目前臨床應(yīng)用的含碘造影劑的基本結(jié)構(gòu)是 3-乙酰-2,，4，6-三苯甲酸,，為含 3 個(gè)碘的苯環(huán),。造影劑依照不同性質(zhì)可以分為單體和二聚體造影劑；離子型和非離子型造影劑,；高滲,、次高滲和等滲造影劑。次高滲造影劑是相對(duì)于高滲造影劑而言的,，等滲造影劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言的，而次高滲造影劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約 2 倍,。
表 1? 常用造影劑分類
是否需要碘過敏試驗(yàn),？
有多中心臨床研究證實(shí)，小劑量碘過敏試驗(yàn),，無助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型造影劑是否發(fā)生過敏反應(yīng),。因此，不建議對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的碘過敏試驗(yàn),，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求,。
造影劑使用前后，如何水化,？
建議在使用碘造影劑前 6～12 h 至使用后 24 h 內(nèi),，對(duì)患者給予水化。
水化的方法：動(dòng)脈內(nèi)用藥者推薦造影劑注射前 6～12 h 靜脈內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水,，或 5% 葡萄糖加碳酸氫鈉溶液 125 ml,，滴注液流率 ≥ 100 ml/h；注射造影劑后連續(xù)靜脈補(bǔ)液 ≥ 100 ml/h,，持續(xù) 24 h,。
提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防造影劑腎病效果。
靜脈內(nèi)用藥者推薦口服補(bǔ)液方式,，注射造影劑前 4～6 h 開始,，持續(xù)到使用造影劑后 24 h，口服清水或生理鹽水,，使用量 100 ml/h,；條件允許者，建議采用與動(dòng)脈內(nèi)用藥相同的水化方法,。
碘造影劑選擇,？
盡量選擇非離子型造影劑,；盡量選擇使用等滲或次高滲造影劑，盡量避免使用高滲造影劑,。
甲亢的患者,，如何使用碘造影劑？
有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者,，不能使用含碘造影劑,。建議在使用含碘造影劑前，一定要明確是否有甲亢存在,。甲亢患者再整治療康復(fù)期的患者,，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生，確定能否安全的使用碘造影劑,。如可以也應(yīng)選擇盡可能小的劑量,，并且在使用后密切觀察，防止出現(xiàn)甲亢危象,。在注射碘造影劑后 2 月內(nèi),，應(yīng)該避免甲狀核素碘成像檢查。
造影劑腎病是什么,、為什么,？
造影劑腎病（CIN）是指排除其他引起血清肌酐升高原因,，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘造影劑后 2～3 d 內(nèi)血清肌酐升高至少 44 μmol/L 或超過基礎(chǔ)值 25%,。
碘造影劑腎毒性包括化學(xué)毒性 (離子性,、含碘物質(zhì)),，滲透毒性及黏滯度相關(guān)毒性。但關(guān)于對(duì)腎毒性的相關(guān)機(jī)制,，目前尚無足夠證據(jù)達(dá)成共識(shí),。
圖 1 ?CIN 發(fā)生的可能機(jī)制示意圖（圖片來源：柳葉刀雜志）
目前明確的是，滲透壓高于血液滲透壓的造影劑會(huì)導(dǎo)致腎血管收縮,、滲透性利尿,、腎性貧血；黏滯度較高的造影劑與血液混合,，可引起微循環(huán)的血流一過性減慢,；腎小管阻力增加引起腎間質(zhì)壓力增加，導(dǎo)致髓質(zhì)血流降低,。
圖 2 ? 造影劑對(duì)腎小球血管的影響（圖片來源：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）
腎功能不全者,，在使用碘造影劑前，建議采用腎臟病飲食調(diào)整研究公式 (MDRD 公式) 計(jì)算腎小球?yàn)V過率 (eGFR)。緊急時(shí),，可在沒有評(píng)估腎功能情況下使用碘造影劑,。
造影劑腎病的危險(xiǎn)分層：(1) 危險(xiǎn)因素：高齡 (≥ 75 歲)；伴有腎功能不全,；糖尿?。粏慰寺∶庖咔虻鞍撞,?；大劑量使用碘造影劑；不完全水化,。(2) 危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)：危險(xiǎn)因素與 CIN 風(fēng)險(xiǎn)和透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系見表 2,，表 3。
表 2? 造影劑腎病危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 (分)
表 3 ?CIN 評(píng)分與造影劑腎病和透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系
造影劑最大用量如何計(jì)算,？
推薦最大造影劑用量＝5 ml×體質(zhì)量 (kg)/基礎(chǔ)血清肌酐 (mg/dl),。重復(fù)使用碘造影劑造影，每次給予診斷劑量,，是 CIN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素,；72 h 內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量造影劑是發(fā)生 CIN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議兩次造影劑應(yīng)用間隔時(shí)間最好 ≥ 14 d,。
CIN 的預(yù)后怎樣？
通常為一過性,，血清肌酐在給藥后 3 d 達(dá)峰值,，約 10 d 恢復(fù)到基線水平；如果給藥后 24 h 內(nèi)血清肌酐水平增加不超過 5 mg/dl,，發(fā)生可察覺的 CIN 傾向不大,；轉(zhuǎn)歸與原有腎功能減退程度及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者使用碘造影劑可造成不可逆性腎功能損害,。
碘造影劑急性不良反應(yīng)是什么,？
為造影劑注射后 1 h 內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng),，其中過敏反應(yīng)的預(yù)防及搶救中，糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為無效,。既往對(duì)海鮮過敏者,，不應(yīng)該作為碘過敏的依據(jù)，以上這兩種觀點(diǎn)必須得到糾正,。
① 惡心,、嘔吐：癥狀呈一過性采用支持療法；癥狀為重度,、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)闹雇滤幬铩?/p>
② 蕁麻疹：散發(fā)的,、一過性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療；散發(fā)的,、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的蕁麻疹應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)募?nèi)或靜脈注射 H1 受體拮抗劑,，但用藥后可能會(huì)發(fā)生嗜睡和 (或) 低血壓；嚴(yán)重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素,，成人 0.1～0.3 ml(0.1～0.3 mg) 肌內(nèi)注射,；6～12 歲患兒注射 1/2 成人劑量；6 歲以下患兒注射 1/4 成人劑量,。必要時(shí)重復(fù)給藥,。
圖 3 ? 造影劑所致蕁麻疹
③ 支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧 (6～10 L/min)，定量吸入β2 受體激動(dòng)劑氣霧劑 (深吸 2～3 次),。給予腎上腺素,，血壓正常時(shí)肌內(nèi)注射的腎上腺素 0.1～0.3 ml(0.1～0.3 mg)，有冠狀動(dòng)脈疾病或老年患者使用較小的劑量,；患兒用量 0.01 mg/kg,，最多不超過 0.3 mg。血壓降低時(shí)肌內(nèi)注射腎上腺素 0.5 ml(0.5 mg),，6～12 歲患兒采用 0.3 ml(0.3 mg) 肌內(nèi)注射；6 歲以下患兒肌內(nèi)注射 0.15 ml(0.15 mg),。
④ 喉頭水腫：氧氣面罩吸氧 (6～10 L/min),；肌內(nèi)注射腎上腺素，成人劑量為 0.5 ml(0.5 mg),，必要時(shí)重復(fù)給藥,；6～12 歲患兒肌內(nèi)注射 0.3 ml(0.3 mg)；6 歲以下患兒肌內(nèi)注射 0.15 ml(0.15 mg),。
⑤ 低血壓：?jiǎn)渭冃缘脱獕海禾Ц呋颊唠p下肢,，氧氣面罩吸氧 (6～10 L/min)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補(bǔ)液,，無效時(shí)肌內(nèi)注射腎上腺素,，成人劑量為 0.5 ml(0.5 mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥,；6～12 歲患兒肌內(nèi)注射 0.3 ml(0.3 mg),；6 歲以下患兒肌內(nèi)注射 0.15 ml(0.15 mg),。迷走神經(jīng)反應(yīng) (低血壓和心動(dòng)過緩)：抬高患者雙下肢，經(jīng)氧氣面罩吸氧 (6～10 L/min),。靜脈注射阿托品 0.6～1.0 mg,，必要時(shí)于 3～5 min 后重復(fù)用藥，成人總劑量可達(dá) 3 mg(0.04 mg/kg),；患兒劑量 0.02 mg/kg(每次最大劑量 0.6 mg),，必要時(shí)重復(fù)給藥，總量不超過 2 mg,。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補(bǔ)液,。
⑥ 全身過敏樣反應(yīng)：向心肺復(fù)蘇小組求助；必要時(shí)行氣道吸引,；出現(xiàn)低血壓時(shí)按上述處理低血壓的方法處理給予抗組胺藥物,。
碘造影劑遲發(fā)性不良反應(yīng)是什么？
造影劑注射后 1 h 至 1 周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)為遲發(fā)性不良反應(yīng),。造影劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀 (如惡心,、嘔吐、頭痛,、骨骼肌肉疼痛,、發(fā)熱)，但許多癥狀與造影劑應(yīng)用無關(guān),，臨床須注意鑒別,；與其他藥疹類似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，通常為輕度至中度,，并且為自限性,。遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施：對(duì)癥治療，方法與其他藥物引起的皮膚反應(yīng)治療相似,。
晚遲發(fā)性不良反應(yīng)是什么？
為通常在造影劑注射 1 周后出現(xiàn)的不良反應(yīng),，或可引起甲狀腺功能亢進(jìn),，偶見于未經(jīng)治療的 Graves 病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者、年老和 (或) 缺碘者,。
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