如何通過左室輔助設(shè)備參數(shù)快速診斷心包填塞？來自美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Sandip K. Zalawadiya等為我們介紹了一例病例,，文章于 2015 年 4 月發(fā)表在 Circulation 雜志。
病情簡介
患者,，男,，59歲，既往患有非缺血性心肌病,、晚期心衰和肺動脈高壓,。已行Heartware左心室輔助設(shè)備（LVAD）植入術(shù)治療，準(zhǔn)備心臟移植,。
LVAD植入術(shù)是在非體外循環(huán)的情況下經(jīng)胸骨中上段切口與左側(cè)肋間切口開胸實(shí)施手術(shù),，旨在盡量減少術(shù)中創(chuàng)傷，預(yù)計(jì)失血量為200mL,。術(shù)后設(shè)置心室輔助設(shè)備詳情如下：速度,，2600rpm；電量,，4W,；血流，5.5-5.7L/min,；搏動指數(shù)（PI）,，4。
術(shù)后情況
術(shù)后第1天,，予患者阿司匹林325mg/天和華法林治療,。在接下來幾天，患者拔完氣管內(nèi)管,，在持續(xù)強(qiáng)心劑（米力農(nóng)）的作用下血流動力學(xué)情況良好,，治療效果良好。在從ICU轉(zhuǎn)出之前,，患者做了一次經(jīng)胸心臟超聲,，顯示前心包少量積液（0.8cm），但血流動力學(xué)并沒有受到影響,。
術(shù)后第8天,，患者情況穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)入觀察病房,，LVAD參數(shù)如下所示：速度,，2700rpm,；電量，3.5-4W,；血流,，5-5.6 L/min,；搏動指數(shù)（PI）,，7。
術(shù)后第16天,，患者述有體位性頭暈,、胸骨后緊縮感，嗜睡癥狀持續(xù)加重,。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn),，頸靜脈壓升高（15cm），VAD運(yùn)行正常,。LVAD參數(shù)如下所示：速度,，2700rpm；電量,，3.8-5.4W,；血流，5-8 L/min,；搏動指數(shù)（PI）,，2.5-5。
緊急處理
其中唯一一個(gè)變化比較明顯的指標(biāo)便是PI中的呼吸變量,。緊急床邊經(jīng)胸心臟超聲顯示,，前心包大量積液（3.3cm），舒張期左室塌陷狀,，下腔靜脈膨大,。
遂后立即將患者送入手術(shù)室行心包開窗術(shù)，清除積液后,，患者的血流動力學(xué)快速得到改善,，而且PI中的呼吸變量也明顯改善。
病例討論：
由于心包內(nèi)炎癥和出血的緣故,，開胸手術(shù)后心包積液的情況非常多見,，局部積液尤甚。接受了LVAD植入術(shù)的患者心包內(nèi)出血導(dǎo)致心包填塞（CT）的風(fēng)險(xiǎn)更高,，因?yàn)樗麄冊谛g(shù)后早期需要抗凝和抗血小板治療,。心包填塞屬于急癥，需要快速診斷和干預(yù),，但所植入的LVAD可能會掩蓋心包填塞帶來的臨床癥狀,。
搏動指數(shù)（PI）的降低,、右房壓突然升高或者溶液沖擊無反應(yīng)都可見于心包填塞的LVAD患者。然而,，在此之前沒有用PI中的呼吸變量作為LVAD患者發(fā)生心包填塞的提示性標(biāo)志的相關(guān)報(bào)告,。
傳統(tǒng)上，經(jīng)胸心臟超聲是評估心包積液嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)診斷工具,，且已經(jīng)建立起定義心包填塞的標(biāo)準(zhǔn),，包括二尖瓣和三尖瓣血流模式的呼吸變量改變。血流模式下呼吸變量的改變是由于心室間相互依賴和胸內(nèi)壓和心包內(nèi)壓相互分離所致,，最終不僅導(dǎo)致整體血流流入速率的降低,，而且導(dǎo)致吸氣時(shí)二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉俳档停魵鈺r(shí)流速又有所增加,。
另外,，該病例中患者PI呼吸變量的改變也可以從生理反應(yīng)的角度進(jìn)行解釋。Heart Ware LVAD記錄了每一次心跳的PI值,，所以當(dāng)考慮發(fā)生心包填塞時(shí),，可以立即評估呼吸變量?；颊咴谖鼩鈺r(shí)PI值下降,，呼氣時(shí)PI值又有所回升。吸氣時(shí)左室容積大幅度減小,，導(dǎo)致整體PI波幅降低,。
病例啟示：
當(dāng)考慮植入LVAD的患者發(fā)生心包填塞時(shí)，可以通過PI值中的呼吸變量改變快速診斷心包填塞,，有利于及時(shí)干預(yù)治療,。
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