患者,,男性,62 歲,,農(nóng)民,,既往健康。因「外傷致左小腿腫痛 1 個(gè)月,,反復(fù)發(fā)熱半個(gè)月」主訴入院,。該患者 1 個(gè)月前被竹竿擊中左小腿,出現(xiàn)皮膚裂傷、少量出血,,伴腫脹疼痛,,未診治。半個(gè)月前腫痛加重,,伴發(fā)熱,,體溫 37.0~39.0℃,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予創(chuàng)口清創(chuàng)引流及抗炎(藥物不詳)等治療,,但體溫反復(fù),。
體格檢查:T 36.6℃,心律齊,,心尖區(qū)可及 4/6 級(jí)收縮期雜音,,左小腿前內(nèi)側(cè)見一長(zhǎng) 2 cm 創(chuàng)口,局部紅腫,,稍壓痛,,少許膿性分泌液,末梢血循可,,其余查體無特殊,。左脛腓骨 X 線片未見明顯異常。
輔助檢查:血常規(guī):WBC 9.4 × 109/L,,N 91%,,Hb 96 g/L;CRP 108.4 mg/L,,ESR 43 mm/min,;肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物,、病毒系列等基本正常,;多次尿常規(guī):紅細(xì)胞(+~+++),蛋白(+~++),。
診治經(jīng)過:患者入院后考慮左小腿外傷伴感染,,予創(chuàng)口清創(chuàng)換藥及復(fù)方阿莫西林 2.4 g,每天 2 次靜脈滴注抗感染等治療,。體溫反復(fù)波動(dòng),,最高 40.4℃,伴畏寒,、寒戰(zhàn),,考慮可能存在急性骨髓炎,改哌拉西林-他唑巴坦鈉,,每 8 小時(shí) 1 次聯(lián)合氧氟沙星 0.5 g,,每日 1 次靜脈滴注抗感染,,但體溫未見好轉(zhuǎn)。
兩次血培養(yǎng)報(bào)告均提示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng),,藥敏相同,,故考慮「左小腿感染,膿毒血癥」,,據(jù)藥敏改氧氟沙星為去甲萬古霉素 0.5 g,,每 8 小時(shí) 1 次靜脈滴注。
此后患者體溫有下降,,一般情況好轉(zhuǎn),,左下肢創(chuàng)口漸愈合,腫痛消失,,無畏寒、寒戰(zhàn),,但體溫仍反復(fù)波動(dòng)于 38℃ 左右,。考慮可能合并其他病原體或部位感染,、深部膿腫等可能,,查胸腹部 CT 示右肝后上段占位,右腎小結(jié)石,,兩胸腔少量積液,。肝膽外科會(huì)診后考慮左肝占位、肝膿腫或肝癌可能,,但此后腹部增強(qiáng) CT 及肝膽 B 超提示右肝后上段血管瘤,,排除以上診斷。
兩次心電圖:①竇性心律,,頻發(fā)室性期前收縮,,前間壁異常 Q 波。②房撲呈 3∶1 房室傳導(dǎo),,室性異位搏動(dòng),。
該患者你怎么考慮?,?還需要做什么檢查,??該如何處理,?
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