胡大一 ，著名心血管病專家,，醫(yī)學(xué)教育家,。北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師，教授,。
一位患者的主訴
今天看了一位 41 歲男性患者,，主訴為 3 個月以來，頻繁發(fā)作胸部不適,，短則幾秒鐘,，長則可持續(xù) 3 ～ 4 小時。每日游泳 40 分鐘,，游泳中從未發(fā)生過,。自己創(chuàng)業(yè)，總希望把企業(yè)做的更好,。
經(jīng)常出國,，睡眠不好,，入睡快，早醒,，工作緊張,，應(yīng)酬飲酒后，出國倒時差往往僅睡 2 個小時,。睡眠差時,，胸悶易發(fā)生，且程度重,。無高血壓,，無糖尿病，血脂正常,。未服藥,，低密度脂蛋白膽固醇 2.65 mmol/L，體重理想,，注重鍛煉和飲食,，不吸煙。自己不喝酒,，每周約兩次需應(yīng)酬,，少量飲酒。
祖母 90 多歲死于心肌梗死,，父親 75 歲死于心肌梗死,，母親 62 歲接受過支架治療?；颊哒J(rèn)為自己有心肌梗死的家族背景,。
患者主癥為胸悶，加上自認(rèn)家族背景的冠心病陰影,，很自然,，首選到心臟專科醫(yī)院就診,。?？漆t(yī)院接診醫(yī)生給患者查了生化和甲狀腺功能（正常），超聲心動圖（正常）,，24 小時動態(tài)心電圖（242 個室性早搏）,，運動負(fù)荷心電圖（無缺血變化）。
病情輾轉(zhuǎn),，一波三折
根據(jù)以上結(jié)果,，醫(yī)生告訴患者，患冠心病可能性不大,。但患者回家后,，癥狀依舊,。
又去了某家綜合醫(yī)院。這家醫(yī)院接診醫(yī)生簡單問了幾句,，就給患者開了冠狀動脈 CT,，發(fā)現(xiàn)前降支近端輕至中度狹窄。
接著收患者住院,，讓患者接受「金標(biāo)準(zhǔn)」的冠狀動脈造影檢查,。結(jié)果包括前降支近端，各血管分支均無狹窄,。這位醫(yī)生讓患者一起看造影,，說有一段血管前后都相對粗一些，這一段是否有那么一點不正常,？
該院的出院診斷：冠心病,，不穩(wěn)定性心絞痛。
患者帶著所有檢查資料來到我的門診,。
回顧就診過程,，提高臨床水平
下面我來分析一下就診過程，通過實踐分析,，以不斷提高我們的臨床水平,。
1. 患者的主訴不是心絞痛。首先持續(xù)時間過短或過長,，不符合心絞痛的特征。平時注重運動,，每天游泳 40 分鐘,。運動中，從無胸悶發(fā)生,，這不符合常見的勞力型心絞痛,。
2. 運動負(fù)荷心電圖試驗（—），客觀上沒有心肌缺血的證據(jù),。
3. 無高血壓和糖尿病,，血脂正常，體重理想,，不吸煙,，除母親 62 歲接受了支架治療，父親和祖母都不是早發(fā)的冠心病,。
?？漆t(yī)院醫(yī)生就此打住，未進(jìn)一步做 CT 與造影,，并告訴患者冠心病可能不大,，表明醫(yī)療流程是規(guī)范的,。不足之處是，沒有進(jìn)一步給患者胸悶做出診斷與治療,，未能解決患者的癥狀,，患者只好繼續(xù)求醫(yī)。
在這家綜合醫(yī)院,，接診醫(yī)生的診斷流程就完全離譜了,。這位醫(yī)生顯然不重視問診，如認(rèn)真問了,，不會如此草率做出冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的武斷,、荒謬、錯誤的診斷,。立即開了冠狀動脈 CT,，離正確的診斷流程走的更遠(yuǎn)，反而帶來了混亂,。給患者不僅增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān),，也帶來了很大壓力。
因此很容易接受「金標(biāo)準(zhǔn)」的誘導(dǎo),，住院做了冠狀動脈造影,，結(jié)果正常！
這時出院診斷依然保持「冠心病,、不穩(wěn)定性心絞痛」,，這就讓我看后百思不得其解！為什么呢,？不懂么,？騙醫(yī)保？無解,。
透過臨床診療,，這些值得深思的問題
這位患者的診治過程提示哪些值得深思的問題？
1. 這家醫(yī)院接診醫(yī)生發(fā)生的問題是當(dāng)前臨床共性問題,，忽視癥狀學(xué)問診,，不重視功能性、低成本適宜技術(shù)（運動負(fù)荷心電圖）,，片面強調(diào)影像解剖學(xué)變化（冠狀動脈 CT 顯示的血管狹窄）,。
2. 在影像學(xué)結(jié)果判斷上，犯了常識性錯誤：冠狀動脈 CT 是一篩查手段,，其陰性結(jié)果,，除外冠心病意義更大；陽性結(jié)果,，存在較大比例的假陽性,。一個不必要的 CT 又引出一次不必要的有創(chuàng)傷的冠狀動脈造影,。
3. 專科醫(yī)院的醫(yī)生在排除冠心病的流程上總體是規(guī)范的,。但缺乏精神心理學(xué)常識,，未開展雙心醫(yī)學(xué)服務(wù)。告訴了患者胸悶是冠心病的可能性不大,，但不指導(dǎo)也未告訴患者胸悶的可能原因是什么,。并且動態(tài)心電圖檢查有無必要？超聲心電圖有無必要,？
既然做了,，對結(jié)果的細(xì)節(jié)卻未解釋（可能認(rèn)為無必要）。原因是在醫(yī)療實踐中未能真切將心比心,，換位思考,，理解患者的需求。這最終導(dǎo)致患者因胸痛癥狀不緩解,，只好繼續(xù)求醫(yī),。
沒想到這次求醫(yī)的成本和代價比第一次大這么多，反而帶上了冠心病不穩(wěn)定心絞痛的帽子,，帶了一堆治不穩(wěn)定性心絞痛的藥物和一堆的困惑走出了這家醫(yī)院,。
幾次就診后，患者產(chǎn)生的疑問
這次來看我門診,，患者事先準(zhǔn)備好了問題：
1. 到底自己患的是不是冠心?。?/p>
2. 為什么醫(yī)生在冠狀動脈造影報告上明確寫各冠狀動脈血管均無狹窄,，但醫(yī)生讓他看造影片,，又有板有眼指著一段血管說前后略粗，也可能有點事兒,？是什么事？
3. ?？漆t(yī)院的 24 小時動態(tài)心電圖上發(fā)現(xiàn)了 242 個室性早搏,，是什么病,？怎么治,？
4. 專科醫(yī)院的超聲心電圖上描述有二尖瓣關(guān)閉不全,，可綜合醫(yī)院也做了超聲心電圖,，沒寫這一點，不一致,，有沒有問題,？
5. 祖母,、父親和母親都有冠心病，自己會不會有遺傳,？
我看病一直堅持問診,，一是要給患者充分機會和時間說清病痛，倒完「苦水」（癥狀,、主訴的不適）,；二是要讓患者把疑問全講出來。
我是這么回答患者的
1. 不是像不像,，就不是冠心病心絞痛,，更不是不穩(wěn)定性心絞痛。停掉所有治不穩(wěn)定性心絞痛的藥物,。
胸悶癥狀是焦慮的軀體癥狀：工作緊張,，壓力大，睡眠少,。胸悶與緊張,，應(yīng)酬喝酒，出國倒時差,，睡眠差明確相關(guān),。游泳 40 分鐘從無發(fā)作，持續(xù)時間一短一長都非心絞痛特征,。運動心電圖試驗陰性,，不必要的造影也正常。我看了片子,，沒有異常的那一段,。
2. 24 小時動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn) 242 個早搏，既非器質(zhì)性心臟病,，也無危險,。最好的治療是「不為而治」，放心和安心,。
3. 超聲心電圖描述的二尖瓣輕度關(guān)閉不全是正常的情況,。（醫(yī)生可能認(rèn)為不必說明，但醫(yī)療信息不對稱,，患者對此常有疑問）,。
4. 冠心病早發(fā)家族史指的是直系親屬中男性 55 歲前，女性 65 歲前患或死于冠心病,，其祖母,、父親顯然不屬此種情況；母親 62 歲放了支架，年齡雖稍早,，但患者本人無危險因素,，總體生活方式健康。冠心病并非遺傳性疾病,，主要還是后天的生活方式和行為,。
切不可被「金標(biāo)準(zhǔn)」蒙住了雙眼
這是一例主要重視臨床基本功和邏輯思維，根本不復(fù)雜的疾病,，卻被重高成本,、高精尖診斷技術(shù)和「金標(biāo)準(zhǔn)」蒙住了雙眼。
單純的生物醫(yī)學(xué)模式,，不重視,、不認(rèn)識精神心理問題的軀體表現(xiàn)，人為把診病過程大大復(fù)雜化了,。把低成本的診治轉(zhuǎn)成了高成本的荒謬誤診,，花錢買了個不穩(wěn)定心絞痛和一堆的困惑。
醫(yī)生診病當(dāng)然最終要看結(jié)果,。但醫(yī)生要不斷提高自己的臨床水平,，就不能不重視每個病例，甚至貌似簡單病例的治療過程,。
醫(yī)生都是在為患者服務(wù)的過程中,，逐步從不知到知，從知之甚少到知之漸多,。實踐無止境,，醫(yī)生不可避免的有時甚至在「試錯」中前行。
如何做好醫(yī)生工作,，當(dāng)好醫(yī)生
第一,，要有良知，要處處為患者著想,，設(shè)身處地?fù)Q位思考,，將心比心。
看的是病,，救的是心,，開的是藥，給的是情,。不能受逐利的影響。
第二,，需要經(jīng)驗,。臨床就是要更多走進(jìn)病床，多走進(jìn)患者，多與患者溝通,。離開臨床,，脫離實踐，讀著指南查房,，手術(shù)做完出院了,，患者都沒見過做手術(shù)的醫(yī)生，這怎么能行,？
第三,，有智慧，善于思考,。用哲學(xué)思想總結(jié)升華醫(yī)療實踐,。重經(jīng)驗，而不犯經(jīng)驗主義錯誤,。隨訪患者,，追蹤診療過程，應(yīng)成為醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣,，也是提高醫(yī)術(shù)的必由之路,。
「開始是怎么想的？后來是怎么想的,？中間發(fā)生了哪些變化,？變化的根據(jù)是什么？從中找出規(guī)律性的東西來」,。
以上文字內(nèi)容轉(zhuǎn)載自公眾號「 胡大一大夫」
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