慢性心衰急性發(fā)作或急性心梗后易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)合并心衰,，內(nèi)科病人尤其高齡病人 CPR 成功后也常常出現(xiàn)這種情況。這時(shí)是該控制液體量還是補(bǔ)液糾正血壓,？
心衰患者為何低血壓,？
要搞清楚急性心衰患者是否使用利尿藥物，我們先來(lái)分析一下產(chǎn)生低血壓的原因,。影響血壓降低的因素主要有：
1. 心臟每搏輸出量減少,；
2. 心率減慢；
3. 外周阻力減??；
4. 主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用減弱；
5. 循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例失調(diào),。
所以說(shuō),，對(duì)于心衰患者，存在低血壓主要是由心臟指數(shù)降低所致：一是血容量不足,，二是心臟收縮無(wú)力排血功能差,。
「左」、「右」心衰要分清
再將急性左心衰與急性右心衰區(qū)分來(lái)看：
急性左心衰
急性左心衰由于心排量下降,，導(dǎo)致血壓降低,；同時(shí)右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高,、體循環(huán)和主要臟器淤血,、水鈉滯留和水腫等。因此急性左心衰低血壓患者采取的治療措施利尿的同時(shí)給予強(qiáng)心治療擴(kuò)血管同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺等,。這種情況多聯(lián)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的合用,，如多巴胺，多巴胺酚丁胺與酚妥拉明,，硝普鈉,，硝酸甘油等組合通常比較有效，增強(qiáng)心臟的泵血功能,。
急性右心衰
急性右心衰引起的低血壓則是由于右室收縮力下降,，肺循環(huán)血容量減少，在舒張期由肺靜脈至左房,，左室的回心血量也減少,，收縮期左室泵出去的血量也跟著減少,，從而導(dǎo)致外周血壓降低。急性右心衰,，左室的回心血量,，前負(fù)荷本來(lái)就不足，后負(fù)荷也不高,，若再用擴(kuò)血管藥物將進(jìn)一步降低外周血壓加重休克,。
所以急性右心衰一般不利尿和擴(kuò)血管，反而要適當(dāng)補(bǔ)充血容量,，增加回心血量,。同時(shí)也可以根據(jù)對(duì) CVP 的監(jiān)測(cè)，判斷血壓下降是否是血容量不足,。
表 1. CVP,、BP 的變化與處理
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1. 利尿劑的應(yīng)用機(jī)制：利尿劑減少血容量的根本原理并不在于把水給「利」走了，而是限制鈉的重吸收,，增加腎小管液中的溶質(zhì)濃度,；使得鈉和水重吸收減少，從而發(fā)揮減少血容量,，減少前負(fù)荷治療作用,。所以，利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者,。
2. 藥物種類(lèi)
對(duì)于急性左心衰的患者,，作用于腎小管髓袢升支的利尿劑如呋塞米、托塞米,、布美他尼,，靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選,。噻嗪類(lèi)利尿劑,、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物,，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥,。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估,。
3. 藥物用法
應(yīng)采用靜脈利尿制劑,，首選呋塞米，先靜脈注射 20-40 mg,，繼以靜脈滴注 5-40 mg/h,，其總劑量在起初 6 h 不超過(guò) 80 mg，起初 24 h 不超過(guò) 200 mg,。
亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳,、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者,，應(yīng)加用噻嗪類(lèi)和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪 25-50 mg、每日 2 次,；或螺內(nèi)酯 20-40 mg/d。臨床研究表明,，利尿劑聯(lián)合應(yīng)用,，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少,。
4. 注意事項(xiàng)
（1）伴低血壓（收縮壓<90 mmHg）,、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差,；
（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥,，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）,、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；
（3）應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量,，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量,。
急性右心衰患者能否應(yīng)用利尿劑？
根據(jù)前文,，急性右心衰的患者血壓降低主要是由于外周血容量的不足導(dǎo)致的,。所以擴(kuò)容治療才是當(dāng)務(wù)之急。在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液,，可應(yīng)用代血漿,、低分子右旋糖酐或生理鹽水 20 ml/min 靜脈滴注，直至 PCWP 上升至 15-18 mmHg,，血壓回升和低灌注癥狀改善,。24 h 的輸液量大約在 3500-5000 ml。
對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者,，可給予多巴酚丁胺或多巴胺,。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液,。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低可小心給予血管擴(kuò)張藥,。而這類(lèi)患者禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑,，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓,。
綜上所述，利尿劑的應(yīng)用也是大有學(xué)問(wèn)的,。其實(shí)使用任何一個(gè)藥物,，都要了解藥物本身的左右及相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ),。而不是簡(jiǎn)單的「頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳」——低血壓就用縮血管藥,，水腫了就只用利尿劑，心率快了就用 β 受體阻滯劑,。這樣盲目的使用,，看起來(lái)是解決了相關(guān)癥狀，但是其背后可能隱藏著使病情加重的巨大隱患,。
