作者丨廣東省人民醫(yī)院 陳魯原
來(lái)源丨魯原心論壇
一,、高血壓與腎臟病常常并存?
腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官,，也是高血壓最常損害的靶器官。高血壓與腎臟病常常同時(shí)存在,，兩者關(guān)系密切,，相互影響。高血壓腎病是由原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致的腎臟小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害,，出現(xiàn)蛋白尿前已有 5 年以上的持續(xù)性高血壓,。腎性高血壓是指腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起血壓升高。如果病史清楚,，孰先孰后,，表現(xiàn)又比較典型，兩者似乎不難區(qū)分,。但臨床上常常情況復(fù)雜,，需要仔細(xì)鑒別。
二,、高血壓導(dǎo)致腎病?
長(zhǎng)期慢性的高血壓造成的腎損害,，又稱為「良性高血壓性小動(dòng)脈性腎硬化」，腎小球可能表現(xiàn)為局灶球性和局灶節(jié)段性硬化,。局灶球性硬化是因?yàn)槿毖該p傷和腎單位功能喪失,。而局灶節(jié)段性硬化是因?yàn)槟I小球增大，可能是對(duì)腎單位丟失的代償性反應(yīng),。進(jìn)行性腎功能不全直接與高血壓的嚴(yán)重性和控制的充分性相關(guān),。
診斷要點(diǎn)
年齡在 40～50 歲以上，出現(xiàn)尿蛋白前一般有 5 年以上 的高血壓病史,；
常伴有其它靶器官損害和并存的心血管疾病,，如視網(wǎng)膜病變，左心室肥厚,、冠心病,、外周血管疾病等；
蛋白排泄通常＜1 克～1.5 克/d,，伴有明顯蛋白尿的病人常常有重疊的腎血管疾病,。鏡下有形成分少。一般不出現(xiàn)明顯的血尿,，白細(xì)胞,、透明及顆粒管型少見(jiàn)；
進(jìn)行性腎功能不全,，腎小管功能損害先于腎小球功能損害（先有尿濃縮功能減退而夜尿增多,，繼而出現(xiàn)蛋白尿）,。除非出現(xiàn)心臟合并癥或充血性心力衰竭。尿量減少不多見(jiàn),，即使發(fā)展到腎衰竭時(shí)尿量減少也不明顯；
除外各種原發(fā)性腎臟病和其他繼發(fā)性腎臟疾病,。腎活檢可幫助確立一個(gè)正確的診斷,，但很少有必要。
治療要點(diǎn)
把血壓控制在正常范圍,，可以預(yù)防腎損傷的加重,，ACEI 類降壓藥較其它抗高血壓藥物更有腎臟保護(hù)性。若合并腎功能不全時(shí),，除了適當(dāng)降壓外,，還要參考腎功能不全治療。
三,、腎病導(dǎo)致高血壓?
腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種,，主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高。腎實(shí)質(zhì)性高血壓包括腎小球疾病 (腎炎,、腎病綜合征),、腎小管間質(zhì)疾病、腎衰竭等引起的高血壓,。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生主要是由于腎小球玻璃樣變性,、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮,、腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄,，造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足,。
腎血管性高血壓主要是由腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓,。腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最為常見(jiàn)，腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良目前已經(jīng)取代多發(fā)性大動(dòng)脈炎成為是腎動(dòng)脈狹窄的第二常見(jiàn)病因,。腎血管性高血壓由于腎動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄,；或非特異性大動(dòng)脈炎，引起腎臟血流灌注不足,。
四,、腎性高血壓的病理生理學(xué)分類?
腎性高血壓有兩種，一種為容量依賴性,，另一種是腎素依賴性的,。
1. 容量依賴型高血壓
見(jiàn)于 90% 的腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)損害后,，腎臟處理水,、鈉的能力減弱,。當(dāng)鈉的攝入量超過(guò)機(jī)體的排泄能力時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)水鈉滯留,，會(huì)使血容量擴(kuò)張,，即可發(fā)生高血壓。其高血壓可通過(guò)限制水,、鹽的入量或通過(guò)透析除去體內(nèi)過(guò)多的水,、鹽達(dá)到降壓的目的。
2. 腎素依賴型高血壓
腎動(dòng)脈狹窄和 10% 的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是因?yàn)槟I素-血管緊張素-醛固酮升高所致,。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄,，腎內(nèi)灌注壓降低和腎實(shí)質(zhì)疾病，以及分泌腎素的細(xì)胞腫瘤,，都能使球旁細(xì)胞釋放大量腎素,，引起血管緊張素Ⅱ活性增高，全身小動(dòng)脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓,。
腎素及血管緊張素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多,，導(dǎo)致水鈉潴留，使血容量進(jìn)一步增加,，從而加重高血壓,。利尿不但不能控制這類高血壓，反而常因腎血流量的下降導(dǎo)致腎素分泌增加,，致血壓更趨增高,。
事實(shí)上，高血壓的發(fā)病機(jī)制要比這一簡(jiǎn)單的分類復(fù)雜得多,。因?yàn)橛行┎∪似涓哐獕杭炔荒苡萌萘砍d解釋,，也不是用腎素過(guò)多所能解釋得了的。
同時(shí)這兩類發(fā)病機(jī)制之間是相互聯(lián)系的,。血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng),；而鹽的負(fù)荷大大增加了 AⅡ的敏感性。因此將腎性高血壓人為地區(qū)分為兩大類,，主要是幫助高血壓發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和研究,，從而尋找有效的降壓途徑。
診斷要點(diǎn)
腎實(shí)質(zhì)性高血壓的患者通常年齡較輕,，常常沒(méi)有高血壓家族史,，腎小球疾病引起高血壓的患者尿蛋白量往往較大，血尿可以比較突出,。通常腎小球腎炎,、狼瘡性腎炎、多囊腎等疾病，常伴發(fā)高血壓,。腎結(jié)核,、腎結(jié)石、腎盂積水,、單純的腎盂腎炎產(chǎn)生高血壓的機(jī)會(huì)較少,。但這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時(shí)常出現(xiàn)高血壓。
腎血管性高血壓可表現(xiàn)為 30 歲前突然出現(xiàn)高血壓或 50 歲后長(zhǎng)期高血壓突然加??；約半數(shù)患者可在上腹部、患側(cè)腰背部或肋緣下,，聽(tīng)到一連續(xù)的血管收縮期雜音，或伴輕度震顫,；影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)腎血管的異常,。
有些患者可能是高血壓和腎損害同時(shí)發(fā)現(xiàn)，平時(shí)又沒(méi)有測(cè)量過(guò)血壓,，以前也沒(méi)有做過(guò)腎臟病相關(guān)的檢查,，這時(shí)候鑒別起來(lái)就比較困難，有時(shí)甚至需要腎活檢協(xié)助診斷,。
治療要點(diǎn)
1. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓?
CKD 患者無(wú)論是否合并糖尿病,，推薦 ACEI 和 ARB 作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后更加推薦,。CKD 3-4 期患者可以謹(jǐn)慎使用 ACEI 或 ARB,，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,、血肌酐及 GFR 的變化,，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型。二氫吡啶類 CCB 尤其適用于有明顯腎功能異常,、低腎素活性或低交感活性的高血壓患者,。
此外，二氫吡啶類 CCB 降壓作用不受高鹽飲食影響,，特別適用于鹽敏感性高血壓患者,。噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者（eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2 ，即 CKD1-3 期）,，eGFR <30 ml/min/1.73 m2 時(shí),，推薦應(yīng)用袢利尿劑。保鉀利尿劑可應(yīng)用于 CKD 1-3 期,，eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 時(shí)慎用,，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。
難以控制血壓的患者可采用 ACEI 或 ARB+ CCB+噻嗪類利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案。
某些腎臟疾病引起的高血壓,，在給予有針對(duì)性的治療后,，如果患者疾病明顯減輕甚至完全緩解，有些患者的血壓和尿蛋白都降到了正常水平,，停用藥物后如果仍然能維持正常,，這時(shí)患者就不再需要服用降壓藥了。
2. 腎血管性高血壓
單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可謹(jǐn)慎地使用 ACEI 或 ARB 治療,；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用 ACEI 或 ARB 類藥物,。如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄且藥物治療后血壓控制欠佳，可以進(jìn)行介入治療,，治療后很多患者的降壓藥可以減量,，甚至部分患者可能停用降壓藥，特別是腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良者,。
編輯｜劉敏
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