2018 年 9 月 14 日～16 日,，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主辦,，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì),、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院承辦的「第五屆中國全科醫(yī)學(xué)大會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第十六屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第十次學(xué)術(shù)年會(huì)」在沈陽隆重召開,。

與會(huì)期間，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員于曉松教授,，就慢性病管理中全科醫(yī)學(xué)所能發(fā)揮的優(yōu)勢及可行模式接受了丁香園記者采訪，同時(shí)也分享了自己團(tuán)隊(duì)在慢性病管理方面的研究工作,。

cript>全科服務(wù)理念——全方位,、全人群、持續(xù)性,、個(gè)性化,，在慢性病管理中優(yōu)勢凸顯

丁香園：目前全科醫(yī)學(xué)發(fā)展強(qiáng)調(diào)慢性病的管理，那么全科醫(yī)學(xué)在此方面有哪些優(yōu)勢？

于曉松教授：慢性病管理是全科醫(yī)生的核心職責(zé),，管理的質(zhì)量與服務(wù)理念直接相關(guān),。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念強(qiáng)調(diào)全方位、全人群,、持續(xù)性,、個(gè)性化，這些優(yōu)勢在慢性病管理中非常有用,。慢性病的管理,，尤其是慢性共病的管理，一定要發(fā)揮全科醫(yī)生的核心職能,，充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的理念,。

全科醫(yī)學(xué)管理是全方位的，不僅包括藥物治療,，還包括非藥物措施,，例如糾正患者不良生活習(xí)慣、生活方式,，這都需要我們通過管理去控制,。通過全科醫(yī)生全方位的管理,，使基層社區(qū)具有高危因素的人群不發(fā)病,、少發(fā)病，通過我們的措施來控制疾病發(fā)展,。這些服務(wù)在基層更為合適,，更加容易去推進(jìn)。全科醫(yī)生在慢性病管理工作中主要的優(yōu)勢就是發(fā)揮核心理念,，通過理念全方位強(qiáng)化慢性病的管理,。

全科醫(yī)生管理慢性病患者要強(qiáng)調(diào)個(gè)性化

丁香園：全科醫(yī)學(xué)在慢性病管理方面有什么值得推薦的思路或者模式？

于曉松教授：慢性病管理不僅是全科醫(yī)學(xué)的涉獵范圍,，其他專業(yè)都有參與其中,。此前，慢性病管理主要以群體為主,。全科醫(yī)學(xué)發(fā)展至今,，全科醫(yī)生的服務(wù)人數(shù)和質(zhì)量水平都有很大提高。因此現(xiàn)階段我們一定要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,，才能把疾病管理做到最佳,。

國外有很多成熟的慢性病管理模式，在這方面我們獲得了國家自然基金資助進(jìn)行了相關(guān)研究,，團(tuán)隊(duì)提出了整合式健康管理服務(wù)模式,。實(shí)際上，全科醫(yī)生個(gè)性化,、主動(dòng)地參與到患者管理中,，同時(shí)發(fā)揮患者的主動(dòng)性,，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者就可以共同地管理好疾病。當(dāng)然還有很多模式需要去探索,，主要取決于管理的區(qū)域適合采用哪種模式,。

探索整合式健康管理服務(wù)模式

丁香園：您能簡單介紹一下您團(tuán)隊(duì)在慢性病管理方面的研究工作嗎？

于曉松教授：我們在 1993 年獲得了國家自然科學(xué)基金資助,，課題主要的研究方向是探索全科醫(yī)生參與的整合式健康管理服務(wù)模式,。

我們的研究對象來自地域社區(qū)和功能社區(qū)，共有 9000 余人,。首先對納入研究者進(jìn)行前期評估,，評估為高危人群或健康人群，我們選取了高危人群作為研究對象,。根據(jù)個(gè)體情況制訂不同的跟蹤隨訪計(jì)劃,，每個(gè)研究對象都由一名全科醫(yī)生對其進(jìn)行全方位管理。

方案分為三期,。第一期是全科醫(yī)生每周與患者交流一次,，可以通過網(wǎng)上、電話交流,，了解患者計(jì)劃執(zhí)行的依從性,，并作出必要的調(diào)整。我們采用的主要措施是控制不良習(xí)慣,，讓患者加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng),，非藥物治療。第二期是三至六個(gè)月后根據(jù)不同患者情況逐漸減少見面和交流機(jī)會(huì),，但是患者是隨時(shí)可以來找醫(yī)生的,，不受限制。第三期是一年以后我們對這些研究對象進(jìn)行全方位評估,，包括生化指標(biāo),、血糖、血壓,、心理活動(dòng)等的風(fēng)險(xiǎn)評估,。這個(gè)研究中對照組是沒有進(jìn)行全方位主動(dòng)管理的人群。我們在地域社區(qū)做了兩年,，功能社區(qū)做了一年,。這些研究的的結(jié)果正在分析中，總體看我們?nèi)〉昧撕芎玫慕Y(jié)果,。