編者按：本文中,，來自西雅圖健康研究院的David E Arteburn和匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Anita PC ourcoulas 詳細(xì)介紹了減肥手術(shù)的前世今生以及對未來的展望，相關(guān)全文在線發(fā)表于8月27日的BMJ雜志,。
前言
過去二十年來,，盡管全球肥胖流行愈演愈烈，但肥胖的生活方式干預(yù)和藥物治療卻趑趄不前,，特別是對重度肥胖患者的治療,。與之形成鮮明對比的是，減肥手術(shù)正開展的如火如荼,，相關(guān)證據(jù)也不斷增多,，在手術(shù)治療肥胖及相關(guān)代謝異常的研究中，也有諸多重要的短期和長期有效性和安全性數(shù)據(jù)不斷出現(xiàn),。由于減肥手術(shù)風(fēng)險與獲益并存,，本文旨在通過詳細(xì)介紹減肥手術(shù)和共享決策過程，以指導(dǎo)患者及其臨床醫(yī)師,。
肥胖的流行概況
根據(jù)全美代表性的樣本估計,，2009-2010年美國成人中肥胖者（BMI≥30）占35.5%，BMI≥35者占15.5%,，重度肥胖者（BMI≥40）占6.3%,。
其它國家仍然缺乏重度肥胖的患病數(shù)據(jù),，但英國健康調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，2012年全英有1.7%男性和3.1%女性的BMI≥40,；2005年瑞典有1.3%男性的BMI≥35,；2006年澳大利亞有8.1%成人的BMI≥35。
2011年,，估計全球共有340768臺減肥手術(shù),，最常見的手術(shù)方式為Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（46.6%）、垂直袖狀胃切除術(shù)（27.8%）,、可調(diào)式胃束帶手術(shù)（17.8%）,、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（2.2%）。其中手術(shù)量最多的國家為美國和加拿大（共101645例）,，隨后為巴西（65000例）,、法國（27648例）、墨西哥（19000例）,、澳大利亞和新西蘭（共12000例）及英國（12000例）,，而2011年其它國家均未達(dá)到10000例或以上。
肥胖相關(guān)的并發(fā)癥
重度肥胖（定義為BMI≥35伴隨疾病或BMI≥40無伴發(fā)疾?。┦且环N非常普遍的慢性疾病,，它不僅可引起大量致殘、早發(fā)死亡,，影響生活質(zhì)量,，還可大量增加醫(yī)療支出。此外,，重度肥胖成人還過多地飽受各種慢性疾病摧殘,，如2型糖尿病（28%）、重度抑郁（7%）,、冠心?。?4-19%）和骨關(guān)節(jié)炎（10-17%）。
肥胖的治療方法
重度肥胖的治療方法包括生活方式干預(yù),、藥物治療和減肥手術(shù),。數(shù)十年來，有關(guān)減肥研究的證據(jù)顯示,，在改善長期健康和生活質(zhì)量方面,，生活方式干預(yù)和藥物治療對重度肥胖患者經(jīng)常無效。然而,，越來越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn),，減肥手術(shù)可持續(xù)減輕體重、改善伴隨疾病和延長生存期。
第一例減肥手術(shù)開展于50余年前,，但在過去的20年間,，由于重度肥胖的明顯增加以及手術(shù)有效性和安全性的提高，美國減肥手術(shù)的數(shù)量每年增加20倍,。近期減肥手術(shù)安全性的提高得益于手術(shù)量的增加,、腹腔鏡技術(shù)的轉(zhuǎn)變和低風(fēng)險可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的增加。近期,，美國指南推薦以下人群可以考慮減肥手術(shù)：BMI≥40,，非外科治療效果不佳；BMI≥35,，伴隨肥胖相關(guān)的嚴(yán)重疾病,。
減肥手術(shù)的分類及其體重下降機制
過去50年，減肥手術(shù)已發(fā)生明顯變化?，F(xiàn)在手術(shù)經(jīng)常根據(jù)其假定的機制效應(yīng)使用解剖學(xué)術(shù)語進(jìn)行描述,，使用諸如“胃限制”或“小腸旁路”等短語使之易于理解，但近期的基礎(chǔ)科學(xué)研究很有可能就會改變這種基于生理學(xué)的特性描述,。此外,，二十世紀(jì)90年代以來，標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)方式（幾乎全部）已經(jīng)從開放切口轉(zhuǎn)為微創(chuàng)或腹腔鏡,。
第一例廣泛使用的減肥手術(shù)為空腸回腸旁路手術(shù),，涉及到使用小腸旁路連接近端空腸和末端回腸，通過產(chǎn)生嚴(yán)重的吸收障礙使體重極度下降,。然而,，由于許多患者出現(xiàn)嚴(yán)重的蛋白質(zhì)—能量不足，該手術(shù)最終于多年后棄用,。
不同類型的減肥手術(shù)
1.減肥手術(shù)的主要類型
隨后的主要減肥手術(shù)為水平胃成形術(shù)和垂直加帶胃隔間手術(shù),，由于外科縫合設(shè)備的發(fā)展,，后者有可能成為純粹的限制性手術(shù),。水平胃成形術(shù)中，水平縫合胃上部,，間隔含有許多小孔（允許食物通過）,，以形成小袋（圖A）。在垂直加帶胃隔間手術(shù)中,，垂直縫合與胃小彎平行處,，出口或小孔用網(wǎng)領(lǐng)加固以防擴大（圖B）。由于更有效的新型腹腔鏡技術(shù)的引進(jìn),，以及胃部的縫合帶經(jīng)常出現(xiàn)分離或小孔趨于擴大導(dǎo)致體重反彈或嚴(yán)重的胃食管反流,，以上兩種手術(shù)方式現(xiàn)已被拋棄。
胃旁路手術(shù)最初于1969年由Mason和Ito開始使用，隨后為排流近端胃袋避免膽汁反流改良為Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（圖C）,。隨著時間的變化,，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)已演變?yōu)榻诘母骨荤R形式，這包括一個15-20ml大小的近端胃袋,，一個更小的胃—腸通道孔（袖帶限制可有可無）,，一條完全橫斷封閉的釘合線（防止分離或封閉失敗）（圖D）,。
另一個主要的手術(shù)方式為可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),，該術(shù)式已被改良為腹腔鏡下放置，在胃上部形成一個可調(diào)節(jié)出口大小的小袋（圖E）,?？烧{(diào)節(jié)的胃束帶使用含有充氣氣球的硅膠帶，扣緊形成一封閉的環(huán)形固定于胃上部,，另一部分放置于皮下以調(diào)節(jié)出口大小,。
另兩種更極端的小腸旁路（并適度減少胃容積）為膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰腺十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，通常用于“超級”肥胖的患者（通常BMI≥50）,。（圖F）示膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合次全（2/3）遠(yuǎn)端胃切除和長Roux-en-Y胃腸吻合以及較短的小腸用于營養(yǎng)吸收,。（圖G）示膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合70%以上胃曲線切除及長小腸旁路，而十二指腸殘端則“去功能化”或“轉(zhuǎn)變”為胃回腸吻合,。
近期最近主要的術(shù)式則為垂直袖狀胃切除術(shù),，而且正變得越來越流行，該術(shù)包括70%的胃垂直切除,，形成一窄長的管狀胃通道,，無小腸旁路（圖H）。
2.體重減輕的機制
盡管減肥手術(shù)已經(jīng)解剖概念化為基本的“限制”和“小腸旁路”,，但仍有許多動物和人體研究正在對手術(shù)背后的潛在機制進(jìn)行研究,，而這些機制應(yīng)該更偏向生理的（改變的胃腸信號），而不僅僅是限制營養(yǎng)吸收,，在本質(zhì)上也很有可能是內(nèi)分泌和神經(jīng)等共同改變的結(jié)果,。
部分潛在的機制包括胃饑餓素、瘦素,、胰高血糖素樣肽-1,、膽囊收縮素、多肽YY,、腸道菌群及膽汁酸的改變,。未來，減肥手術(shù)不但要基于解剖手術(shù)的相似性,，還弄清其如何影響關(guān)鍵的生理指標(biāo),，從而才有可能進(jìn)一步理解相關(guān)機制的原理。
減肥手術(shù)VS非手術(shù)治療
減肥手術(shù)和非手術(shù)治療對肥胖治療的比較結(jié)果來自隨機試驗和主要的長期觀察性研究，下表概述了這些研究的相關(guān)結(jié)果,，包括體重改變,、緩解形式和2型糖尿病患病情況以及長期生存的影響。
研究 | 研究細(xì)節(jié) | 體重改變 | T2DM緩解 | T2DM患病情況 | 死亡率及生存影響 |
? meta分析 | 納入11項RCTs（n=796）,，對RYGB,、AGB、BPD,、VSG和非手術(shù)治療進(jìn)行了比較 | 與非手術(shù)相比,，減肥手術(shù)治療1-2年體重改變的平均差為-26kg，95% CI ?31~?21,；P<0.001 | 與非手術(shù)治療相比,，減肥手術(shù)完整病例分析相對風(fēng)險（RR）為22.1，95%CI 3.2-154.3,；P=0.002,；保守分析RR=5.3，95%CI 1.8-15.8,；P=0.003 | 未報告 | 減肥手術(shù)后或?qū)φ杖巳何磮蟾嫘难苁录劳?/p> |
瑞典肥胖受試者研究 | 匹配對照的前瞻性觀察研究（n=2010,，68%VBG，19%束帶手術(shù),，13%RYGB）,，匹配對照組2037例 | 減肥手術(shù)組：治療2年、10年,、15年,、20年后平均體重改變分別為?23%、?17%,、?16%和?18%,；匹配組：治療2年、10年,、15年,、20年后平均體重改變分別為0%、 1%,、?1%和?1% | 減肥手術(shù)治療：2年緩解達(dá)72%（OR=8.4,，5.7-12.5,；P<0.001）,；10年持續(xù)緩解達(dá)36%（(3.5，1.6 -7.3,；P<0.001） | 對基線期無T2DM的患者,，減肥手術(shù)后2年、10年、15年糖尿病風(fēng)險分別減少96%,、84%和78% | 與一般治療相比,，減肥手術(shù)16年后，全因死亡風(fēng)險減少了29%（HR=0.71,，0.54-0.92,；P=0.01） |
猶他州死亡率研究 | 回顧性觀察及匹配對照（7925例RYGB和7925例匹配對照） | 未報告 | 未報告 | 未報告 | 手術(shù)后平均7.1年，全因死亡率,、心血管死亡,、2型糖尿病死亡分別降低了40%、49%和92% |
猶他州肥胖研究 | 前瞻觀察性及匹配對照研究,，納入418例RYGB,，417例未手術(shù)者（對照組1），321例重度肥胖匹配對照（對照組2） | 手術(shù)組,、對照組1,、對照組2患者6年后體重改變分別為?27.7%、+0.2%和 0% | 手術(shù)組,、對照組1,、對照組2患者6年緩解率分別為62%、8%和 6% | 手術(shù)組,、對照組1,、對照組2患者6年糖尿病發(fā)病分別為2 %、17%和 15% | 手術(shù)組,、對照組1,、對照組2患者6年死亡數(shù)分別為12 (2.8%)、14 (3.3%)和 3 (0.93%) |
AGB=可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),；BPD-DS=膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù),；RYGB=Roux-en-Y胃旁路手術(shù)；VSG=垂直袖狀胃切除術(shù)
1.隨機對照試驗
近期一項系統(tǒng)綜述和meta分析總結(jié)了所有比較減肥手術(shù)和非手術(shù)治療對肥胖治療的隨機對照試驗,，納入了11項試驗共796例患者（BMI 30-52）,，這些試驗主要關(guān)注隨訪1-2年的2型糖尿病患者，也為Roux-en-Y胃旁路手術(shù),、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)等減肥手術(shù)提供了很好的證據(jù)。與不同的非手術(shù)治療相比,，這些手術(shù)在短期內(nèi)（1-2年）可更大程度地減輕體重和緩解2型糖尿病,。近期，另兩項小型隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)體重減輕和2型糖尿病緩解與上述分析相似,。
此外,，減肥手術(shù)還可明顯降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平,，但對血壓和其它脂蛋白的影響不大（盡管某些研究在用藥的情況下可降低）。該系統(tǒng)綜述中納入發(fā)熱隨機對照試驗缺少兩年以上死亡率,、心血管疾病和不良事件的證據(jù),。
近期，另一項系統(tǒng)綜述則納入了3項隨機對照試驗,，關(guān)注重點為合并2型糖尿病的I級肥胖（BMI 30-34.9）成人的體重下降和血糖控制,，分析結(jié)果與II級肥胖（BMI 35-39.9）和嚴(yán)重肥胖患者的結(jié)果相似，但該綜述同樣缺少長期研究的數(shù)據(jù),。
2.瑞典肥胖受試者研究
由于缺少長期比較減肥手術(shù)和非手術(shù)治療的隨機對照試驗,，我們應(yīng)該轉(zhuǎn)向長期觀察性隊列研究，以明確減肥手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)局,。有關(guān)減肥手術(shù)遠(yuǎn)期結(jié)局的數(shù)據(jù)大部分均來源于瑞典肥胖受試者（SOS）研究,。該前瞻性研究始于1987年，共有2010例接受減肥手術(shù)者及2037例接受常規(guī)治療的匹配對照者,。
SOS研究中最常見的手術(shù)方式為垂直袖狀胃切除術(shù)（68%）,，其后為胃束帶術(shù)（19%）和Roux-en-Y胃旁路術(shù)（13%）。同一終點（包括死亡率）的隨訪率為99%,，但體格檢查和實驗室檢查的隨訪率較低,，這與使用敏感性分析有關(guān)。
SOS的研究者發(fā)表了許多有關(guān)該研究10年以上的研究結(jié)局,，如體重下降,、死亡率、2型糖尿病發(fā)病率的減少,、心血管事件,、癌癥、社會心理影響及醫(yī)保使用和花費等,。
SOS研究中,，手術(shù)患者的體重下降明顯大于對照組患者（治療2年、10年,、15年,、20年后減肥手術(shù)組平均體重改變分別為?23%、 ?17%,、?16%和?18%,；匹配組分別為0%、 1%,、?1%和?1%）,，15年后，各術(shù)式平均體重下降分別為27%（Roux-en-Y胃旁路術(shù)）,、18%（垂直加帶胃隔間手術(shù)）和13%（胃束帶術(shù)）,。
同時，患者肥胖相關(guān)的并存疾病也得到了極大的改善,，減肥手術(shù)治療后2型糖尿病2年緩解達(dá)72%（OR=8.4,，5.7-12.5；P<0.001）,；10年持續(xù)緩解達(dá)36%（(3.5,，1.6 -7.3；P<0.001),。
隨著時間的推移,，盡管減肥手術(shù)后2型糖尿病的復(fù)發(fā)不少，但減肥手術(shù)后心肌梗死的患病率更低（HR=0.56,0.34-0.93,；P=0.025）,，2型糖尿病其它的并發(fā)癥也少。同時SOS研究近期還發(fā)現(xiàn),，減肥手術(shù)后進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險也明顯降低,。
3.猶他州肥胖研究
另一項重要的遠(yuǎn)期觀察性研究則為1984-2002年的猶他州肥胖研究，該研究納入了7925例接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)的患者,，同時招募了7925例體重,、年齡和性別匹配的對照組患者。研究發(fā)現(xiàn),，平均7.1年后,，手術(shù)組全因死亡率、心血管死亡,、2型糖尿病死亡分別降低了40%（HR=0.60,，0.45-0.67; P<0.001)）、49%（0.51,， 0.36 -0.73,；P<0.001）和92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。
有兩項大型回顧性研究同樣也支持SOS研究和猶他州研究,，即與一般治療相比,，減肥手術(shù)可降低死亡率。但一項對美國退伍軍人的回顧性研究卻發(fā)現(xiàn),，與一般治療相比,，經(jīng)過平均6.7年的隨訪后，減肥手術(shù)并不改善生存率,。
而另一項正在獨立進(jìn)行的猶他州肥胖研究中,，研究者擬觀察400例以上接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)患者以及另兩個各含400例重度肥胖者的非隨機匹配對照組。其中對照組1為期望但尚未手術(shù)治療的患者,，對照組2為人群中肥胖患者,。研究發(fā)現(xiàn),，6年后，手術(shù)組,、對照組1,、對照組2患者6年后體重分別下降了?27.7%、+0.2%和0%,；糖尿病緩解率分別為62%,、8%和6%；糖尿病發(fā)病分別為為2%,、17%和15%,。
4.LABS-2研究
談到減肥手術(shù)，減肥手術(shù)縱向評估（LABS-2）研究不得不提及,，因為它是迄今為止最大的正在進(jìn)行的多中心觀察性隊列研究,，盡管該研究并未納入非手術(shù)對照組。LABS-2從2005-2009年招募了2458例參與者,，其中1738例Roux-en-Y胃旁路手術(shù),；610例可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)；110其它手術(shù)方式,，至今已隨訪了3年,。
研究發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)中位體重改變分別為31.5%和15.9%,，不同的手術(shù)方式還是有較大區(qū)別,；2型糖尿病的緩解率分別為67%和28%；2型糖尿病的發(fā)病率分別為0.9%和3.2%,。
5.對長期生活質(zhì)量的影響
盡管很少有研究評估減肥手術(shù)對生活質(zhì)量的影響,，但6項研究中3項持續(xù)10年的研究顯示，與非手術(shù)相比,，減肥手術(shù)對一般及肥胖特定相關(guān)的生活質(zhì)量都有明顯改,，而身體功能方面的改善更優(yōu)于心理健康方面，盡管這方面還需進(jìn)一步的研究,，特別是對I類肥胖患者的研究,。
不同減肥手術(shù)的有效性對比
過去10年間，許多有關(guān)減肥手術(shù)的系統(tǒng)綜述都試圖總結(jié)和量化不同手術(shù)方式安全性和有效性的差異,。但總結(jié)中面臨的一個主要挑戰(zhàn)是沒有任何一個隨機試驗均包括最常見的的手術(shù)方式（Roux-en-Y 胃旁路手術(shù),、垂直袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)）,，因此，相關(guān)推論只能從許多不同的隨機和非隨機減肥手術(shù)研究的匯總分析中得出,。除此之外,，尚無試驗比較不同減肥手術(shù)對長期生存,、心血管事件及生活質(zhì)量的差異。
其中一項最全面的系統(tǒng)綜述納入分析了136項研究共22094例接受減肥手術(shù)患者,，但其中只有5項為隨機研究,，且并未納入垂直袖狀胃切除術(shù)的數(shù)據(jù)，余為28項非隨機對照試驗和101項非對照病例系列,。該綜述顯示不同手術(shù)方式的體重減輕明顯趨于不同,，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),、Roux-en-Y 胃旁路手術(shù),、垂直加帶胃隔間手術(shù)、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)多余體重減輕的加權(quán)平均百分比（%EWL）分別為50%（32%-70%）,、68%（33%-77%）,、69%（48%-93%）和72%（62%-75%）。
同時,，不同手術(shù)2型糖尿病的緩解率也明顯不同,，分別為48%（29%-67%）、84%（77%-90%）,、72%（55%-88%）,、99% (97%-100%)。此外,，高血壓,、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停等不同疾病的緩解比例相似,，而接受膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)患者的緩解率最高,，隨后為Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和垂直加帶胃隔間手術(shù)，最后則為可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),。
1.Roux-en-Y 胃旁路術(shù) VS 可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)
對于Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)這兩個最常見的手術(shù)方式,，二者在體重減輕和伴隨疾病改善的有效性差異方面仍有頗多爭論。與上文中提及的系統(tǒng)綜述相一致的是,，許多其它的系統(tǒng)綜述同樣發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y胃旁路術(shù)在減輕體重方面優(yōu)于可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),，但這方面只有兩項小型的頭對頭隨機對照研究（隨訪至第4-5年）。
在伴隨疾病改善方面,，缺少足夠的隨機對照研究數(shù)據(jù)比較Roux-en-Y胃旁路術(shù)與可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的差異,。然而，對非隨機研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)后2型糖尿病,、高血壓、血脂異常和睡眠呼吸暫停的緩解率更高,。與之相反的是,，一項對19個長期觀察性研究（≥10年,，非RCTs）的系統(tǒng)綜述顯示，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的平均%EWL分別為54.2%和54%,。
上述不同的數(shù)據(jù)提醒我們,，在某些經(jīng)驗豐富、手術(shù)量大且嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范長期術(shù)后治療和隨訪的外科中心,，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)在體重減輕方面不差于Roux-en-Y 胃旁路術(shù),，但這類中心的數(shù)據(jù)在外科文獻(xiàn)中并不常見，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的最優(yōu)需求仍須進(jìn)一步的研究,。
2.垂直袖狀胃切除術(shù) VS 其它手術(shù)方式
近期有兩項系統(tǒng)綜述比較了垂直袖狀胃切除術(shù)與其它手術(shù)方式的區(qū)別,。其中一項納入了15項隨機對照試驗共1191例患者，隨訪時間從6個月到3年不等,，分析發(fā)現(xiàn),，垂直袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路術(shù)與可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)%EWL的范圍分別為49%-81%,、62%-94%,、29%-48%；垂直袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)2型糖尿病緩解率范圍分別為27%-75% 和42%-93%,。
第二項綜述只比較了垂直袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)的區(qū)別,，為此共納入了6項隨機對照試驗和2項非隨機對照研究，隨訪時間從3個月到2年,。分析發(fā)現(xiàn),，與垂直袖狀胃切除術(shù)相比，Roux-en-Y胃旁路術(shù)可明顯降低BMI（BMI平均差為1.8,；0.5-3.2）,；同時總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及胰島素抵抗也得到了明顯改善,。
很顯然,，有關(guān)垂直袖狀胃切除術(shù)長期有效性的數(shù)據(jù)還須進(jìn)一步的研究，但似乎可以認(rèn)為,，垂直袖狀胃切除術(shù)對體重減輕和伴隨疾病改善的效果在Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)之間,。
減肥手術(shù)的并發(fā)癥
減肥手術(shù)也有風(fēng)險。盡管普通患者的圍手術(shù)期死亡率很低（＜0.3%）并且正在逐漸下降,，但不同人群死亡率的差異很大,，部分患者的圍手術(shù)死亡率可達(dá)2.0%甚至更高。減肥手術(shù)后30-180天相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從4%到25%不等,，這主要取決于并發(fā)癥的定義,、手術(shù)方式、隨訪時間和患者的不同。
1.主要研究的發(fā)現(xiàn)
在比較手術(shù)與非手術(shù)區(qū)別的11項（796例患者）隨機對照研究中,，手術(shù)組不良事件的發(fā)生率更高,，但隨訪時間只限制在2年，兩組間均未出現(xiàn)心血管事件或死亡,，但術(shù)后最常見的不良事件為缺鐵性貧血（小腸旁路占15%）和再次手術(shù)（8%）,。在比較不同手術(shù)的安全性方面，這些隨機對照研究的病例數(shù)仍然不足,，大部分有關(guān)并發(fā)癥的比較數(shù)據(jù)主要來自觀察性研究,。
LBSA-1研究前瞻性地評估了4776例于2005-2007年首次接受減肥手術(shù)的重度肥胖患者術(shù)后30天的并發(fā)癥，手術(shù)方式包括可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（25%）,、腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（62%）,、開腹Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（9%）和其它類型的手術(shù)（3%）。
所有手術(shù)的30天死亡率為0.3%,，主要不良結(jié)局（主要復(fù)合終點包括死亡,、靜脈血栓栓塞癥,、再次干預(yù)[經(jīng)皮,、內(nèi)鏡下或手術(shù)]或住院時間超過30天）的發(fā)生率為4.1%；并發(fā)癥風(fēng)險升高的主要預(yù)測因子為既往靜脈血栓栓塞癥,、阻塞性睡眠呼吸暫停,、功能損害狀態(tài)（步行距離＜61m）BMI極高（≥60）以及使用開腹Roux-en-Y胃旁路術(shù)式。
而在其他諸如SOS等研究中,，并發(fā)癥的發(fā)生率更高,，術(shù)后90天內(nèi)至少有14.5%的患者出現(xiàn)一項非致命性并發(fā)癥，包括（按發(fā)生頻率排序）肺部并發(fā)癥,、嘔吐,、傷口感染、出血及吻合口瘺,。然而,，SOS研究中主要是開放手術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)，而現(xiàn)今這樣的手術(shù)很少見,。盡管如此,，SOS研究90天死亡率為0.25%。
一項對361項研究（97.7%為非隨機的觀察性）共85048例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)不同腹腔鏡手術(shù)的30天死亡率明顯不同,?？烧{(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、垂直袖狀胃切除術(shù),、Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的死亡率分別為0.06（0.01%-0.11%,、0.21%（0.00%-0.48%）、0.16%（0.09%-0.23）和1.11%（0.00%-2.70%）；開腹手術(shù)的的死亡率明顯高于腹腔鏡下的手術(shù),。
此外,，對9382名患者的研究發(fā)現(xiàn)，在臨床中使用5項臨床指標(biāo)（BMI≥50,，男性,，高血壓，肺栓塞的已知危險因素,，年齡≥45歲）組成的預(yù)后風(fēng)險評分可有效預(yù)測Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)后90天死亡率,。與沒有或只有一項臨床指標(biāo)的患者（0.26%）相比，有4-5項臨床指標(biāo)患者的死亡風(fēng)險更高（4.3%）,。
對15項垂直袖狀胃切除術(shù)隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述顯示,，795例患者無一例死亡，但平均并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)9.2%（0%-18%）,。根據(jù)美國外科醫(yī)師減肥手術(shù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示,，垂直袖狀胃切除術(shù)30天死亡率為0.11%，介于可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（0.05%）和Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（0.04%）之間,。垂直袖狀胃切除術(shù),、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)和Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)30天并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.6%、1.4%,、5.9%,。
2.再次手術(shù)
一個令人擔(dān)憂的趨勢是—由于并發(fā)癥或/和減重不足而引起的再手術(shù)率增加，特別是對可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù),。在對3227例接受這類手術(shù)的前瞻性隊列研究中,，1116名患者（35%）接受了再次調(diào)整手術(shù)，這主要是由于近端擴大（26%）,、出口或管道問題（21%）及腐蝕（3.4%）,，無急性的束帶滑脫報告。17年來,，隨著手術(shù)技術(shù)的改良,，由于胃袋明顯近端擴大導(dǎo)致的校正手術(shù)已明顯減少，從40%降到6.4%,，也未發(fā)現(xiàn)急性的束帶滑脫,，但最終有5.6%患者的胃束帶被移除。
而其它長期隊列則顯示可調(diào)節(jié)胃束帶的移除率有可能高達(dá)50%,。在LABS-2隊列研究3年的隨訪中,，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的校正手術(shù)率或再手術(shù)率高于Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)。但一項對長期研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（26%,，8%-60%）的校正手術(shù)率與Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（22%,，8-38%）相當(dāng)。
許多的校正手術(shù)很有可能是由于體重反彈或體重減輕不足,，但校正手術(shù)的特定原因經(jīng)常未被提及,。與其它相對永久的手術(shù)相比，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)較高的再手術(shù)率或許只是反映了該手術(shù)可更改的本質(zhì),?？傊袦p肥手術(shù)的手術(shù)方式仍須更多的遠(yuǎn)期數(shù)據(jù),，以分類和理解這些并發(fā)癥的原因,、本質(zhì)和嚴(yán)重程度。
3.社會心理風(fēng)險
越來越多的觀察性研究發(fā)現(xiàn),，部分減肥手術(shù)后藥物濫用,、自殺及營養(yǎng)不良的長期風(fēng)險增加。藥代動力學(xué)研究顯示,，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)后酒精的吸收加快,、相同酒精量后血液酒精濃度明顯增加，從而潛在地增加了生理性狂飲的頻率和隨后的酒精濫用,。
SOS研究發(fā)現(xiàn),，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)可在20年間增加酒精消耗量和酒精濫用事件（HR=4.9），但超過90%患者的飲酒量仍低于世界衛(wèi)生組織低風(fēng)險飲酒的截點值,。相似的是,，在LABS-2研究中,，與基線期相比（7.6%）,，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)后酒精濫用更容易發(fā)生在術(shù)后第二年（9.6%）。
減肥手術(shù)后自殺風(fēng)險有可能增加,，盡管相關(guān)原因不明,。在猶他州死亡率研究中，與匹配對照患者相比,，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)所有非疾病原因死亡增加了58%,，其中自殺、意外死亡和中毒死亡明顯增加（占小部分）,，該發(fā)現(xiàn)與第二項猶他州肥胖研究的發(fā)現(xiàn)的相似,。
而另一項觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，在美國,，減肥手術(shù)后患者的自殺率明顯高于年齡和性別匹配的的對照患者,。考慮到缺少圍手術(shù)期社會心理風(fēng)險評估及減肥術(shù)后長期隨訪的數(shù)據(jù),，未來仍需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步指導(dǎo)指南制定和規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn),。
4.營養(yǎng)不良
有證據(jù)顯示，減肥手術(shù)后維生素D、鈣,、鐵,、鋅和銅等維生素和礦物質(zhì)的缺乏很常見。指南建議在手術(shù)前篩查患者的鐵,、維生素B12,、葉酸和維生素D；患者在術(shù)后應(yīng)常規(guī)每日給予營養(yǎng)補充,，包括兩片成人多元維生素和礦物質(zhì)補充劑（每片均含有鐵,、葉酸和維生素B1）、1200-1500mg鈣,、至少3000IU維生素D以及按需給予維生素B12,。
除此之外，患者每年應(yīng)接受特定的維生素和礦物質(zhì)缺乏篩查,，詳見下表,。減肥手術(shù)后最佳的飲食和營養(yǎng)治療仍然沒有足夠的證據(jù)，包括如何治療某些術(shù)后并發(fā)癥,，如長期惡心和嘔吐,、低血糖癥、吻合口潰瘍和狹窄以及減肥失敗等,。
推薦 | AGB | VSG | RYGB | BPD-DS |
|---|---|---|---|---|
第2年監(jiān)測骨密度（雙能量X射線吸收法） | 是 | 是 | 是 | 是 |
第12個月和第6個月檢測24小時尿鈣排泄 | 是 | 是 | 是 | 是 |
每年監(jiān)測維生素B12,，補充治療后每3-6個月監(jiān)測 | 是 | 是 | 是 | 是 |
監(jiān)測葉酸、鐵代謝指標(biāo),、維生素D和甲狀旁腺激素 | 否 | 否 | 是 | 是 |
術(shù)前及術(shù)后每6-12個月監(jiān)測維生素A | 否 | 否 | 選擇性 | 是 |
評估銅,、鋅和硒 | 否 | 否 | 是 | 是 |
評估維生素B1 | 是 | 是 | 是 | 是 |
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相關(guān)指南中減肥手術(shù)的適應(yīng)癥及其局限性
1991年，第一部減肥手術(shù)指南制定于美國國立衛(wèi)生院（NIH）共識會議,，但相關(guān)的證據(jù)僅僅依據(jù)彼時的有限文獻(xiàn),，指南對患者的最初選擇標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥40或BMI 35.0-39.9伴1項或多項肥胖相關(guān)疾病。2004年,，美國醫(yī)療保險覆蓋咨詢委員會認(rèn)為有足夠的科學(xué)證據(jù)支持NIH對開腹或腹腔鏡減肥手術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn),，許多個人保險及各州醫(yī)療補助計劃也緊隨其后。
近期,，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）覆蓋了醫(yī)保受益人的開腹和腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù),、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)以及開腹和腹腔鏡膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的費用。
此外,，CMS在2012年還決定當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理合約商可單獨決定腹腔鏡下垂直袖狀胃切除術(shù)的醫(yī)保覆蓋,。2009年，CMS增加了一項需要償還的手術(shù)需求,，即手術(shù)必須在“卓越中心中執(zhí)行”,，但由于并未改善醫(yī)保受益人的結(jié)局,，CMS在2013年取消了這項規(guī)定。盡管NIH在1999制定的指南仍是減肥手術(shù)接受最廣泛的標(biāo)準(zhǔn),，但由于標(biāo)準(zhǔn)未考慮到年齡,、種族或民族的因素，特別是未考慮到低BMI范圍及并存疾病嚴(yán)重性等問題,，許多專家認(rèn)為指南需要更新,。
2007年，50名國際化多學(xué)科糖尿病外科峰會共識會議成員認(rèn)為,，基于嚴(yán)格的BMI標(biāo)準(zhǔn)篩選糖尿病外科治療患者的證據(jù)不足,。對于傳統(tǒng)藥物或生活方式干預(yù)治療控制不佳、且合并2型糖尿病的中度肥胖（BMI 30-35）患者,，共識認(rèn)為可以謹(jǐn)慎考慮Roux-en-Y胃旁路手術(shù),。該共識并未涉及到可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)或其它減肥手術(shù)對低BMI人群的使用。
這些推薦得到了21家專業(yè)和科學(xué)組織的支持,。但在2009年,，CMS認(rèn)為對于BMI低于35且合并2型糖尿病的患者，減肥手術(shù)“不合理且非必要”,，因此取消了醫(yī)保覆蓋,。盡管CMS取消了覆蓋，但美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在2011年開始支持腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)適用于BMI為30-35且合并至少一項肥胖相關(guān)疾病的成人,，而FDA此項選擇的證據(jù)強度也受到了質(zhì)疑,。最終，2103年減肥手術(shù)指南對圍手術(shù)期營養(yǎng),、代謝和非手術(shù)支持進(jìn)行了更新,。
費用
人們?nèi)栽诔掷m(xù)爭論減肥手術(shù)能否充分地減少支出并節(jié)約費用。在早期的兩項觀察性研究中,，減肥手術(shù)似乎可以在短期內(nèi)節(jié)省費用,，但最近的兩項觀察性研究（包括對藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會29820名入會者的分析）并未發(fā)現(xiàn)費用有減少。
一般而言,，相關(guān)證據(jù)顯示減肥手術(shù)后包括藥費等出院花費會減少，但與匹配的非手術(shù)患者相比,，減肥手術(shù)患者的長期住院費用保持不變甚至有所增加,，因此，減肥手術(shù)的凈成本獲益仍有待觀察,。來自觀察性隊列研究的發(fā)現(xiàn)與早前成本效益模型評估一致,。這些評估顯示，與重度肥胖患者的常規(guī)藥物治療或強化生活方式干預(yù)相比,，減肥手術(shù)可能比較劃算,，但并不會節(jié)省費用,。
肥胖治療中的共同決策
考慮到減肥手術(shù)的風(fēng)險、獲益和長期效果的不確定性,，該手術(shù)的選擇應(yīng)該基于共享的決策過程,。決策過程中不可缺少的部分包括臨床醫(yī)師專業(yè)判斷的清晰溝通和明確患者自身價值標(biāo)準(zhǔn)和偏好以及病人援助決定，為患者提供所有合適治療選擇的客觀信息并鼓勵患者有意義地參與決策,。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn),，與NIH提供的減肥手術(shù)教育小冊子相比，使用視頻指導(dǎo)患者選擇減肥手術(shù)可明顯改善患者的相關(guān)知識,、決策沖突和對結(jié)果的期望,。
1991年NIH減肥手術(shù)共識會議支持以下共享決策方法：
1.所有患者均應(yīng)該要用機會與醫(yī)生探討任何既往被忽略的手術(shù)選擇及每一項手術(shù)的優(yōu)點和缺點
2.醫(yī)生必須與患者充分討論如下問題：
（1）手術(shù)后可能出現(xiàn)的結(jié)果
（2） 每一種手術(shù)能解決患者問題可能的持續(xù)緩解時間
（3）術(shù)后治療依從性的必要性
（4）手術(shù)可能出現(xiàn)的短期和長期并發(fā)癥
3.明確術(shù)后需要終生醫(yī)療監(jiān)視
4.考慮到上述所有情況后，應(yīng)充分指導(dǎo)患者完成治療的獨立選擇,。
展望未來
減肥手術(shù)領(lǐng)域許多重要的研究正在展開,，包括前瞻性研究和回顧性研究、比較當(dāng)代手術(shù)治療與非手術(shù)治療對重度肥胖患者的隨機對照研究,。上文中提到的LABS-2研究將會回答有關(guān)手術(shù)治療的有效性和安全性,、減重和健康改善的持續(xù)時間等問題，該研究3年的的數(shù)據(jù)將于近期發(fā)表并計劃進(jìn)行為期7年的隨訪,。
青少年LABS平行研究也將會回答重度肥胖青少年接受減肥手術(shù)后的相關(guān)問題,。7項由NIH支持的隨機對照研究也正在進(jìn)行或已經(jīng)結(jié)束，至少有13項國際化隨機對照研究正在進(jìn)行,。在未來的幾年內(nèi),，與常規(guī)治療或強化藥物治療或生活方式干預(yù)相比，這些隨機對照研究將為短期內(nèi)減肥手術(shù)的有效性提供更明確的數(shù)據(jù),，特別對于合并2型糖尿病,、BMI 30.0-39.9的患者。除此之外,，部分隨機對照試驗近期正打算進(jìn)行為期5年或更久的隨訪,，因此將會出現(xiàn)更多的長期結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。
在猶他州肥胖研究,、密歇根減肥手術(shù)協(xié)作研究以及健康維護(hù)組織網(wǎng)絡(luò)和美國退伍軍人事務(wù)部的研究隊列等正在進(jìn)行的觀察性研究中,，未來5年很有可能出現(xiàn)比較手術(shù)和非手術(shù)治療有效性、安全性和費用的重要數(shù)據(jù),，同時也將提供減重及健康改善（也包括微血管疾病和癌癥）的重要數(shù)據(jù),。
結(jié)語
來自隨機對照研究的高質(zhì)量證據(jù)明確表明，減肥手術(shù)在減輕體重,、2型糖尿病初始緩解方面較藥物治療或生活方式干預(yù)更有效,，即使對肥胖較輕的患者（BMI 30-39.9）也是如此。盡管來自隨機對照研究的證據(jù)并未超過2年,，但少部分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究已出現(xiàn)鼓舞人心的結(jié)果,，與匹配對照的非手術(shù)參與者相比,，接受減肥手術(shù)患者的長期生存率提高、心血管疾病和糖尿病年患病風(fēng)險下降,、肥胖相關(guān)伴隨疾病的改善更持久,。
然而，減肥手術(shù)同樣有風(fēng)險,。一般患者的圍手術(shù)期死亡率（＜0.3%）很低并且正在下降,，但不同患者的死亡率差異較大，部分患者的圍手術(shù)期死亡率可達(dá)2.0%甚至更高,。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率從4%到25%不等,，這主要取決于隨訪時間、并發(fā)癥定義,、手術(shù)方式,、和患者的不同。
越來越多的觀察研究發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)后藥物濫用,、自殺及營養(yǎng)不良的長期風(fēng)險增加,。評估不同手術(shù)不同患者長期結(jié)局的差異以及明確哪部分患者有可能受益于手術(shù)治療還需更多的研究。由于減肥手術(shù)的長期風(fēng)險或獲益一直不明確,，手術(shù)的決策應(yīng)基于高質(zhì)量的決策共享過程,。
