合方案中的藥物劑量,，偶爾包括夜間劑量,，最好由高血壓專家給予優(yōu)化。
難治性高血壓的器械治療
一些試驗(yàn)已經(jīng)研究了阻斷交感神經(jīng)活動的裝置「頸動脈竇壓力感受器起搏和腎交感神經(jīng)消融術(shù)」,，然而,，這些研究并沒有提供足夠的證據(jù)來推薦使用這些裝置治療難治性高血壓。特別是,，有 2 項(xiàng)腎交感神經(jīng)消融的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果為陰性,。
1、確認(rèn)治療抵抗
診室 SBP/DBP ≥ 130 / 80 mm Hg 和 ≥ 3 種最佳劑量的抗高血壓藥物,，包括一種利尿劑,，如可能或診室 SBP/DBP <130/80 mm Hg 但需要 ≥ 4 抗高血壓藥
2、排除假難治性
確保診室血壓測量的準(zhǔn)確性
評估治療方案的依從性
獲得家庭,，工作或動態(tài)血壓讀數(shù),，以排除白大衣的影響
確定和改善不良生活方式因素*
肥胖
缺乏體力活動
酒精攝入過量
高鹽低纖維膳食
3、停用或減少影響降壓療效的藥物
非甾體類抗炎藥,、擬交感神經(jīng)藥（如安非他明）興奮劑,、口服避孕藥、甘草,、麻黃屬植物
4,、篩查繼發(fā)性高血壓
原發(fā)性醛固酮增多癥（醛固酮/腎素比值升高）
CKD（eGFR＜60 毫升/分鐘/ 1.73 平方米）
腎動脈狹窄（年輕女性，已知動脈粥樣硬化疾病,，腎功能惡化）
嗜鉻細(xì)胞瘤（陣發(fā)性高血壓,、心悸,、出汗、頭痛）
阻塞性睡眠呼吸暫停（打鼾,，呼吸暫停,，白天過度嗜睡）
5、藥物治療
最大限度地發(fā)揮利尿治療
加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑
加用不同作用機(jī)制的藥物
在 CKD 患者中使用袢利尿劑
和/或使用有效的血管擴(kuò)張劑（如米諾地爾）
6,、咨詢專家
如果患者在治療 6 個月后血壓仍不受控制,，請咨詢適當(dāng)?shù)膶＜伊私庖阎蚩梢傻碾y治性的繼發(fā)原因
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