如何通過左室輔助設(shè)備參數(shù)快速診斷心包填塞？來自美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Sandip K. Zalawadiya等為我們介紹了一例病例,，文章于 2015 年 4 月發(fā)表在 Circulation 雜志,。
病情簡介
患者，男,，59歲,，既往患有非缺血性心肌病、晚期心衰和肺動脈高壓,。已行Heartware左心室輔助設(shè)備（LVAD）植入術(shù)治療,，準(zhǔn)備心臟移植。
LVAD植入術(shù)是在非體外循環(huán)的情況下經(jīng)胸骨中上段切口與左側(cè)肋間切口開胸實施手術(shù),，旨在盡量減少術(shù)中創(chuàng)傷,，預(yù)計失血量為200mL。術(shù)后設(shè)置心室輔助設(shè)備詳情如下：速度,，2600rpm；電量,，4W,；血流，5.5-5.7L/min,；搏動指數(shù)（PI）,，4。
術(shù)后情況
術(shù)后第1天,，予患者阿司匹林325mg/天和華法林治療,。在接下來幾天，患者拔完氣管內(nèi)管,，在持續(xù)強(qiáng)心劑（米力農(nóng)）的作用下血流動力學(xué)情況良好,，治療效果良好。在從ICU轉(zhuǎn)出之前,，患者做了一次經(jīng)胸心臟超聲,，顯示前心包少量積液（0.8cm），但血流動力學(xué)并沒有受到影響,。
術(shù)后第8天,，患者情況穩(wěn)定,，遂轉(zhuǎn)入觀察病房，LVAD參數(shù)如下所示：速度,，2700rpm,；電量，3.5-4W,；血流,，5-5.6 L/min；搏動指數(shù)（PI）,，7,。
術(shù)后第16天，患者述有體位性頭暈,、胸骨后緊縮感,，嗜睡癥狀持續(xù)加重。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn),，頸靜脈壓升高（15cm）,，VAD運(yùn)行正常。LVAD參數(shù)如下所示：速度,，2700rpm,；電量，3.8-5.4W,；血流,，5-8 L/min；搏動指數(shù)（PI）,，2.5-5,。
緊急處理
其中唯一一個變化比較明顯的指標(biāo)便是PI中的呼吸變量。緊急床邊經(jīng)胸心臟超聲顯示,，前心包大量積液（3.3cm）,，舒張期左室塌陷狀，下腔靜脈膨大,。
遂后立即將患者送入手術(shù)室行心包開窗術(shù),，清除積液后，患者的血流動力學(xué)快速得到改善,，而且PI中的呼吸變量也明顯改善,。
病例討論：
由于心包內(nèi)炎癥和出血的緣故，開胸手術(shù)后心包積液的情況非常多見,，局部積液尤甚,。接受了LVAD植入術(shù)的患者心包內(nèi)出血導(dǎo)致心包填塞（CT）的風(fēng)險更高，因為他們在術(shù)后早期需要抗凝和抗血小板治療。心包填塞屬于急癥,，需要快速診斷和干預(yù),，但所植入的LVAD可能會掩蓋心包填塞帶來的臨床癥狀。
搏動指數(shù)（PI）的降低,、右房壓突然升高或者溶液沖擊無反應(yīng)都可見于心包填塞的LVAD患者,。然而，在此之前沒有用PI中的呼吸變量作為LVAD患者發(fā)生心包填塞的提示性標(biāo)志的相關(guān)報告,。
傳統(tǒng)上,，經(jīng)胸心臟超聲是評估心包積液嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)診斷工具，且已經(jīng)建立起定義心包填塞的標(biāo)準(zhǔn),，包括二尖瓣和三尖瓣血流模式的呼吸變量改變,。血流模式下呼吸變量的改變是由于心室間相互依賴和胸內(nèi)壓和心包內(nèi)壓相互分離所致，最終不僅導(dǎo)致整體血流流入速率的降低,，而且導(dǎo)致吸氣時二尖瓣舒張早期峰值流速降低,，呼氣時流速又有所增加。
另外,，該病例中患者PI呼吸變量的改變也可以從生理反應(yīng)的角度進(jìn)行解釋,。Heart Ware LVAD記錄了每一次心跳的PI值，所以當(dāng)考慮發(fā)生心包填塞時,，可以立即評估呼吸變量,。患者在吸氣時PI值下降,，呼氣時PI值又有所回升,。吸氣時左室容積大幅度減小，導(dǎo)致整體PI波幅降低,。
病例啟示：
當(dāng)考慮植入LVAD的患者發(fā)生心包填塞時,，可以通過PI值中的呼吸變量改變快速診斷心包填塞，有利于及時干預(yù)治療,。
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