如何通過左室輔助設備參數(shù)快速診斷心包填塞,？來自美國范德比爾特大學醫(yī)學中心的Sandip K. Zalawadiya等為我們介紹了一例病例,，文章于 2015 年 4 月發(fā)表在 Circulation 雜志,。
病情簡介
患者,，男,，59歲,，既往患有非缺血性心肌病,、晚期心衰和肺動脈高壓。已行Heartware左心室輔助設備（LVAD）植入術治療,，準備心臟移植,。
LVAD植入術是在非體外循環(huán)的情況下經(jīng)胸骨中上段切口與左側肋間切口開胸實施手術，旨在盡量減少術中創(chuàng)傷,，預計失血量為200mL,。術后設置心室輔助設備詳情如下：速度，2600rpm,；電量,，4W；血流,，5.5-5.7L/min,；搏動指數(shù)（PI），4,。
術后情況
術后第1天,，予患者阿司匹林325mg/天和華法林治療。在接下來幾天,，患者拔完氣管內(nèi)管,，在持續(xù)強心劑（米力農(nóng)）的作用下血流動力學情況良好，治療效果良好,。在從ICU轉出之前,，患者做了一次經(jīng)胸心臟超聲，顯示前心包少量積液（0.8cm）,，但血流動力學并沒有受到影響,。
術后第8天，患者情況穩(wěn)定,，遂轉入觀察病房,，LVAD參數(shù)如下所示：速度，2700rpm,；電量,，3.5-4W,；血流，5-5.6 L/min,；搏動指數(shù)（PI）,，7。
術后第16天,，患者述有體位性頭暈,、胸骨后緊縮感，嗜睡癥狀持續(xù)加重,。進一步檢查發(fā)現(xiàn),，頸靜脈壓升高（15cm），VAD運行正常,。LVAD參數(shù)如下所示：速度,，2700rpm；電量,，3.8-5.4W,；血流，5-8 L/min,；搏動指數(shù)（PI）,，2.5-5。
緊急處理
其中唯一一個變化比較明顯的指標便是PI中的呼吸變量,。緊急床邊經(jīng)胸心臟超聲顯示,，前心包大量積液（3.3cm），舒張期左室塌陷狀,，下腔靜脈膨大,。
遂后立即將患者送入手術室行心包開窗術，清除積液后,，患者的血流動力學快速得到改善,，而且PI中的呼吸變量也明顯改善。
病例討論：
由于心包內(nèi)炎癥和出血的緣故,，開胸手術后心包積液的情況非常多見,，局部積液尤甚。接受了LVAD植入術的患者心包內(nèi)出血導致心包填塞（CT）的風險更高,，因為他們在術后早期需要抗凝和抗血小板治療,。心包填塞屬于急癥，需要快速診斷和干預,，但所植入的LVAD可能會掩蓋心包填塞帶來的臨床癥狀,。
搏動指數(shù)（PI）的降低、右房壓突然升高或者溶液沖擊無反應都可見于心包填塞的LVAD患者,。然而,，在此之前沒有用PI中的呼吸變量作為LVAD患者發(fā)生心包填塞的提示性標志的相關報告,。
傳統(tǒng)上，經(jīng)胸心臟超聲是評估心包積液嚴重程度的標準診斷工具,，且已經(jīng)建立起定義心包填塞的標準，包括二尖瓣和三尖瓣血流模式的呼吸變量改變,。血流模式下呼吸變量的改變是由于心室間相互依賴和胸內(nèi)壓和心包內(nèi)壓相互分離所致,，最終不僅導致整體血流流入速率的降低，而且導致吸氣時二尖瓣舒張早期峰值流速降低,，呼氣時流速又有所增加,。
另外，該病例中患者PI呼吸變量的改變也可以從生理反應的角度進行解釋,。Heart Ware LVAD記錄了每一次心跳的PI值,，所以當考慮發(fā)生心包填塞時，可以立即評估呼吸變量,?；颊咴谖鼩鈺rPI值下降，呼氣時PI值又有所回升,。吸氣時左室容積大幅度減小,，導致整體PI波幅降低。
病例啟示：
當考慮植入LVAD的患者發(fā)生心包填塞時,，可以通過PI值中的呼吸變量改變快速診斷心包填塞,，有利于及時干預治療。
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