2018 年 9 月 14 日～16 日,，由中華醫(yī)學會、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會主辦,，遼寧省醫(yī)學會,、遼寧省醫(yī)學會全科醫(yī)學分會、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院承辦的「第五屆中國全科醫(yī)學大會,、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會第十六屆學術年會暨遼寧省醫(yī)學會全科醫(yī)學分會第十次學術年會」在沈陽隆重召開,。

與會期間，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科主任,、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會主任委員于曉松教授,，就慢性病管理中全科醫(yī)學所能發(fā)揮的優(yōu)勢及可行模式接受了丁香園記者采訪，同時也分享了自己團隊在慢性病管理方面的研究工作,。

cript>全科服務理念——全方位,、全人群、持續(xù)性,、個性化,，在慢性病管理中優(yōu)勢凸顯

丁香園：目前全科醫(yī)學發(fā)展強調慢性病的管理，那么全科醫(yī)學在此方面有哪些優(yōu)勢？

于曉松教授：慢性病管理是全科醫(yī)生的核心職責,，管理的質量與服務理念直接相關,。全科醫(yī)學的服務理念強調全方位、全人群,、持續(xù)性,、個性化，這些優(yōu)勢在慢性病管理中非常有用,。慢性病的管理,，尤其是慢性共病的管理，一定要發(fā)揮全科醫(yī)生的核心職能,，充分發(fā)揮全科醫(yī)學的理念,。

全科醫(yī)學管理是全方位的，不僅包括藥物治療,，還包括非藥物措施,，例如糾正患者不良生活習慣、生活方式,，這都需要我們通過管理去控制,。通過全科醫(yī)生全方位的管理，使基層社區(qū)具有高危因素的人群不發(fā)病,、少發(fā)病,，通過我們的措施來控制疾病發(fā)展。這些服務在基層更為合適,，更加容易去推進,。全科醫(yī)生在慢性病管理工作中主要的優(yōu)勢就是發(fā)揮核心理念，通過理念全方位強化慢性病的管理,。

全科醫(yī)生管理慢性病患者要強調個性化

丁香園：全科醫(yī)學在慢性病管理方面有什么值得推薦的思路或者模式,？

于曉松教授：慢性病管理不僅是全科醫(yī)學的涉獵范圍，其他專業(yè)都有參與其中,。此前,，慢性病管理主要以群體為主。全科醫(yī)學發(fā)展至今,，全科醫(yī)生的服務人數和質量水平都有很大提高,。因此現階段我們一定要強調個體化治療，才能把疾病管理做到最佳,。

國外有很多成熟的慢性病管理模式,，在這方面我們獲得了國家自然基金資助進行了相關研究，團隊提出了整合式健康管理服務模式,。實際上,，全科醫(yī)生個性化、主動地參與到患者管理中，同時發(fā)揮患者的主動性,，醫(yī)生團隊和患者就可以共同地管理好疾病,。當然還有很多模式需要去探索，主要取決于管理的區(qū)域適合采用哪種模式,。

探索整合式健康管理服務模式

丁香園：您能簡單介紹一下您團隊在慢性病管理方面的研究工作嗎,？

于曉松教授：我們在 1993 年獲得了國家自然科學基金資助，課題主要的研究方向是探索全科醫(yī)生參與的整合式健康管理服務模式,。

我們的研究對象來自地域社區(qū)和功能社區(qū),，共有 9000 余人。首先對納入研究者進行前期評估,，評估為高危人群或健康人群,，我們選取了高危人群作為研究對象,。根據個體情況制訂不同的跟蹤隨訪計劃,，每個研究對象都由一名全科醫(yī)生對其進行全方位管理。

方案分為三期,。第一期是全科醫(yī)生每周與患者交流一次,，可以通過網上、電話交流,，了解患者計劃執(zhí)行的依從性,，并作出必要的調整。我們采用的主要措施是控制不良習慣,，讓患者加強飲食和運動,，非藥物治療。第二期是三至六個月后根據不同患者情況逐漸減少見面和交流機會,，但是患者是隨時可以來找醫(yī)生的,，不受限制。第三期是一年以后我們對這些研究對象進行全方位評估,，包括生化指標,、血糖、血壓,、心理活動等的風險評估,。這個研究中對照組是沒有進行全方位主動管理的人群。我們在地域社區(qū)做了兩年,，功能社區(qū)做了一年,。這些研究的的結果正在分析中，總體看我們取得了很好的結果,。