如何通過左室輔助設備參數快速診斷心包填塞？來自美國范德比爾特大學醫(yī)學中心的Sandip K. Zalawadiya等為我們介紹了一例病例,，文章于 2015 年 4 月發(fā)表在 Circulation 雜志。
病情簡介
患者,，男,，59歲,，既往患有非缺血性心肌病,、晚期心衰和肺動脈高壓,。已行Heartware左心室輔助設備（LVAD）植入術治療,，準備心臟移植,。
LVAD植入術是在非體外循環(huán)的情況下經胸骨中上段切口與左側肋間切口開胸實施手術,，旨在盡量減少術中創(chuàng)傷,，預計失血量為200mL,。術后設置心室輔助設備詳情如下：速度，2600rpm,；電量，4W,；血流，5.5-5.7L/min,；搏動指數（PI）,，4,。
術后情況
術后第1天,，予患者阿司匹林325mg/天和華法林治療。在接下來幾天,，患者拔完氣管內管，在持續(xù)強心劑（米力農）的作用下血流動力學情況良好,，治療效果良好,。在從ICU轉出之前，患者做了一次經胸心臟超聲,，顯示前心包少量積液（0.8cm）,，但血流動力學并沒有受到影響,。
術后第8天,，患者情況穩(wěn)定,，遂轉入觀察病房,，LVAD參數如下所示：速度，2700rpm,；電量,，3.5-4W,；血流，5-5.6 L/min,；搏動指數（PI）,，7,。
術后第16天,，患者述有體位性頭暈、胸骨后緊縮感,，嗜睡癥狀持續(xù)加重,。進一步檢查發(fā)現,，頸靜脈壓升高（15cm）,，VAD運行正常,。LVAD參數如下所示：速度,，2700rpm,；電量,，3.8-5.4W,；血流，5-8 L/min,；搏動指數（PI）,，2.5-5,。
緊急處理
其中唯一一個變化比較明顯的指標便是PI中的呼吸變量。緊急床邊經胸心臟超聲顯示,，前心包大量積液（3.3cm）,，舒張期左室塌陷狀,，下腔靜脈膨大,。
遂后立即將患者送入手術室行心包開窗術,，清除積液后，患者的血流動力學快速得到改善,，而且PI中的呼吸變量也明顯改善,。
病例討論：
由于心包內炎癥和出血的緣故,，開胸手術后心包積液的情況非常多見，局部積液尤甚,。接受了LVAD植入術的患者心包內出血導致心包填塞（CT）的風險更高，因為他們在術后早期需要抗凝和抗血小板治療,。心包填塞屬于急癥，需要快速診斷和干預,，但所植入的LVAD可能會掩蓋心包填塞帶來的臨床癥狀。
搏動指數（PI）的降低,、右房壓突然升高或者溶液沖擊無反應都可見于心包填塞的LVAD患者,。然而,，在此之前沒有用PI中的呼吸變量作為LVAD患者發(fā)生心包填塞的提示性標志的相關報告,。
傳統上,，經胸心臟超聲是評估心包積液嚴重程度的標準診斷工具,，且已經建立起定義心包填塞的標準，包括二尖瓣和三尖瓣血流模式的呼吸變量改變,。血流模式下呼吸變量的改變是由于心室間相互依賴和胸內壓和心包內壓相互分離所致,，最終不僅導致整體血流流入速率的降低，而且導致吸氣時二尖瓣舒張早期峰值流速降低,，呼氣時流速又有所增加,。
另外，該病例中患者PI呼吸變量的改變也可以從生理反應的角度進行解釋,。Heart Ware LVAD記錄了每一次心跳的PI值,，所以當考慮發(fā)生心包填塞時，可以立即評估呼吸變量,?；颊咴谖鼩鈺rPI值下降，呼氣時PI值又有所回升,。吸氣時左室容積大幅度減小，導致整體PI波幅降低,。
病例啟示：
當考慮植入LVAD的患者發(fā)生心包填塞時,，可以通過PI值中的呼吸變量改變快速診斷心包填塞，有利于及時干預治療,。
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