作者：?桑苗苗 孫敏
來源：?南京醫(yī)科大學(xué)一附院內(nèi)分泌科（ID：jssrmyynfm）
原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）是內(nèi)分泌高血壓中最常見的病因，約占高血壓人群的 10%,。
原醛是一種體內(nèi)醛固酮（一種調(diào)節(jié)血壓,、血容量和血鈉鉀離子的重要激素）自主過量分泌引起的病癥。原醛定性診斷一旦明確,，醫(yī)生要做的事情就是找到這分泌增多的醛固酮來自哪里,，也就是定位診斷。定位診斷的結(jié)果很大程度上決定了治療方案是以手術(shù)為優(yōu)選還是藥物為優(yōu)選,，因此也是重要的診斷環(huán)節(jié),。
人體內(nèi)的醛固酮主要由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌。但是,，人體有左右兩個腎上腺,。因此，到底是兩個腎上腺都在拼命分泌醛固酮還是只有一側(cè)處于「失控」?fàn)顟B(tài)就是定位診斷要弄明白的,。
多年來,，定位診斷最普遍的檢查是腎上腺影像學(xué)檢查——CT 或者核磁共振。但是越來越多的研究發(fā)現(xiàn)僅根據(jù)腎上腺影像學(xué)結(jié)果進行定位診斷存在以下問題：
01、去過犯罪現(xiàn)場的不一定都是罪犯,！
影像學(xué)只能看到腎上腺外形是否有異常,，但是不能區(qū)分其分泌激素是否有異常。而腎上腺無功能性的占位是十分常見的（尸檢中發(fā)生率近 10%）,，因此僅僅根據(jù)影像學(xué),，可能會誤判。這時候盲目去手術(shù)切除影像學(xué)上占位病變可能正巧抓到的真的是「元兇」,，但也可能「濫殺無辜」,，手術(shù)后病情無改善。
02,、你說可惜不可惜,？
常常影像學(xué)提示為雙側(cè)腎上腺形態(tài)改變時，醫(yī)生很容易由此做出「終身服藥治療」的決策,。但是,，這時候存在兩種情況，一種的確是雙側(cè)病變,，那終身服藥（目前主要是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯）的確是最佳選擇,；另一種可能則是事實上只有一側(cè)腎上腺在「干壞事」，因而,，明明可以通過一個微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治愈的患者卻悶頭吃一輩子藥物,，你說可惜不可惜？單側(cè)病變患者如果終身服藥,，而錯失了手術(shù)徹底治愈的機會存在兩方面的「不合適」：一方面是可能會出現(xiàn)藥物相關(guān)的副作用,；另一個更重要的方面是其房顫和腦梗等心腦血管疾病的風(fēng)險要高于接受手術(shù)的患者。
03,、可能會掃描漏了！
CT 等影像學(xué)檢查盡管越來越先進,，但是因為是斷層掃描,，而原醛的病灶常體積不大，因此 CT 或者核磁共振檢查往往不能發(fā)現(xiàn)微小腺瘤而漏診,。
因此,，國內(nèi)外指南均推薦所有確診為原醛癥患者接受腎上腺靜脈采血（AVS）以明確有無優(yōu)勢分泌從而指導(dǎo)治療方案的正確選擇。AVS 是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠,、最準(zhǔn)確的方法,，其敏感性和特異性均可達(dá)到 90% 以上, 是國際公認(rèn)的原醛癥分型和定位診斷的「金標(biāo)準(zhǔn)」。
簡而言之,，AVS 是將一個導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股靜脈分別插入到位于中腹部左右兩側(cè)腎上腺靜脈,，分別吸取一些局部的靜脈血出來檢測醛固酮和皮質(zhì)醇激素，然后通過計算對比,，進而分析兩側(cè)分泌的醛固酮是否相當(dāng),，還是一側(cè)分泌明顯增多,。
AVS 檢查是一個微創(chuàng)檢查，總體安全性很好,。但需要在專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)生和介入科醫(yī)生配合下完成,。
04、你需要告訴患者……
患者需要入院做一些相關(guān)準(zhǔn)備,，比如檢查凝血功能,，維持好血鉀水平等。檢查一般在上午進行,，檢查取臥位,，且患者在開始檢查前就要保持臥位至少 1 小時以上，因此檢查當(dāng)天需要患者家屬幫忙將患者用平車推到 DSA 檢查手術(shù)室,。
AVS 檢查時患者保持絕對臥位,，局部麻醉后，需要注射造影劑,。因此,，對麻藥或者造影劑過敏者需要警惕過敏反應(yīng)。檢查過程中,，要保持雙下肢,，特別穿刺的右側(cè)下肢固定不動。整個采血過程大約需要 20-60 分鐘,。
采樣完成后患者被推回病房休息,，觀察穿刺點有無出血和滲血。一般保持右下肢伸直位并加壓包扎穿刺點 6 小時,，之后可起床,，但 24 小時內(nèi)盡量減少活動。24 小時后可拆除紗布自由活動,。
參考文獻
[1].?Gordon R D, Ziesak M D, Tunny T J, et al. EVIDENCE THAT PRIMARY ALDOSTERonISM MAY NOT BE UNCOMMON: 12% INCIDENCE AMONG ANTIHYPERTENSIVE DRUG TRIAL VOLUNTEERS[J]. Clinical & Experimental Pharmacology & Physiology, 2010, 20(5):296-298.
[2].?Monticone S, D'Ascenzo F, Moretti C, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis.[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology, 2017, 6(1):41.
[3].?Turchi F, Ronconi V, Di T V, et al. Primary aldosteronism and essential hypertension: assessment of cardiovascular risk at diagnosis and after treatment.[J]. Nutrition metabolism & Cardiovascular Diseases, 2014, 24(5):476.
[4].?Funder J W, Carey R M, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol metab, 2016, 101(5):1889.
[5].?Rossi G P. Update in adrenal venous sampling for primary aldosteronism[J]. Current Opinion in Endocrinology Diabetes & Obesity, 2018.
[6].?Velema M, Dekkers T, Hermus A, et al. Quality of Life in Primary Aldosteronism: a Comparative Effectiveness Study of Adrenalectomy and Medical Treatment[J]. Journal of Clinical Endocrinology & metabolism, 2017, 103(1).
[7].?Hundemer G L, Curhan G C, Yozamp N, et al. Cardiometabolic outcomes and mortality in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 6(1).
[8].?Rossi G P, Maiolino G, Flego A, et al. Adrenalectomy Lowers Incident Atrial Fibrillation in Primary Aldosteronism Patients at Long Term[J]. Hypertension, 2018, 71(4):585-591.
