胡大一 ,，著名心血管病專(zhuān)家，醫(yī)學(xué)教育家,。北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師,，教授。
一位患者的主訴
今天看了一位 41 歲男性患者,，主訴為 3 個(gè)月以來(lái),，頻繁發(fā)作胸部不適，短則幾秒鐘,，長(zhǎng)則可持續(xù) 3 ～ 4 小時(shí),。每日游泳 40 分鐘，游泳中從未發(fā)生過(guò),。自己創(chuàng)業(yè),，總希望把企業(yè)做的更好,。
經(jīng)常出國(guó)，睡眠不好,，入睡快,，早醒，工作緊張,，應(yīng)酬飲酒后,，出國(guó)倒時(shí)差往往僅睡 2 個(gè)小時(shí)。睡眠差時(shí),，胸悶易發(fā)生,，且程度重。無(wú)高血壓,，無(wú)糖尿病,，血脂正常。未服藥,，低密度脂蛋白膽固醇 2.65 mmol/L,，體重理想，注重鍛煉和飲食,，不吸煙,。自己不喝酒，每周約兩次需應(yīng)酬,，少量飲酒,。
祖母 90 多歲死于心肌梗死，父親 75 歲死于心肌梗死,，母親 62 歲接受過(guò)支架治療,。患者認(rèn)為自己有心肌梗死的家族背景,。
患者主癥為胸悶,，加上自認(rèn)家族背景的冠心病陰影，很自然,，首選到心臟專(zhuān)科醫(yī)院就診,。專(zhuān)科醫(yī)院接診醫(yī)生給患者查了生化和甲狀腺功能（正常），超聲心動(dòng)圖（正常）,，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（242 個(gè)室性早搏）,，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖（無(wú)缺血變化）。
病情輾轉(zhuǎn),，一波三折
根據(jù)以上結(jié)果,，醫(yī)生告訴患者，患冠心病可能性不大,。但患者回家后,，癥狀依舊,。
又去了某家綜合醫(yī)院。這家醫(yī)院接診醫(yī)生簡(jiǎn)單問(wèn)了幾句,，就給患者開(kāi)了冠狀動(dòng)脈 CT,，發(fā)現(xiàn)前降支近端輕至中度狹窄。
接著收患者住院,，讓患者接受「金標(biāo)準(zhǔn)」的冠狀動(dòng)脈造影檢查,。結(jié)果包括前降支近端，各血管分支均無(wú)狹窄,。這位醫(yī)生讓患者一起看造影,，說(shuō)有一段血管前后都相對(duì)粗一些，這一段是否有那么一點(diǎn)不正常,？
該院的出院診斷：冠心病,，不穩(wěn)定性心絞痛。
患者帶著所有檢查資料來(lái)到我的門(mén)診,。
回顧就診過(guò)程,，提高臨床水平
下面我來(lái)分析一下就診過(guò)程，通過(guò)實(shí)踐分析,，以不斷提高我們的臨床水平,。
1. 患者的主訴不是心絞痛。首先持續(xù)時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng),，不符合心絞痛的特征,。平時(shí)注重運(yùn)動(dòng)，每天游泳 40 分鐘,。運(yùn)動(dòng)中，從無(wú)胸悶發(fā)生,，這不符合常見(jiàn)的勞力型心絞痛,。
2. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖試驗(yàn)（—），客觀上沒(méi)有心肌缺血的證據(jù),。
3. 無(wú)高血壓和糖尿病,，血脂正常，體重理想,，不吸煙,，除母親 62 歲接受了支架治療，父親和祖母都不是早發(fā)的冠心病,。
專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)生就此打住,，未進(jìn)一步做 CT 與造影，并告訴患者冠心病可能不大,，表明醫(yī)療流程是規(guī)范的,。不足之處是,，沒(méi)有進(jìn)一步給患者胸悶做出診斷與治療，未能解決患者的癥狀,，患者只好繼續(xù)求醫(yī),。
在這家綜合醫(yī)院，接診醫(yī)生的診斷流程就完全離譜了,。這位醫(yī)生顯然不重視問(wèn)診,，如認(rèn)真問(wèn)了，不會(huì)如此草率做出冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的武斷,、荒謬,、錯(cuò)誤的診斷。立即開(kāi)了冠狀動(dòng)脈 CT,，離正確的診斷流程走的更遠(yuǎn),，反而帶來(lái)了混亂。給患者不僅增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，也帶來(lái)了很大壓力,。
因此很容易接受「金標(biāo)準(zhǔn)」的誘導(dǎo)，住院做了冠狀動(dòng)脈造影,，結(jié)果正常,！
這時(shí)出院診斷依然保持「冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛」,，這就讓我看后百思不得其解,！為什么呢？不懂么,？騙醫(yī)保,？無(wú)解。
透過(guò)臨床診療,，這些值得深思的問(wèn)題
這位患者的診治過(guò)程提示哪些值得深思的問(wèn)題,？
1. 這家醫(yī)院接診醫(yī)生發(fā)生的問(wèn)題是當(dāng)前臨床共性問(wèn)題，忽視癥狀學(xué)問(wèn)診,，不重視功能性,、低成本適宜技術(shù)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖），片面強(qiáng)調(diào)影像解剖學(xué)變化（冠狀動(dòng)脈 CT 顯示的血管狹窄）,。
2. 在影像學(xué)結(jié)果判斷上,，犯了常識(shí)性錯(cuò)誤：冠狀動(dòng)脈 CT 是一篩查手段，其陰性結(jié)果,，除外冠心病意義更大,；陽(yáng)性結(jié)果，存在較大比例的假陽(yáng)性,。一個(gè)不必要的 CT 又引出一次不必要的有創(chuàng)傷的冠狀動(dòng)脈造影,。
3. 專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)生在排除冠心病的流程上總體是規(guī)范的,。但缺乏精神心理學(xué)常識(shí)，未開(kāi)展雙心醫(yī)學(xué)服務(wù),。告訴了患者胸悶是冠心病的可能性不大,，但不指導(dǎo)也未告訴患者胸悶的可能原因是什么。并且動(dòng)態(tài)心電圖檢查有無(wú)必要,？超聲心電圖有無(wú)必要,？
既然做了，對(duì)結(jié)果的細(xì)節(jié)卻未解釋?zhuān)赡苷J(rèn)為無(wú)必要）,。原因是在醫(yī)療實(shí)踐中未能真切將心比心,，換位思考，理解患者的需求,。這最終導(dǎo)致患者因胸痛癥狀不緩解,，只好繼續(xù)求醫(yī)。
沒(méi)想到這次求醫(yī)的成本和代價(jià)比第一次大這么多,，反而帶上了冠心病不穩(wěn)定心絞痛的帽子,，帶了一堆治不穩(wěn)定性心絞痛的藥物和一堆的困惑走出了這家醫(yī)院。
幾次就診后,，患者產(chǎn)生的疑問(wèn)
這次來(lái)看我門(mén)診,，患者事先準(zhǔn)備好了問(wèn)題：
1. 到底自己患的是不是冠心病,？
2. 為什么醫(yī)生在冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告上明確寫(xiě)各冠狀動(dòng)脈血管均無(wú)狹窄,，但醫(yī)生讓他看造影片，又有板有眼指著一段血管說(shuō)前后略粗,，也可能有點(diǎn)事兒,？是什么事？
3. 專(zhuān)科醫(yī)院的 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖上發(fā)現(xiàn)了 242 個(gè)室性早搏,，是什么?。吭趺粗?？
4. 專(zhuān)科醫(yī)院的超聲心電圖上描述有二尖瓣關(guān)閉不全,，可綜合醫(yī)院也做了超聲心電圖,，沒(méi)寫(xiě)這一點(diǎn),，不一致，有沒(méi)有問(wèn)題,？
5. 祖母,、父親和母親都有冠心病，自己會(huì)不會(huì)有遺傳,？
我看病一直堅(jiān)持問(wèn)診,，一是要給患者充分機(jī)會(huì)和時(shí)間說(shuō)清病痛,，倒完「苦水」（癥狀、主訴的不適）,；二是要讓患者把疑問(wèn)全講出來(lái),。
我是這么回答患者的
1. 不是像不像，就不是冠心病心絞痛,，更不是不穩(wěn)定性心絞痛,。停掉所有治不穩(wěn)定性心絞痛的藥物。
胸悶癥狀是焦慮的軀體癥狀：工作緊張,，壓力大,，睡眠少。胸悶與緊張,，應(yīng)酬喝酒,，出國(guó)倒時(shí)差，睡眠差明確相關(guān),。游泳 40 分鐘從無(wú)發(fā)作,，持續(xù)時(shí)間一短一長(zhǎng)都非心絞痛特征。運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)陰性,，不必要的造影也正常,。我看了片子，沒(méi)有異常的那一段,。
2. 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn) 242 個(gè)早搏,，既非器質(zhì)性心臟病，也無(wú)危險(xiǎn),。最好的治療是「不為而治」,，放心和安心。
3. 超聲心電圖描述的二尖瓣輕度關(guān)閉不全是正常的情況,。（醫(yī)生可能認(rèn)為不必說(shuō)明,，但醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)，患者對(duì)此常有疑問(wèn)）,。
4. 冠心病早發(fā)家族史指的是直系親屬中男性 55 歲前,，女性 65 歲前患或死于冠心病，其祖母,、父親顯然不屬此種情況,；母親 62 歲放了支架，年齡雖稍早,，但患者本人無(wú)危險(xiǎn)因素,，總體生活方式健康。冠心病并非遺傳性疾病，主要還是后天的生活方式和行為,。
切不可被「金標(biāo)準(zhǔn)」蒙住了雙眼
這是一例主要重視臨床基本功和邏輯思維,，根本不復(fù)雜的疾病，卻被重高成本,、高精尖診斷技術(shù)和「金標(biāo)準(zhǔn)」蒙住了雙眼,。
單純的生物醫(yī)學(xué)模式，不重視,、不認(rèn)識(shí)精神心理問(wèn)題的軀體表現(xiàn),，人為把診病過(guò)程大大復(fù)雜化了。把低成本的診治轉(zhuǎn)成了高成本的荒謬誤診,，花錢(qián)買(mǎi)了個(gè)不穩(wěn)定心絞痛和一堆的困惑,。
醫(yī)生診病當(dāng)然最終要看結(jié)果。但醫(yī)生要不斷提高自己的臨床水平,，就不能不重視每個(gè)病例,，甚至貌似簡(jiǎn)單病例的治療過(guò)程。
醫(yī)生都是在為患者服務(wù)的過(guò)程中,，逐步從不知到知,，從知之甚少到知之漸多。實(shí)踐無(wú)止境,，醫(yī)生不可避免的有時(shí)甚至在「試錯(cuò)」中前行,。
如何做好醫(yī)生工作，當(dāng)好醫(yī)生
第一,，要有良知,，要處處為患者著想，設(shè)身處地?fù)Q位思考,，將心比心,。
看的是病，救的是心,，開(kāi)的是藥,，給的是情。不能受逐利的影響,。
第二,，需要經(jīng)驗(yàn)。臨床就是要更多走進(jìn)病床,，多走進(jìn)患者,，多與患者溝通。離開(kāi)臨床,，脫離實(shí)踐,，讀著指南查房，手術(shù)做完出院了,，患者都沒(méi)見(jiàn)過(guò)做手術(shù)的醫(yī)生,，這怎么能行？
第三,，有智慧,，善于思考。用哲學(xué)思想總結(jié)升華醫(yī)療實(shí)踐,。重經(jīng)驗(yàn),，而不犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。隨訪患者,，追蹤診療過(guò)程,，應(yīng)成為醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣，也是提高醫(yī)術(shù)的必由之路,。
「開(kāi)始是怎么想的,？后來(lái)是怎么想的？中間發(fā)生了哪些變化,？變化的根據(jù)是什么,？從中找出規(guī)律性的東西來(lái)」。
以上文字內(nèi)容轉(zhuǎn)載自公眾號(hào)「 胡大一大夫」
掃描下方二維碼關(guān)注「丁香智匯」,，閱讀更多精彩文章,！
