關于糖尿病用藥方面，總是用有一些問題得不到解決,？
在上周糖尿病微血管病在線學院中,，來自南京軍區(qū)南京總醫(yī)院內分泌科主任邵加慶教授不僅帶來了 《胰島素與腸促胰島素應用》課程，還在學習群里圍繞大家最關注的糖尿病用藥問題進行了解答,。
以下這 6 個問題是否也是你心中的疑惑,？
Q1：
邵教授您好，在運用胰島素治療糖尿病的過程中,，低血糖發(fā)作是需要關注的一個大問題,，但是一些患者在家中經常發(fā)生低血糖,，但自己也不重視，您認為這種在治療過程中經常低血糖發(fā)作對于人體的危害有多大,？
邵加慶教授：
低血糖對于糖尿病患者的危害是非常大的,，是導致患者血糖控制不達標的一個非常大的一個障礙，也是導致糖尿病患者急癥的一個主要的原因,。嚴重的低血糖會導致腦功能障礙,，誘發(fā)各種心血管事件，甚至直接危及患者的生命,。
曾經美國 ADA 主席說過一句話,，一次嚴重的醫(yī)源性低血糖，或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生控制血糖在正常范圍所帶來的益處,。由此可見,，低血糖對患者的危害之大。特別是對于反復發(fā)作的低血糖,，會損害我們身體的反向調節(jié)作用,，導致無意識的低血糖和嚴重的低血糖的發(fā)生。
因此,，我們接受胰島素治療的患者要針對低血糖做專門的健康教育,。要提醒患者特別注意嚴密地監(jiān)測血糖。防止低血糖的發(fā)生,，這樣才能夠提高患者血糖的達標率,，從而降低糖尿病慢性并發(fā)癥的風險。
Q2：
在國外一些人用 GLP-1 受體激動制劑來作為減肥藥物,，邵教授根據您的多年臨床經驗,，你認為這種減肥方式安全嗎？
邵加慶教授：
首先減重的生活方式干預是基礎,，包括飲食控制和加強運動,，這是一切減重治療的基礎。而在藥物的治療方面,，我們曾經有一些藥物可以選擇,，例如西布曲明和奧利司他，其中西布曲明是一種非苯胺類的食欲的抑制劑,。還曾經在多個國家,，包括中國廣泛使用，但是后來經一些國內外的大型的臨床研究發(fā)現(xiàn),，西布曲明的使用三年的平均減重是大約 2.7 公斤,。
但是他明顯增加了心血管的風險，包括非致死性的心梗,、非致死性卒中,、心臟驟停、心血管死亡等,，這類事件發(fā)生率大約上升了 16 %,。因此西布曲明用于減肥治療的風險大于獲益。
因此 2012 年開始陸續(xù)從美國,、加拿大,、澳大利亞以及中國下市。目前國內有減肥適應癥的奧利司他這種藥物,，它是一種脂肪酶的抑制劑,，但是也會導致脂肪瀉等一些不良反應，就限制了他在臨床的廣泛應用,。
GLP-1 受體激動劑作為一種新型的降糖藥物,，降低血糖的同時能夠有效地減輕體重，改善代謝的紊亂,。是我們減重的一種新武器,。2014 年美國 FDA 就批準了利拉魯肽作為一種減重制劑。
由于中國目前還沒有批準 GLP-1 受體激動劑的減重適應癥,。對于肥胖的糖尿病患者就可以選擇 GLP-1 受體激動劑來治療,，就可以同時達到降糖和減重的雙重目標，特別是他還能夠顯著的減少患者的內臟脂肪含量,?？梢愿纳埔葝u素敏感性和減輕胰島素抵抗。
對那些沒有糖尿病的單純肥胖的患者,，我們在充分知情告知的基礎上,，可以考慮選擇 GLP-1 受體激動劑作為一種超適應癥用藥。GLP-1 受體激動劑在臨床應用上的總體安全性是很高的,。
它的一些主要的不良反應包括惡心,，嘔吐，腹瀉,，消化不良,，食欲下降，還有一些輕度的低血糖,，應該說整體安全性是比較高的,，在治療的初期的可能癥狀比較明顯，隨著治療時間延長它的不良反應也會逐漸下降,。
但是需要注意的是有研究發(fā)現(xiàn) GLP-1 受體激動劑跟胰腺炎的發(fā)生風險是有一定的相關性,。所以在使用過程中要注意監(jiān)測患者的臨床的癥狀和胰酶的變化，如果懷疑有胰腺炎的可能,，應該及時檢查并立刻停用,。
所以從總體而言,，GLP-1 受體激動劑是相對比較安全、切實有效的一種減重的新的藥物,。
Q3：
在治療糖尿病的藥物中,，GLP-1 受體激動劑是一種較新的、效果可觀的藥物,，邵教授能否介紹一些其他類似降糖藥呢,？
邵加慶教授：
在糖尿病領域近年不斷有新型藥物的問世，我給大家介紹一下新型的 DPP-4 抑制劑和 SGLT-2 抑制劑這兩類藥物,。剛才我們討論了 GLP-1 受體激動劑的療效非常確定,。但是因為它在身體里的半衰期非常短，他會被身體里的一個叫 DPP-4 的酶所降解掉,，所以它不能發(fā)揮很長時間的作用,。
因此藥學家研發(fā)出了一種 DPP-4 抑制劑，它能夠抑制這個酶的活性,，從而延長 GLP-1 在身體當中的最終濃度和作用的時間,。目前國內主要的已經上市的就包括西汀: 伐格列汀、阿格列汀,、維格列汀,。
DPP-4 抑制劑這一類藥物的優(yōu)點是他對體重是中性的，也就是不增加體重,。同時他的低血糖風險比較小,，單獨應用 DPP-4 抑制劑發(fā)生低血糖的風險是比較低的。同時他不像雙胍類藥物和糖苷酶抑制劑會出現(xiàn)一個廣泛的胃腸道反應,。DPP-4 抑制劑這類藥物的胃腸道反應都是很輕,。
他在心血管并發(fā)癥以及腎臟的終點方面也具有一定的優(yōu)勢。目前研究發(fā)現(xiàn)他在心血管疾病的患者當中不增加心血管事件的發(fā)生,。DPP-4 抑制劑對腎臟的終點研究發(fā)現(xiàn),，他對腎小球濾過率的影響是中性的，但是他在對微量蛋白尿改善方面有優(yōu)勢,，目前多數臨床研究都發(fā)現(xiàn)了他能夠顯著的降低微量尿蛋白的水平,，從而達到保護腎臟的作用。
他的機制一方面是通過增加了體內的 GLP-1 水平,，另外一方面他也能降低腎臟局部 DPP-4 酶的活性,，使得腎臟局部的一些炎癥氧化應激因子發(fā)生好的改變，從而達到促進尿鈉排泄來降低腎小球濾過率,，從而達到腎臟保護的作用,。
另外一類藥物就是 SGLT-2 抑制劑一類藥物，這是目前最火的一類降糖藥物,。他是從能量代謝的角度來減少體內的能量過剩的狀態(tài),。他主要是作用于腎臟的腎小管,，促進尿液排出多余的葡萄糖，從而達到降低體內能量過剩的狀態(tài),。
典型的代表藥物就包括達格列凈,、恩格列凈和卡格列凈。這一類的藥物每天能夠幫助我們多排出 70 g - 130 g 的葡萄糖,。這相當于每天我們要多走了 8000 - 13000 步的運動量所帶來的獲益。他能夠減少體內能量過剩的狀態(tài),。所以這類藥物目前在糖尿病治療領域是非常耀眼的明星,，他在降糖的同時能夠降低血壓、減輕體重,，還有研究發(fā)現(xiàn)還能降低血尿酸的水平,。
SGLT-2 抑制劑在糖尿病的合并癥和并發(fā)癥方面的表現(xiàn)更加突出。多種研究發(fā)現(xiàn)他能夠降低心血管事件,，降低全因死亡率和心血管事件導致的死亡率,。同時能夠延緩腎小球濾過率的下降，降低尿蛋白水平和患者的肌酐翻倍時間和百分比,。他在心臟保護和腎臟保護方面是特別突出的,。
除了直接降血糖和促進糖從尿液中排出的作用之外，他還促進尿液中排出更多的鈉,，因為他是鈉葡萄糖共同轉運體,。從而達到了減重、降低心臟負荷等多重獲益,。這類藥物就特別適用于那些超重和肥胖,，同時合并有多種代謝風險，包括高血壓,、肥胖,、高尿酸血癥等這一類患者。
Q4：
邵老師請教一下,，住院患者突發(fā)高血糖時,，在排除酮癥和高滲后，應該如何應用胰島素,？
邵加慶教授：
急性高血糖,，但不是酮癥和高滲昏迷，我們臨床遇到的非常多,，這樣的患者建議可以早期強化胰島素治療,。這種情況下，我們不宜把他的血糖非?？斓慕档秸?，因為如果過快降血糖,，除了會引起患者視物模糊等一些不適癥狀之外，嚴重的還會誘發(fā)急性的痛性神經病變,。
所以我們希望通過胰島素強化治療,，包括使用胰島素泵或者每日多次胰島素的注射，讓患者血糖平穩(wěn)的下降,。如果是住院患者,，我們希望是三到七天之內慢慢的降到接近正常的范圍，如果是門診患者,，可以更長的時間,，讓他加強監(jiān)測的時間，達到血糖控制的目標,。
Q5：
請問邵教授,，我這里有一個病例：患者，老年女性,，有糖尿病病史,，3 天前開始腹瀉，每天十余次,，今早被家屬發(fā)現(xiàn)呼之不應,、呼吸急促送來急診。體查：BP90/60 mmhg,，R40 次/分,，深大呼吸，昏迷狀態(tài),，雙瞳等大光敏,，雙肺未聞及啰音，HR130 次/分,，律欠齊,，頻發(fā)早搏。四肢皮膚干燥,。指尖血糖：HI,。 ECG：竇性心動過速、頻發(fā)室早,、ST-T 改變,。床邊血氣：PH 7.2，K 2.3 mmol/l,。該患者目前是低鉀狀態(tài),，并且發(fā)生頻發(fā)室早，心律失常可能是低鉀引起的,，應用胰島素會促進鉀離子內移,，加重低鉀血癥。那么,，該患者初始治療用不用胰島素,？
邵加慶教授：
高血糖的時候使用胰島素，鉀離子向細胞內轉移會加重低鉀的風險,。糖尿病治療指南多次也就這個問題專門進行了修正,。糖尿病酮癥酸中毒患者補鉀的血鉀以前是 5.5 mmol/L 現(xiàn)在改為 5.3 mmol/L 。5.3 mmol/L 和 5.5 mmol/L 還是血鉀的上限,，這時就可以開始補充,。靜脈補充鉀，前提是患者一定要有小便,，腎功能正常。
血糖的糾正會引起迅速的跌鉀,，因此不能等到患者已經出現(xiàn)了低鉀再去補鉀,。而是在血糖平穩(wěn)下降的同時監(jiān)測血鉀，如果低于 5.3 mmol/L 了,，就可以開始補鉀,，當然還需要密切地監(jiān)測腎功能和尿量的情況。
Q6：
請問邵教授,，我有一糖尿病患者,，臨床治療中用 5% 葡萄糖注射液 250 ml 作為治療藥物的稀釋液（輸液溶媒）時，同時加入 4 U 胰島素,。
患者問我們：「此時為什么要在葡萄糖注射液中加入胰島素,？」，我們的回答是為了兌沖葡萄糖,。
那么請問這種用藥方法對嗎,？ 為什么不選擇葡萄糖以外的輸液作為溶媒呢？ 如果正在口服降糖藥的患者,，此時還需要繼續(xù)服藥嗎,？
邵加慶教授：
溶媒是選擇葡萄糖還是選擇其他的液體，是需要根據患者的病情來判斷的,。因為有一些藥物是不能和離子型液體,，包括 NaCl 一類的藥物配伍的，所以這個時候就需要用到糖水,。一些病人不能完全正常飲食,，也需要通過葡萄糖來補充能量。還有一些患者心臟不好的需要通過葡萄糖胰島素加氯化鉀來促進鉀離子向細胞內轉移,。
因此在糖尿病人并不是完全不能用含糖的液體,。盡管患者可能口服了降糖藥也有他的降糖的措施,，但是作為額外增加的這一組葡萄糖水當中是要有額外的胰島素，這才能夠讓血糖的波動降到最低,。如果沒有胰島素配伍的葡萄糖液體在糖尿病患者當中使用是非常危險的,。
該患者的血糖可能突然升到測不出的水平，因為普通患者每一滴的糖水進入身體,，它就會迅速的被處理完,。而作為糖尿病患者，就是雪上加霜,。5 % 的葡萄糖水如果滴入血糖儀里面,，如果能測出來的話，應該是 278 mmol/L,。
因此,，尤其是非內分泌專科醫(yī)生,，在使用葡萄糖水的時候,，一定要確認患者有沒有糖尿病史。要確認沒有糖尿病史才可以用糖水,，如果有糖尿病史的話,，就必須要靜脈里面滴胰島素和葡萄糖。
每年外科或其他科室,，因為糖尿病人沒有及時監(jiān)測血糖或者沒有在糖水當中給予適當的胰島素,，導致的患者的高血糖危象甚至危及生命的病例，都有很多的教訓,，甚至變成一些醫(yī)患糾紛的一些焦點,。所以非內分泌專科醫(yī)生的要特別關注這一點,。
這些問題還不能解答你心中的疑惑,？
歡迎加入糖尿病微血管病在線學院，
在這里圍繞糖尿病和糖尿病微血管病我們準備 10 +課程為你全方位解讀心中的疑惑,！
課程師資來源于中國微循環(huán)學會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會專家團隊全力打造,！
現(xiàn)在加入我們，不僅盡享雙重優(yōu)惠還能加入專家所在的學院學習群中向專家提問,！
-加入方式-
點擊下圖直達在線學院主頁
-福利渠道-
參與課程答題,，最少得 100 元課程優(yōu)惠！
< 點擊上圖參與>
