慢性心衰急性發(fā)作或急性心梗后易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)合并心衰,，內(nèi)科病人尤其高齡病人 CPR 成功后也常常出現(xiàn)這種情況,。這時是該控制液體量還是補液糾正血壓？
心衰患者為何低血壓,？
要搞清楚急性心衰患者是否使用利尿藥物,，我們先來分析一下產(chǎn)生低血壓的原因。影響血壓降低的因素主要有：
1. 心臟每搏輸出量減少,；
2. 心率減慢,；
3. 外周阻力減小,；
4. 主動脈和大動脈的彈性貯器作用減弱,；
5. 循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例失調(diào)。
所以說,，對于心衰患者,，存在低血壓主要是由心臟指數(shù)降低所致：一是血容量不足,，二是心臟收縮無力排血功能差。
「左」,、「右」心衰要分清
再將急性左心衰與急性右心衰區(qū)分來看：
急性左心衰
急性左心衰由于心排量下降,，導(dǎo)致血壓降低；同時右心室充盈壓升高,，使體循環(huán)靜脈壓升高,、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等,。因此急性左心衰低血壓患者采取的治療措施利尿的同時給予強心治療擴(kuò)血管同時應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺等,。這種情況多聯(lián)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的合用，如多巴胺,，多巴胺酚丁胺與酚妥拉明,，硝普鈉，硝酸甘油等組合通常比較有效,，增強心臟的泵血功能,。
急性右心衰
急性右心衰引起的低血壓則是由于右室收縮力下降，肺循環(huán)血容量減少,，在舒張期由肺靜脈至左房,，左室的回心血量也減少，收縮期左室泵出去的血量也跟著減少,，從而導(dǎo)致外周血壓降低,。急性右心衰，左室的回心血量,，前負(fù)荷本來就不足,，后負(fù)荷也不高，若再用擴(kuò)血管藥物將進(jìn)一步降低外周血壓加重休克,。
所以急性右心衰一般不利尿和擴(kuò)血管,，反而要適當(dāng)補充血容量，增加回心血量,。同時也可以根據(jù)對 CVP 的監(jiān)測,，判斷血壓下降是否是血容量不足。
表 1. CVP,、BP 的變化與處理
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1. 利尿劑的應(yīng)用機制：利尿劑減少血容量的根本原理并不在于把水給「利」走了,，而是限制鈉的重吸收，增加腎小管液中的溶質(zhì)濃度,；使得鈉和水重吸收減少,，從而發(fā)揮減少血容量，減少前負(fù)荷治療作用,。所以,，利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者,。
2. 藥物種類
對于急性左心衰的患者，作用于腎小管髓袢升支的利尿劑如呋塞米,、托塞米,、布美他尼，靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負(fù)荷,，應(yīng)列為首選,。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利,、螺內(nèi)酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物,，或在需要時作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍,，但并無大樣本隨機對照試驗進(jìn)行評估,。
3. 藥物用法
應(yīng)采用靜脈利尿制劑,，首選呋塞米,，先靜脈注射 20-40 mg，繼以靜脈滴注 5-40 mg/h,，其總劑量在起初 6 h 不超過 80 mg,，起初 24 h 不超過 200 mg。
亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳,、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者,，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪 25-50 mg、每日 2 次,；或螺內(nèi)酯 20-40 mg/d,。臨床研究表明，利尿劑聯(lián)合應(yīng)用,，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量,，且不良反應(yīng)也更少。
4. 注意事項
（1）伴低血壓（收縮壓<90 mmHg）,、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用,，且對利尿劑反應(yīng)甚差；
（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥,、低鈉血癥,，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性,；
（3）應(yīng)用過程中應(yīng)檢測尿量,，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。
急性右心衰患者能否應(yīng)用利尿劑,？
根據(jù)前文,，急性右心衰的患者血壓降低主要是由于外周血容量的不足導(dǎo)致的,。所以擴(kuò)容治療才是當(dāng)務(wù)之急。在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補液,，可應(yīng)用代血漿,、低分子右旋糖酐或生理鹽水 20 ml/min 靜脈滴注，直至 PCWP 上升至 15-18 mmHg,，血壓回升和低灌注癥狀改善,。24 h 的輸液量大約在 3500-5000 ml。
對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者,，可給予多巴酚丁胺或多巴胺,。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補液,。此時若動脈血壓不低可小心給予血管擴(kuò)張藥,。而這類患者禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑,，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓,。
綜上所述，利尿劑的應(yīng)用也是大有學(xué)問的,。其實使用任何一個藥物,，都要了解藥物本身的左右及相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)。而不是簡單的「頭疼醫(yī)頭,，腳痛醫(yī)腳」——低血壓就用縮血管藥,，水腫了就只用利尿劑，心率快了就用 β 受體阻滯劑,。這樣盲目的使用,，看起來是解決了相關(guān)癥狀，但是其背后可能隱藏著使病情加重的巨大隱患,。
