2018 年 9 月 14 日～16 日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主辦,，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院承辦的「第五屆中國(guó)全科醫(yī)學(xué)大會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第十六屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第十次學(xué)術(shù)年會(huì)」在沈陽(yáng)隆重召開(kāi)。

與會(huì)期間,，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員于曉松教授，就慢性病管理中全科醫(yī)學(xué)所能發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)及可行模式接受了丁香園記者采訪,，同時(shí)也分享了自己團(tuán)隊(duì)在慢性病管理方面的研究工作。

cript>全科服務(wù)理念——全方位,、全人群,、持續(xù)性、個(gè)性化,，在慢性病管理中優(yōu)勢(shì)凸顯

丁香園：目前全科醫(yī)學(xué)發(fā)展強(qiáng)調(diào)慢性病的管理,，那么全科醫(yī)學(xué)在此方面有哪些優(yōu)勢(shì)？

于曉松教授：慢性病管理是全科醫(yī)生的核心職責(zé),，管理的質(zhì)量與服務(wù)理念直接相關(guān),。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念強(qiáng)調(diào)全方位、全人群,、持續(xù)性,、個(gè)性化，這些優(yōu)勢(shì)在慢性病管理中非常有用,。慢性病的管理,，尤其是慢性共病的管理,，一定要發(fā)揮全科醫(yī)生的核心職能，充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的理念,。

全科醫(yī)學(xué)管理是全方位的,，不僅包括藥物治療，還包括非藥物措施,，例如糾正患者不良生活習(xí)慣,、生活方式，這都需要我們通過(guò)管理去控制,。通過(guò)全科醫(yī)生全方位的管理,，使基層社區(qū)具有高危因素的人群不發(fā)病、少發(fā)病,，通過(guò)我們的措施來(lái)控制疾病發(fā)展,。這些服務(wù)在基層更為合適，更加容易去推進(jìn),。全科醫(yī)生在慢性病管理工作中主要的優(yōu)勢(shì)就是發(fā)揮核心理念,，通過(guò)理念全方位強(qiáng)化慢性病的管理。

全科醫(yī)生管理慢性病患者要強(qiáng)調(diào)個(gè)性化

丁香園：全科醫(yī)學(xué)在慢性病管理方面有什么值得推薦的思路或者模式,？

于曉松教授：慢性病管理不僅是全科醫(yī)學(xué)的涉獵范圍,，其他專(zhuān)業(yè)都有參與其中。此前,，慢性病管理主要以群體為主,。全科醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，全科醫(yī)生的服務(wù)人數(shù)和質(zhì)量水平都有很大提高,。因此現(xiàn)階段我們一定要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,，才能把疾病管理做到最佳。

國(guó)外有很多成熟的慢性病管理模式,，在這方面我們獲得了國(guó)家自然基金資助進(jìn)行了相關(guān)研究,，團(tuán)隊(duì)提出了整合式健康管理服務(wù)模式。實(shí)際上,，全科醫(yī)生個(gè)性化,、主動(dòng)地參與到患者管理中，同時(shí)發(fā)揮患者的主動(dòng)性,，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者就可以共同地管理好疾病,。當(dāng)然還有很多模式需要去探索，主要取決于管理的區(qū)域適合采用哪種模式,。

探索整合式健康管理服務(wù)模式

丁香園：您能簡(jiǎn)單介紹一下您團(tuán)隊(duì)在慢性病管理方面的研究工作嗎,？

于曉松教授：我們?cè)?1993 年獲得了國(guó)家自然科學(xué)基金資助，課題主要的研究方向是探索全科醫(yī)生參與的整合式健康管理服務(wù)模式,。

我們的研究對(duì)象來(lái)自地域社區(qū)和功能社區(qū),，共有 9000 余人,。首先對(duì)納入研究者進(jìn)行前期評(píng)估，評(píng)估為高危人群或健康人群,，我們選取了高危人群作為研究對(duì)象,。根據(jù)個(gè)體情況制訂不同的跟蹤隨訪計(jì)劃，每個(gè)研究對(duì)象都由一名全科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行全方位管理,。

方案分為三期,。第一期是全科醫(yī)生每周與患者交流一次，可以通過(guò)網(wǎng)上,、電話交流,，了解患者計(jì)劃執(zhí)行的依從性，并作出必要的調(diào)整,。我們采用的主要措施是控制不良習(xí)慣,，讓患者加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)，非藥物治療,。第二期是三至六個(gè)月后根據(jù)不同患者情況逐漸減少見(jiàn)面和交流機(jī)會(huì),，但是患者是隨時(shí)可以來(lái)找醫(yī)生的，不受限制,。第三期是一年以后我們對(duì)這些研究對(duì)象進(jìn)行全方位評(píng)估,，包括生化指標(biāo)、血糖,、血壓,、心理活動(dòng)等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這個(gè)研究中對(duì)照組是沒(méi)有進(jìn)行全方位主動(dòng)管理的人群,。我們?cè)诘赜蛏鐓^(qū)做了兩年,，功能社區(qū)做了一年。這些研究的的結(jié)果正在分析中,，總體看我們?nèi)〉昧撕芎玫慕Y(jié)果,。