在 10 月 30 日召開的第二十六屆長城國際心臟病學(xué)會議上,，《脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 臨床應(yīng)用中國專家建議》發(fā)布。胡大一教授,、李建軍教授,、康熙雄教授、孫藝紅教授,、張真路教授和鄢盛愷教授出席新聞發(fā)布會,。
脂蛋白相關(guān)的磷脂動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是心血管疾病中首要致死和致殘?jiān)颉３惓Ｍ?，炎癥和氧化應(yīng)激也是動(dòng)脈粥樣硬化病理生理發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制,。目前，國內(nèi)外指南均建議采用傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的模型預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長期風(fēng)險(xiǎn),。
與 C-反應(yīng)蛋白（CRP）不同,，脂蛋白相關(guān)的磷脂酶 A2（LP-PLA2）是具有血管特異性的炎癥標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn) Lp-PLA2 為冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。新近美國 FDA 批準(zhǔn)其用于預(yù)測冠心病和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),。這次長城五洲國際心血管病會上發(fā)布了《脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 臨床應(yīng)用中國專家建議》，現(xiàn)總結(jié)要點(diǎn)如下：
Lp-PLA2 的生物學(xué)特性
Lp-PLA2 是磷脂酶超家族中的亞型之一，也是被認(rèn)為是血小板活化因子乙酰水解酶,，由于血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞,、T 細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中 Lp-PLA2 表達(dá)上調(diào),，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細(xì)胞中強(qiáng)表達(dá),。
Lp-PLA2 可水解 ox-LDL 中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質(zhì),，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸,，進(jìn)而產(chǎn)生多種致動(dòng)脈粥樣硬化作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞死亡和內(nèi)皮功能異常,，刺激粘附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生,。這些物質(zhì)可通過趨化炎癥細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生自我強(qiáng)化的循環(huán)，產(chǎn)生更多促炎物質(zhì),。
Lp-PLA2 的臨床檢測
1. Lp-PLA2 測定方法
臨床上推薦測定 ?Lp-PLA2 質(zhì)量來反映 ?Lp-PLA2 水平,，目前已有可供臨床檢測使用的商業(yè)化試劑盒。Lp-PLA2 基本不受體位改變和日?；顒?dòng)的影響,，故標(biāo)本采集時(shí)無需固定體位和時(shí)間，但測定前 2 h 應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng),。 Lp-PLA2 監(jiān)測樣本可采用 EDTA-K2/肝素抗凝血漿,、枸櫞酸鈉抗凝血漿及血清均可。抽血后盡快分離出血漿（清）并及時(shí)進(jìn)行測定,，標(biāo)本 2-8 攝氏度可保存一周,，-20 攝氏度可貯存 3 個(gè)月。
2. Lp-PLA2 的參考區(qū)間
Lp-PLA2 水平受性別和種族影響,，國外報(bào)道成人血清 ?Lp-PLA2 參考區(qū)間為男性 131-376（平均為 251）ng/ml, 女 120-342（平均為 174）ng/ml,，（PLAC 法）。女性低于男性,，可能與雌激素有關(guān),。
正在接受激素替代治療的女性 Lp-PLA2 水平較低，但其差別尚不足以影響參考區(qū)間,。建議 Lp-PLA2 小于 200 ng/ml 為正常水平,，200-223 ng/ml 為中度升高，大于等于 223 ng/ml 為升高,。目前國內(nèi)尚無大規(guī)模 Lp-PLA2 水平人群研究適合國人的參考區(qū)間報(bào)道,，建議各實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間。
Lp-PLA2 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的證據(jù)
研究提示隨 Lp-PLA2 水平升高,，冠心病和卒中后風(fēng)險(xiǎn)增加,，尤其是老年人和無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化疾病人群,。
1. 無癥狀高危人群
Lp-PLA2 對不同性別預(yù)測冠心病的價(jià)值不同?？赡芘c雌激素水平相關(guān),。Lp-PLA2 水平可預(yù)測健康中年人群冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。ARIC 研究入選了 12819 例健康中年人,，經(jīng)過 6 年隨訪 608 例發(fā)生冠心病事件患者 Lp-PLA2 和 CRP 水平均高于對照組,。Lp-PLA2 是老年人冠心病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子。Rancho Bernardo 研究對無冠心病史的 1077 名老年社區(qū)居民隨訪 16 年發(fā)現(xiàn),， Lp-PLA2 水平越高其冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大,。
由于 Lp-PLA2 主要與 LDL 結(jié)合，調(diào)脂藥物對 Lp-PLA2 影響大,，其中他汀類藥物能顯著降低 Lp-PLA2 血漿水平,。
2. 穩(wěn)定型冠心病
Lp-PLA2 水平可預(yù)測冠心病患者心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。PEACE 研究入選了 3766 例穩(wěn)定型冠心病患者,，發(fā)現(xiàn)隨 Lp-PLA2 水平升高,，負(fù)荷心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死,、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù),，心絞痛住院或者中風(fēng)）發(fā)生率明顯升高；且 Lp-PLA2 水平是非致死性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。
3. 急性冠脈綜合征
動(dòng)脈粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致急性血栓事件的主要機(jī)制,，而 Lp-PLA2 是導(dǎo)致斑塊易損性增加的重要原因。一組頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者研究顯示,，發(fā)生心血管事件患者的頸動(dòng)脈斑塊中 Lp-PLA2 水平較高,。朱雁洲等分析 ACS 、穩(wěn)定型冠心病及非冠心病者 hs-CRP,、Lp-PLA2 和血管內(nèi)超聲組織學(xué)特征,，結(jié)果發(fā)現(xiàn) hs-CRP 和 Lp-PLA2 水平均與動(dòng)脈粥樣斑塊組織壞死的面積大小呈正相關(guān),。
NOMAS 研究連續(xù)檢測心肌梗死前后 Lp-PLA2 水平變化發(fā)現(xiàn),，其 水平在急性期后呈逐漸下降趨勢（每年 5%），由梗死前的平均 233 ng/ml 下降至平均 153.9 ng/ml,，Lp-PLA2 含量受 LDL-C 水平的影響,。加拿大的一項(xiàng)研究觀察 ACS 急性期（48 小時(shí)）含量（143.13 ng/ml）明顯高于恢復(fù)期（12 周）（88.74 ng/ml），而穩(wěn)定性冠心病也較 ACS 恢復(fù)期高,。
綜上所述,，ACS 患者 LP-PLA2 水平與心血管事件相關(guān)性結(jié)果并非一致，可能與 ACS 事件后 LP-PLA2 的動(dòng)態(tài)變化有關(guān),。其他原因還包括：人種不同導(dǎo)致 ?LP-PLA2 基因多態(tài)性差異,；測定時(shí)間窗不同,；測定方法不同；不同研究基線 ?LP-PLA2 水平差別較大,。
LP-PLA2 與卒中的研究證據(jù)
LP-PLA2 水平與首次卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。此外，LP-PLA2 還可以預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),。急性缺血性卒中發(fā)生后 LP-PLA2 水平仍然高,，預(yù)示卒中復(fù)發(fā)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。Hasan Kara 等檢測 102 例急性卒中和 98 例非卒中患者的 hs-CRP 水平和 LP-PLA2 水平,，并通過磁共振成像估算病灶的體積,。發(fā)現(xiàn)缺血病灶體積越大，hs-CRP 水平和 LP-PLA2 水平越高,。
與其他原因引起的卒中不同,，動(dòng)脈粥樣硬化狹窄相關(guān)的卒中和 TIA 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著較高。因此,，LP-PLA2 作為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的標(biāo)志物,，可能識別動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的機(jī)制導(dǎo)致的 TIA 和卒中事件，LP-PLA2 水平較高水平代表疾病復(fù)發(fā)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,。
臨床應(yīng)用建議
美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）2010 無癥狀成人心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南建議：可考慮對中等風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀成人進(jìn)行 LP-PLA2 檢測以進(jìn)一步評估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（推薦級別 IIb）,。
2013 年 ACCF/AHA 心血管危險(xiǎn)評估指南建議：無癥狀的一級預(yù)防患者，經(jīng)過危險(xiǎn)評估后仍然不能確定是否需要治療的患者可考慮采用新標(biāo)志物評估,。
2011 年 AHA/美國卒中協(xié)會卒中一級預(yù)防指南建議：檢測炎癥指標(biāo)如 hs-CRP 或 LP-PLA2 可以識別卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者（推薦級別 IIb/B）,。
歐洲心臟病學(xué)會 2012 心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南建議：急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者可檢測 LP-PLA2 以進(jìn)一步評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（IIb/B）。
基于上述研究證據(jù)和國際指南的建議,，推薦以下人群可以檢測 LP-PLA2 水平以預(yù)測心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)：
1. 無癥狀高危人群的篩查：尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中等危險(xiǎn)的人群,，在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素評估的基礎(chǔ)上檢測 LP-PLA2 以進(jìn)一步評估未來心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
2. 已接受他汀治療且膽固醇控制較好的患者,，LP-PLA2 水平可提高心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值,。
3. 發(fā)生急性血栓事件的患者，包括 ACS 和動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者,，LP-PLA2 有助于遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)評估,，如與 hs-CRP 聯(lián)合檢測可提高預(yù)測價(jià)值。
本文根據(jù)《脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 臨床應(yīng)用中國專家建議》整理
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