編者按：本文中,，來自西雅圖健康研究院的David E Arteburn和匹茨堡大學醫(yī)學中心的Anita PC ourcoulas 詳細介紹了減肥手術的前世今生以及對未來的展望，相關全文在線發(fā)表于8月27日的BMJ雜志,。
前言
過去二十年來，盡管全球肥胖流行愈演愈烈,，但肥胖的生活方式干預和藥物治療卻趑趄不前,，特別是對重度肥胖患者的治療。與之形成鮮明對比的是,，減肥手術正開展的如火如荼,，相關證據(jù)也不斷增多，在手術治療肥胖及相關代謝異常的研究中,，也有諸多重要的短期和長期有效性和安全性數(shù)據(jù)不斷出現(xiàn),。由于減肥手術風險與獲益并存，本文旨在通過詳細介紹減肥手術和共享決策過程,，以指導患者及其臨床醫(yī)師,。
肥胖的流行概況
根據(jù)全美代表性的樣本估計，2009-2010年美國成人中肥胖者（BMI≥30）占35.5%,，BMI≥35者占15.5%,，重度肥胖者（BMI≥40）占6.3%。
其它國家仍然缺乏重度肥胖的患病數(shù)據(jù),，但英國健康調查的數(shù)據(jù)顯示,，2012年全英有1.7%男性和3.1%女性的BMI≥40,；2005年瑞典有1.3%男性的BMI≥35；2006年澳大利亞有8.1%成人的BMI≥35,。
2011年,，估計全球共有340768臺減肥手術，最常見的手術方式為Roux-en-Y 胃旁路手術（46.6%）,、垂直袖狀胃切除術（27.8%）,、可調式胃束帶手術（17.8%）、膽胰十二指腸轉流術（2.2%）,。其中手術量最多的國家為美國和加拿大（共101645例）,，隨后為巴西（65000例）、法國（27648例）,、墨西哥（19000例）,、澳大利亞和新西蘭（共12000例）及英國（12000例），而2011年其它國家均未達到10000例或以上,。
肥胖相關的并發(fā)癥
重度肥胖（定義為BMI≥35伴隨疾病或BMI≥40無伴發(fā)疾?。┦且环N非常普遍的慢性疾病，它不僅可引起大量致殘,、早發(fā)死亡,，影響生活質量，還可大量增加醫(yī)療支出,。此外,，重度肥胖成人還過多地飽受各種慢性疾病摧殘，如2型糖尿?。?8%）,、重度抑郁（7%）、冠心?。?4-19%）和骨關節(jié)炎（10-17%）,。
肥胖的治療方法
重度肥胖的治療方法包括生活方式干預、藥物治療和減肥手術,。數(shù)十年來,，有關減肥研究的證據(jù)顯示,，在改善長期健康和生活質量方面,，生活方式干預和藥物治療對重度肥胖患者經(jīng)常無效。然而,，越來越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn),，減肥手術可持續(xù)減輕體重、改善伴隨疾病和延長生存期,。
第一例減肥手術開展于50余年前,，但在過去的20年間,，由于重度肥胖的明顯增加以及手術有效性和安全性的提高，美國減肥手術的數(shù)量每年增加20倍,。近期減肥手術安全性的提高得益于手術量的增加,、腹腔鏡技術的轉變和低風險可調節(jié)胃束帶手術的增加。近期,，美國指南推薦以下人群可以考慮減肥手術：BMI≥40,，非外科治療效果不佳；BMI≥35,，伴隨肥胖相關的嚴重疾病,。
減肥手術的分類及其體重下降機制
過去50年，減肥手術已發(fā)生明顯變化?，F(xiàn)在手術經(jīng)常根據(jù)其假定的機制效應使用解剖學術語進行描述,，使用諸如“胃限制”或“小腸旁路”等短語使之易于理解，但近期的基礎科學研究很有可能就會改變這種基于生理學的特性描述,。此外,，二十世紀90年代以來，標準的外科手術方式（幾乎全部）已經(jīng)從開放切口轉為微創(chuàng)或腹腔鏡,。
第一例廣泛使用的減肥手術為空腸回腸旁路手術,，涉及到使用小腸旁路連接近端空腸和末端回腸，通過產(chǎn)生嚴重的吸收障礙使體重極度下降,。然而,，由于許多患者出現(xiàn)嚴重的蛋白質—能量不足，該手術最終于多年后棄用,。
不同類型的減肥手術
1.減肥手術的主要類型
隨后的主要減肥手術為水平胃成形術和垂直加帶胃隔間手術,，由于外科縫合設備的發(fā)展，后者有可能成為純粹的限制性手術,。水平胃成形術中,，水平縫合胃上部，間隔含有許多小孔（允許食物通過）,，以形成小袋（圖A）,。在垂直加帶胃隔間手術中，垂直縫合與胃小彎平行處,，出口或小孔用網(wǎng)領加固以防擴大（圖B）,。由于更有效的新型腹腔鏡技術的引進，以及胃部的縫合帶經(jīng)常出現(xiàn)分離或小孔趨于擴大導致體重反彈或嚴重的胃食管反流,，以上兩種手術方式現(xiàn)已被拋棄,。
胃旁路手術最初于1969年由Mason和Ito開始使用，隨后為排流近端胃袋避免膽汁反流改良為Roux-en-Y胃旁路手術（圖C）,。隨著時間的變化,，Roux-en-Y胃旁路手術已演變?yōu)榻诘母骨荤R形式,，這包括一個15-20ml大小的近端胃袋，一個更小的胃—腸通道孔（袖帶限制可有可無）,，一條完全橫斷封閉的釘合線（防止分離或封閉失?。▓DD）。
另一個主要的手術方式為可調節(jié)胃束帶手術,，該術式已被改良為腹腔鏡下放置,，在胃上部形成一個可調節(jié)出口大小的小袋（圖E）?？烧{節(jié)的胃束帶使用含有充氣氣球的硅膠帶,，扣緊形成一封閉的環(huán)形固定于胃上部，另一部分放置于皮下以調節(jié)出口大小,。
另兩種更極端的小腸旁路（并適度減少胃容積）為膽胰轉流術和膽胰腺十二指腸轉流術,，通常用于“超級”肥胖的患者（通常BMI≥50）。（圖F）示膽胰轉流術結合次全（2/3）遠端胃切除和長Roux-en-Y胃腸吻合以及較短的小腸用于營養(yǎng)吸收,。（圖G）示膽胰十二指腸轉流術結合70%以上胃曲線切除及長小腸旁路,，而十二指腸殘端則“去功能化”或“轉變”為胃回腸吻合。
近期最近主要的術式則為垂直袖狀胃切除術,，而且正變得越來越流行,，該術包括70%的胃垂直切除，形成一窄長的管狀胃通道,，無小腸旁路（圖H）,。
2.體重減輕的機制
盡管減肥手術已經(jīng)解剖概念化為基本的“限制”和“小腸旁路”，但仍有許多動物和人體研究正在對手術背后的潛在機制進行研究,，而這些機制應該更偏向生理的（改變的胃腸信號）,，而不僅僅是限制營養(yǎng)吸收，在本質上也很有可能是內分泌和神經(jīng)等共同改變的結果,。
部分潛在的機制包括胃饑餓素,、瘦素、胰高血糖素樣肽-1,、膽囊收縮素,、多肽YY、腸道菌群及膽汁酸的改變,。未來,，減肥手術不但要基于解剖手術的相似性，還弄清其如何影響關鍵的生理指標,，從而才有可能進一步理解相關機制的原理,。
減肥手術VS非手術治療
減肥手術和非手術治療對肥胖治療的比較結果來自隨機試驗和主要的長期觀察性研究,，下表概述了這些研究的相關結果,，包括體重改變,、緩解形式和2型糖尿病患病情況以及長期生存的影響。
研究 | 研究細節(jié) | 體重改變 | T2DM緩解 | T2DM患病情況 | 死亡率及生存影響 |
? meta分析 | 納入11項RCTs（n=796）,，對RYGB,、AGB、BPD,、VSG和非手術治療進行了比較 | 與非手術相比,，減肥手術治療1-2年體重改變的平均差為-26kg，95% CI ?31~?21,；P<0.001 | 與非手術治療相比,，減肥手術完整病例分析相對風險（RR）為22.1，95%CI 3.2-154.3,；P=0.002,；保守分析RR=5.3，95%CI 1.8-15.8,；P=0.003 | 未報告 | 減肥手術后或對照人群未報告心血管事件死亡 |
瑞典肥胖受試者研究 | 匹配對照的前瞻性觀察研究（n=2010,，68%VBG，19%束帶手術,，13%RYGB）,，匹配對照組2037例 | 減肥手術組：治療2年、10年,、15年,、20年后平均體重改變分別為?23%、?17%,、?16%和?18%,；匹配組：治療2年、10年,、15年,、20年后平均體重改變分別為0%、 1%,、?1%和?1% | 減肥手術治療：2年緩解達72%（OR=8.4,，5.7-12.5；P<0.001）,；10年持續(xù)緩解達36%（(3.5,，1.6 -7.3；P<0.001） | 對基線期無T2DM的患者,，減肥手術后2年,、10年、15年糖尿病風險分別減少96%、84%和78% | 與一般治療相比,，減肥手術16年后,，全因死亡風險減少了29%（HR=0.71，0.54-0.92,；P=0.01） |
猶他州死亡率研究 | 回顧性觀察及匹配對照（7925例RYGB和7925例匹配對照） | 未報告 | 未報告 | 未報告 | 手術后平均7.1年,，全因死亡率、心血管死亡,、2型糖尿病死亡分別降低了40%,、49%和92% |
猶他州肥胖研究 | 前瞻觀察性及匹配對照研究，納入418例RYGB,，417例未手術者（對照組1）,，321例重度肥胖匹配對照（對照組2） | 手術組、對照組1,、對照組2患者6年后體重改變分別為?27.7%,、+0.2%和 0% | 手術組、對照組1,、對照組2患者6年緩解率分別為62%,、8%和 6% | 手術組、對照組1,、對照組2患者6年糖尿病發(fā)病分別為2 %,、17%和 15% | 手術組、對照組1,、對照組2患者6年死亡數(shù)分別為12 (2.8%),、14 (3.3%)和 3 (0.93%) |
AGB=可調節(jié)胃束帶手術；BPD-DS=膽胰十二指腸轉流術,；RYGB=Roux-en-Y胃旁路手術,；VSG=垂直袖狀胃切除術
1.隨機對照試驗
近期一項系統(tǒng)綜述和meta分析總結了所有比較減肥手術和非手術治療對肥胖治療的隨機對照試驗，納入了11項試驗共796例患者（BMI 30-52）,，這些試驗主要關注隨訪1-2年的2型糖尿病患者,，也為Roux-en-Y胃旁路手術、可調節(jié)胃束帶手術,、膽胰轉流術和垂直袖狀胃切除術等減肥手術提供了很好的證據(jù),。與不同的非手術治療相比，這些手術在短期內（1-2年）可更大程度地減輕體重和緩解2型糖尿病,。近期,，另兩項小型隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)短期內體重減輕和2型糖尿病緩解與上述分析相似。
此外,，減肥手術還可明顯降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平,，但對血壓和其它脂蛋白的影響不大（盡管某些研究在用藥的情況下可降低）。該系統(tǒng)綜述中納入發(fā)熱隨機對照試驗缺少兩年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的證據(jù),。
近期，另一項系統(tǒng)綜述則納入了3項隨機對照試驗,，關注重點為合并2型糖尿病的I級肥胖（BMI 30-34.9）成人的體重下降和血糖控制,，分析結果與II級肥胖（BMI 35-39.9）和嚴重肥胖患者的結果相似,，但該綜述同樣缺少長期研究的數(shù)據(jù),。
2.瑞典肥胖受試者研究
由于缺少長期比較減肥手術和非手術治療的隨機對照試驗，我們應該轉向長期觀察性隊列研究,，以明確減肥手術的遠期結局,。有關減肥手術遠期結局的數(shù)據(jù)大部分均來源于瑞典肥胖受試者（SOS）研究。該前瞻性研究始于1987年,，共有2010例接受減肥手術者及2037例接受常規(guī)治療的匹配對照者,。
SOS研究中最常見的手術方式為垂直袖狀胃切除術（68%），其后為胃束帶術（19%）和Roux-en-Y胃旁路術（13%）,。同一終點（包括死亡率）的隨訪率為99%,，但體格檢查和實驗室檢查的隨訪率較低，這與使用敏感性分析有關,。
SOS的研究者發(fā)表了許多有關該研究10年以上的研究結局,，如體重下降、死亡率,、2型糖尿病發(fā)病率的減少,、心血管事件、癌癥,、社會心理影響及醫(yī)保使用和花費等,。
SOS研究中，手術患者的體重下降明顯大于對照組患者（治療2年,、10年,、15年、20年后減肥手術組平均體重改變分別為?23%,、 ?17%,、?16%和?18%；匹配組分別為0%,、 1%,、?1%和?1%），15年后,，各術式平均體重下降分別為27%（Roux-en-Y胃旁路術）,、18%（垂直加帶胃隔間手術）和13%（胃束帶術）。
同時，患者肥胖相關的并存疾病也得到了極大的改善,，減肥手術治療后2型糖尿病2年緩解達72%（OR=8.4,，5.7-12.5；P<0.001）,；10年持續(xù)緩解達36%（(3.5,，1.6 -7.3；P<0.001),。
隨著時間的推移,，盡管減肥手術后2型糖尿病的復發(fā)不少，但減肥手術后心肌梗死的患病率更低（HR=0.56,0.34-0.93,；P=0.025）,，2型糖尿病其它的并發(fā)癥也少。同時SOS研究近期還發(fā)現(xiàn),，減肥手術后進展為2型糖尿病的風險也明顯降低,。
3.猶他州肥胖研究
另一項重要的遠期觀察性研究則為1984-2002年的猶他州肥胖研究，該研究納入了7925例接受Roux-en-Y胃旁路手術的患者,，同時招募了7925例體重,、年齡和性別匹配的對照組患者。研究發(fā)現(xiàn),，平均7.1年后,，手術組全因死亡率、心血管死亡,、2型糖尿病死亡分別降低了40%（HR=0.60,，0.45-0.67; P<0.001)）、49%（0.51,， 0.36 -0.73,；P<0.001）和92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。
有兩項大型回顧性研究同樣也支持SOS研究和猶他州研究,，即與一般治療相比,，減肥手術可降低死亡率。但一項對美國退伍軍人的回顧性研究卻發(fā)現(xiàn),，與一般治療相比,，經(jīng)過平均6.7年的隨訪后，減肥手術并不改善生存率,。
而另一項正在獨立進行的猶他州肥胖研究中,，研究者擬觀察400例以上接受Roux-en-Y胃旁路手術患者以及另兩個各含400例重度肥胖者的非隨機匹配對照組。其中對照組1為期望但尚未手術治療的患者,，對照組2為人群中肥胖患者,。研究發(fā)現(xiàn),，6年后，手術組,、對照組1,、對照組2患者6年后體重分別下降了?27.7%、+0.2%和0%,；糖尿病緩解率分別為62%,、8%和6%；糖尿病發(fā)病分別為為2%,、17%和15%,。
4.LABS-2研究
談到減肥手術，減肥手術縱向評估（LABS-2）研究不得不提及,，因為它是迄今為止最大的正在進行的多中心觀察性隊列研究,，盡管該研究并未納入非手術對照組,。LABS-2從2005-2009年招募了2458例參與者,，其中1738例Roux-en-Y胃旁路手術；610例可調節(jié)胃束帶手術,；110其它手術方式,，至今已隨訪了3年。
研究發(fā)現(xiàn),，Roux-en-Y胃旁路手術和可調節(jié)胃束帶手術中位體重改變分別為31.5%和15.9%,，不同的手術方式還是有較大區(qū)別；2型糖尿病的緩解率分別為67%和28%,；2型糖尿病的發(fā)病率分別為0.9%和3.2%,。
5.對長期生活質量的影響
盡管很少有研究評估減肥手術對生活質量的影響，但6項研究中3項持續(xù)10年的研究顯示,，與非手術相比，減肥手術對一般及肥胖特定相關的生活質量都有明顯改,，而身體功能方面的改善更優(yōu)于心理健康方面,，盡管這方面還需進一步的研究，特別是對I類肥胖患者的研究,。
不同減肥手術的有效性對比
過去10年間,，許多有關減肥手術的系統(tǒng)綜述都試圖總結和量化不同手術方式安全性和有效性的差異。但總結中面臨的一個主要挑戰(zhàn)是沒有任何一個隨機試驗均包括最常見的的手術方式（Roux-en-Y 胃旁路手術,、垂直袖狀胃切除術,、可調節(jié)胃束帶手術、膽胰十二指腸轉流術）,，因此,，相關推論只能從許多不同的隨機和非隨機減肥手術研究的匯總分析中得出,。除此之外，尚無試驗比較不同減肥手術對長期生存,、心血管事件及生活質量的差異,。
其中一項最全面的系統(tǒng)綜述納入分析了136項研究共22094例接受減肥手術患者，但其中只有5項為隨機研究,，且并未納入垂直袖狀胃切除術的數(shù)據(jù),，余為28項非隨機對照試驗和101項非對照病例系列。該綜述顯示不同手術方式的體重減輕明顯趨于不同,，可調節(jié)胃束帶手術,、Roux-en-Y 胃旁路手術、垂直加帶胃隔間手術,、膽胰十二指腸轉流術多余體重減輕的加權平均百分比（%EWL）分別為50%（32%-70%）,、68%（33%-77%）、69%（48%-93%）和72%（62%-75%）,。
同時,，不同手術2型糖尿病的緩解率也明顯不同，分別為48%（29%-67%）,、84%（77%-90%）,、72%（55%-88%）、99% (97%-100%),。此外,，高血壓、血脂異常,、阻塞性睡眠呼吸暫停等不同疾病的緩解比例相似,，而接受膽胰十二指腸轉流術患者的緩解率最高，隨后為Roux-en-Y 胃旁路手術和垂直加帶胃隔間手術,，最后則為可調節(jié)胃束帶手術,。
1.Roux-en-Y 胃旁路術 VS 可調節(jié)胃束帶手術
對于Roux-en-Y 胃旁路術和可調節(jié)胃束帶術這兩個最常見的手術方式，二者在體重減輕和伴隨疾病改善的有效性差異方面仍有頗多爭論,。與上文中提及的系統(tǒng)綜述相一致的是,，許多其它的系統(tǒng)綜述同樣發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y胃旁路術在減輕體重方面優(yōu)于可調節(jié)胃束帶手術，但這方面只有兩項小型的頭對頭隨機對照研究（隨訪至第4-5年）,。
在伴隨疾病改善方面,，缺少足夠的隨機對照研究數(shù)據(jù)比較Roux-en-Y胃旁路術與可調節(jié)胃束帶手術的差異。然而,，對非隨機研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),，Roux-en-Y 胃旁路術后2型糖尿病、高血壓,、血脂異常和睡眠呼吸暫停的緩解率更高,。與之相反的是,，一項對19個長期觀察性研究（≥10年，非RCTs）的系統(tǒng)綜述顯示,，Roux-en-Y 胃旁路術和可調節(jié)胃束帶手術的平均%EWL分別為54.2%和54%,。
上述不同的數(shù)據(jù)提醒我們，在某些經(jīng)驗豐富,、手術量大且嚴謹規(guī)范長期術后治療和隨訪的外科中心,，可調節(jié)胃束帶手術在體重減輕方面不差于Roux-en-Y 胃旁路術，但這類中心的數(shù)據(jù)在外科文獻中并不常見,，可調節(jié)胃束帶手術的最優(yōu)需求仍須進一步的研究,。
2.垂直袖狀胃切除術 VS 其它手術方式
近期有兩項系統(tǒng)綜述比較了垂直袖狀胃切除術與其它手術方式的區(qū)別。其中一項納入了15項隨機對照試驗共1191例患者,，隨訪時間從6個月到3年不等,，分析發(fā)現(xiàn)，垂直袖狀胃切除術,、Roux-en-Y 胃旁路術與可調節(jié)胃束帶術%EWL的范圍分別為49%-81%,、62%-94%、29%-48%,；垂直袖狀胃切除術和Roux-en-Y胃旁路術2型糖尿病緩解率范圍分別為27%-75% 和42%-93%,。
第二項綜述只比較了垂直袖狀胃切除術和Roux-en-Y胃旁路術的區(qū)別,，為此共納入了6項隨機對照試驗和2項非隨機對照研究,，隨訪時間從3個月到2年。分析發(fā)現(xiàn),，與垂直袖狀胃切除術相比,，Roux-en-Y胃旁路術可明顯降低BMI（BMI平均差為1.8；0.5-3.2）,；同時總膽固醇,、高密度脂蛋白膽固醇及胰島素抵抗也得到了明顯改善。
很顯然,，有關垂直袖狀胃切除術長期有效性的數(shù)據(jù)還須進一步的研究,，但似乎可以認為，垂直袖狀胃切除術對體重減輕和伴隨疾病改善的效果在Roux-en-Y 胃旁路術和可調節(jié)胃束帶術之間,。
減肥手術的并發(fā)癥
減肥手術也有風險,。盡管普通患者的圍手術期死亡率很低（＜0.3%）并且正在逐漸下降，但不同人群死亡率的差異很大,，部分患者的圍手術死亡率可達2.0%甚至更高,。減肥手術后30-180天相關并發(fā)癥的發(fā)生率從4%到25%不等，這主要取決于并發(fā)癥的定義,、手術方式,、隨訪時間和患者的不同,。
1.主要研究的發(fā)現(xiàn)
在比較手術與非手術區(qū)別的11項（796例患者）隨機對照研究中，手術組不良事件的發(fā)生率更高,，但隨訪時間只限制在2年,，兩組間均未出現(xiàn)心血管事件或死亡，但術后最常見的不良事件為缺鐵性貧血（小腸旁路占15%）和再次手術（8%）,。在比較不同手術的安全性方面,，這些隨機對照研究的病例數(shù)仍然不足，大部分有關并發(fā)癥的比較數(shù)據(jù)主要來自觀察性研究,。
LBSA-1研究前瞻性地評估了4776例于2005-2007年首次接受減肥手術的重度肥胖患者術后30天的并發(fā)癥,，手術方式包括可調節(jié)胃束帶手術（25%）、腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路手術（62%）,、開腹Roux-en-Y胃旁路手術（9%）和其它類型的手術（3%）,。
所有手術的30天死亡率為0.3%，主要不良結局（主要復合終點包括死亡,、靜脈血栓栓塞癥,、再次干預[經(jīng)皮、內鏡下或手術]或住院時間超過30天）的發(fā)生率為4.1%,；并發(fā)癥風險升高的主要預測因子為既往靜脈血栓栓塞癥,、阻塞性睡眠呼吸暫停、功能損害狀態(tài)（步行距離＜61m）BMI極高（≥60）以及使用開腹Roux-en-Y胃旁路術式,。
而在其他諸如SOS等研究中,，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，術后90天內至少有14.5%的患者出現(xiàn)一項非致命性并發(fā)癥,，包括（按發(fā)生頻率排序）肺部并發(fā)癥,、嘔吐、傷口感染,、出血及吻合口瘺,。然而，SOS研究中主要是開放手術和垂直袖狀胃切除術,，而現(xiàn)今這樣的手術很少見,。盡管如此，SOS研究90天死亡率為0.25%,。
一項對361項研究（97.7%為非隨機的觀察性）共85048例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)不同腹腔鏡手術的30天死亡率明顯不同,。可調節(jié)胃束帶手術,、垂直袖狀胃切除術,、Roux-en-Y 胃旁路手術和膽胰十二指腸轉流術的死亡率分別為0.06（0.01%-0.11%、0.21%（0.00%-0.48%）,、0.16%（0.09%-0.23）和1.11%（0.00%-2.70%）,；開腹手術的的死亡率明顯高于腹腔鏡下的手術,。
此外，對9382名患者的研究發(fā)現(xiàn),，在臨床中使用5項臨床指標（BMI≥50,，男性，高血壓,，肺栓塞的已知危險因素,，年齡≥45歲）組成的預后風險評分可有效預測Roux-en-Y 胃旁路手術后90天死亡率。與沒有或只有一項臨床指標的患者（0.26%）相比,，有4-5項臨床指標患者的死亡風險更高（4.3%）,。
對15項垂直袖狀胃切除術隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述顯示，795例患者無一例死亡,，但平均并發(fā)癥的發(fā)生率達9.2%（0%-18%）,。根據(jù)美國外科醫(yī)師減肥手術網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，垂直袖狀胃切除術30天死亡率為0.11%,，介于可調節(jié)胃束帶手術（0.05%）和Roux-en-Y 胃旁路手術（0.04%）之間,。垂直袖狀胃切除術、可調節(jié)胃束帶手術和Roux-en-Y 胃旁路手術30天并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.6%,、1.4%,、5.9%。
2.再次手術
一個令人擔憂的趨勢是—由于并發(fā)癥或/和減重不足而引起的再手術率增加,，特別是對可調節(jié)胃束帶手術,。在對3227例接受這類手術的前瞻性隊列研究中，1116名患者（35%）接受了再次調整手術,，這主要是由于近端擴大（26%）,、出口或管道問題（21%）及腐蝕（3.4%），無急性的束帶滑脫報告,。17年來，隨著手術技術的改良,，由于胃袋明顯近端擴大導致的校正手術已明顯減少,，從40%降到6.4%，也未發(fā)現(xiàn)急性的束帶滑脫,，但最終有5.6%患者的胃束帶被移除,。
而其它長期隊列則顯示可調節(jié)胃束帶的移除率有可能高達50%。在LABS-2隊列研究3年的隨訪中,，可調節(jié)胃束帶手術的校正手術率或再手術率高于Roux-en-Y 胃旁路手術,。但一項對長期研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，可調節(jié)胃束帶手術（26%,，8%-60%）的校正手術率與Roux-en-Y 胃旁路手術（22%,，8-38%）相當,。
許多的校正手術很有可能是由于體重反彈或體重減輕不足，但校正手術的特定原因經(jīng)常未被提及,。與其它相對永久的手術相比,，可調節(jié)胃束帶手術較高的再手術率或許只是反映了該手術可更改的本質?？傊?，所有減肥手術的手術方式仍須更多的遠期數(shù)據(jù)，以分類和理解這些并發(fā)癥的原因,、本質和嚴重程度,。
3.社會心理風險
越來越多的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，部分減肥手術后藥物濫用,、自殺及營養(yǎng)不良的長期風險增加,。藥代動力學研究顯示，Roux-en-Y胃旁路手術和垂直袖狀胃切除術后酒精的吸收加快,、相同酒精量后血液酒精濃度明顯增加,，從而潛在地增加了生理性狂飲的頻率和隨后的酒精濫用。
SOS研究發(fā)現(xiàn),，Roux-en-Y胃旁路手術可在20年間增加酒精消耗量和酒精濫用事件（HR=4.9）,，但超過90%患者的飲酒量仍低于世界衛(wèi)生組織低風險飲酒的截點值。相似的是,，在LABS-2研究中,，與基線期相比（7.6%），Roux-en-Y胃旁路手術后酒精濫用更容易發(fā)生在術后第二年（9.6%）,。
減肥手術后自殺風險有可能增加,，盡管相關原因不明。在猶他州死亡率研究中,，與匹配對照患者相比,，Roux-en-Y胃旁路手術所有非疾病原因死亡增加了58%，其中自殺,、意外死亡和中毒死亡明顯增加（占小部分）,，該發(fā)現(xiàn)與第二項猶他州肥胖研究的發(fā)現(xiàn)的相似。
而另一項觀察性研究也發(fā)現(xiàn),，在美國,，減肥手術后患者的自殺率明顯高于年齡和性別匹配的的對照患者?？紤]到缺少圍手術期社會心理風險評估及減肥術后長期隨訪的數(shù)據(jù),，未來仍需要更加嚴謹?shù)难芯窟M一步指導指南制定和規(guī)范治療標準。
4.營養(yǎng)不良
有證據(jù)顯示，減肥手術后維生素D,、鈣,、鐵、鋅和銅等維生素和礦物質的缺乏很常見,。指南建議在手術前篩查患者的鐵,、維生素B12、葉酸和維生素D,；患者在術后應常規(guī)每日給予營養(yǎng)補充,，包括兩片成人多元維生素和礦物質補充劑（每片均含有鐵、葉酸和維生素B1）,、1200-1500mg鈣,、至少3000IU維生素D以及按需給予維生素B12。
除此之外,，患者每年應接受特定的維生素和礦物質缺乏篩查,，詳見下表。減肥手術后最佳的飲食和營養(yǎng)治療仍然沒有足夠的證據(jù),，包括如何治療某些術后并發(fā)癥,，如長期惡心和嘔吐、低血糖癥,、吻合口潰瘍和狹窄以及減肥失敗等,。
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第2年監(jiān)測骨密度（雙能量X射線吸收法） | 是 | 是 | 是 | 是 |
第12個月和第6個月檢測24小時尿鈣排泄 | 是 | 是 | 是 | 是 |
每年監(jiān)測維生素B12，補充治療后每3-6個月監(jiān)測 | 是 | 是 | 是 | 是 |
監(jiān)測葉酸,、鐵代謝指標,、維生素D和甲狀旁腺激素 | 否 | 否 | 是 | 是 |
術前及術后每6-12個月監(jiān)測維生素A | 否 | 否 | 選擇性 | 是 |
評估銅、鋅和硒 | 否 | 否 | 是 | 是 |
評估維生素B1 | 是 | 是 | 是 | 是 |
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相關指南中減肥手術的適應癥及其局限性
1991年,，第一部減肥手術指南制定于美國國立衛(wèi)生院（NIH）共識會議,，但相關的證據(jù)僅僅依據(jù)彼時的有限文獻，指南對患者的最初選擇標準為BMI≥40或BMI 35.0-39.9伴1項或多項肥胖相關疾病,。2004年,，美國醫(yī)療保險覆蓋咨詢委員會認為有足夠的科學證據(jù)支持NIH對開腹或腹腔鏡減肥手術的入選標準，許多個人保險及各州醫(yī)療補助計劃也緊隨其后,。
近期,，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）覆蓋了醫(yī)保受益人的開腹和腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術、腹腔鏡下可調節(jié)胃束帶手術以及開腹和腹腔鏡膽胰十二指腸轉流術的費用,。
此外，CMS在2012年還決定當?shù)蒯t(yī)保管理合約商可單獨決定腹腔鏡下垂直袖狀胃切除術的醫(yī)保覆蓋,。2009年,，CMS增加了一項需要償還的手術需求，即手術必須在“卓越中心中執(zhí)行”，但由于并未改善醫(yī)保受益人的結局,，CMS在2013年取消了這項規(guī)定,。盡管NIH在1999制定的指南仍是減肥手術接受最廣泛的標準，但由于標準未考慮到年齡,、種族或民族的因素,，特別是未考慮到低BMI范圍及并存疾病嚴重性等問題，許多專家認為指南需要更新,。
2007年,，50名國際化多學科糖尿病外科峰會共識會議成員認為，基于嚴格的BMI標準篩選糖尿病外科治療患者的證據(jù)不足,。對于傳統(tǒng)藥物或生活方式干預治療控制不佳,、且合并2型糖尿病的中度肥胖（BMI 30-35）患者，共識認為可以謹慎考慮Roux-en-Y胃旁路手術,。該共識并未涉及到可調節(jié)胃束帶手術或其它減肥手術對低BMI人群的使用,。
這些推薦得到了21家專業(yè)和科學組織的支持。但在2009年,，CMS認為對于BMI低于35且合并2型糖尿病的患者,，減肥手術“不合理且非必要”，因此取消了醫(yī)保覆蓋,。盡管CMS取消了覆蓋,，但美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在2011年開始支持腹腔鏡下可調節(jié)胃束帶手術適用于BMI為30-35且合并至少一項肥胖相關疾病的成人，而FDA此項選擇的證據(jù)強度也受到了質疑,。最終,，2103年減肥手術指南對圍手術期營養(yǎng)、代謝和非手術支持進行了更新,。
費用
人們仍在持續(xù)爭論減肥手術能否充分地減少支出并節(jié)約費用,。在早期的兩項觀察性研究中，減肥手術似乎可以在短期內節(jié)省費用,，但最近的兩項觀察性研究（包括對藍十字藍盾協(xié)會29820名入會者的分析）并未發(fā)現(xiàn)費用有減少,。
一般而言，相關證據(jù)顯示減肥手術后包括藥費等出院花費會減少,，但與匹配的非手術患者相比,，減肥手術患者的長期住院費用保持不變甚至有所增加，因此,，減肥手術的凈成本獲益仍有待觀察,。來自觀察性隊列研究的發(fā)現(xiàn)與早前成本效益模型評估一致。這些評估顯示,，與重度肥胖患者的常規(guī)藥物治療或強化生活方式干預相比,，減肥手術可能比較劃算,，但并不會節(jié)省費用。
肥胖治療中的共同決策
考慮到減肥手術的風險,、獲益和長期效果的不確定性,，該手術的選擇應該基于共享的決策過程。決策過程中不可缺少的部分包括臨床醫(yī)師專業(yè)判斷的清晰溝通和明確患者自身價值標準和偏好以及病人援助決定,，為患者提供所有合適治療選擇的客觀信息并鼓勵患者有意義地參與決策,。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與NIH提供的減肥手術教育小冊子相比,，使用視頻指導患者選擇減肥手術可明顯改善患者的相關知識,、決策沖突和對結果的期望。
1991年NIH減肥手術共識會議支持以下共享決策方法：
1.所有患者均應該要用機會與醫(yī)生探討任何既往被忽略的手術選擇及每一項手術的優(yōu)點和缺點
2.醫(yī)生必須與患者充分討論如下問題：
（1）手術后可能出現(xiàn)的結果
（2） 每一種手術能解決患者問題可能的持續(xù)緩解時間
（3）術后治療依從性的必要性
（4）手術可能出現(xiàn)的短期和長期并發(fā)癥
3.明確術后需要終生醫(yī)療監(jiān)視
4.考慮到上述所有情況后,，應充分指導患者完成治療的獨立選擇,。
展望未來
減肥手術領域許多重要的研究正在展開，包括前瞻性研究和回顧性研究,、比較當代手術治療與非手術治療對重度肥胖患者的隨機對照研究,。上文中提到的LABS-2研究將會回答有關手術治療的有效性和安全性、減重和健康改善的持續(xù)時間等問題,，該研究3年的的數(shù)據(jù)將于近期發(fā)表并計劃進行為期7年的隨訪,。
青少年LABS平行研究也將會回答重度肥胖青少年接受減肥手術后的相關問題。7項由NIH支持的隨機對照研究也正在進行或已經(jīng)結束,，至少有13項國際化隨機對照研究正在進行,。在未來的幾年內，與常規(guī)治療或強化藥物治療或生活方式干預相比,，這些隨機對照研究將為短期內減肥手術的有效性提供更明確的數(shù)據(jù),，特別對于合并2型糖尿病、BMI 30.0-39.9的患者,。除此之外,，部分隨機對照試驗近期正打算進行為期5年或更久的隨訪，因此將會出現(xiàn)更多的長期結局數(shù)據(jù),。
在猶他州肥胖研究,、密歇根減肥手術協(xié)作研究以及健康維護組織網(wǎng)絡和美國退伍軍人事務部的研究隊列等正在進行的觀察性研究中，未來5年很有可能出現(xiàn)比較手術和非手術治療有效性,、安全性和費用的重要數(shù)據(jù),，同時也將提供減重及健康改善（也包括微血管疾病和癌癥）的重要數(shù)據(jù)。
結語
來自隨機對照研究的高質量證據(jù)明確表明,，減肥手術在減輕體重,、2型糖尿病初始緩解方面較藥物治療或生活方式干預更有效，即使對肥胖較輕的患者（BMI 30-39.9）也是如此,。盡管來自隨機對照研究的證據(jù)并未超過2年,，但少部分嚴謹?shù)挠^察性研究已出現(xiàn)鼓舞人心的結果,，與匹配對照的非手術參與者相比,，接受減肥手術患者的長期生存率提高,、心血管疾病和糖尿病年患病風險下降、肥胖相關伴隨疾病的改善更持久,。
然而,，減肥手術同樣有風險。一般患者的圍手術期死亡率（＜0.3%）很低并且正在下降,，但不同患者的死亡率差異較大,，部分患者的圍手術期死亡率可達2.0%甚至更高。術后并發(fā)癥的發(fā)生率從4%到25%不等,，這主要取決于隨訪時間,、并發(fā)癥定義,、手術方式,、和患者的不同。
越來越多的觀察研究發(fā)現(xiàn)部分手術后藥物濫用,、自殺及營養(yǎng)不良的長期風險增加,。評估不同手術不同患者長期結局的差異以及明確哪部分患者有可能受益于手術治療還需更多的研究。由于減肥手術的長期風險或獲益一直不明確,，手術的決策應基于高質量的決策共享過程,。
