急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,，包括急性 ST 段抬高性心肌梗死,、急性非 ST 段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。
急性冠狀動(dòng)脈綜合征常見于老年,、男性及絕經(jīng)后女性,、吸煙、高血壓,、糖尿病,、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者,。ACS 患者常常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛,、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常,、心力衰竭,、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命,。如及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，則可大大降低病死率，并減少并發(fā)癥,，改善患者的預(yù)后,。
本期微訪談中,，丁香園特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 CCU 主任@劉文嫻教授同大家一起探討「急性冠脈綜合征的識(shí)別與防治」，特整理精彩問答,，供大家回顧學(xué)習(xí),。
問：合并房顫的急冠患者，如何抗凝,，如何抗血小板,？在PCI術(shù)后又該如何抗凝及抗血小板？非 ST 段抬高型心梗的手術(shù)時(shí)間是心肌酶正常時(shí)嗎,？
答：合并房顫的急冠患者急性期的抗栓治療沒啥差別,。轉(zhuǎn)入口服藥物治療時(shí)指南中有明確建議，要評(píng)價(jià)出血和缺血的風(fēng)險(xiǎn),，一般口服抗凝藥加一個(gè)抗血小板藥即可,。非 ST段抬高型心梗的手術(shù)時(shí)間不需要等到心肌酶正常。
問：劉教授您好,，我還想請(qǐng)問一下有哪些手段可以檢測抗血小板藥物的反應(yīng)性,？對(duì)指導(dǎo)抗小血藥物應(yīng)用的價(jià)值大嗎？謝謝劉教授,！
答：目前的檢測方法有血小板聚集率,、血栓彈力圖以及一些基因檢測，對(duì)指導(dǎo)抗小血藥物應(yīng)用的價(jià)值沒有明確的說法,，我們一般用于血栓形成的高危病人,。
問：劉教授，你好,！如果是高血壓患者,，服用鈣離子拮抗劑降血壓，偶發(fā)胸骨后及心前區(qū)不適,，如何排除急性冠脈綜合征呢,？是否需要常規(guī) DSA 或 CT 冠脈造影排除狹窄等，年輕患者（小于 45y）是否也常規(guī)需要,？都知道安貞醫(yī)院似乎有 640 排 CT,。
答：如果是高血壓患者，伴發(fā)胸骨后及心前區(qū)不適,，需警惕冠心病,，需結(jié)合其胸痛的特點(diǎn)在考慮是否需要做進(jìn)一步的檢查明確診斷。
問：請(qǐng)問劉教授,，急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死的治療有什么需要注意的呢,？謝謝！ 急性心梗保守治療未行 PCI 術(shù)，出院后是否還需要長期口服氯吡格雷,？求指點(diǎn),。
答：急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死要注意梗死范圍，加做正后壁和右胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖,，需要主要有無心動(dòng)過緩和低血壓,。急性心梗保守治療未行 PCI 術(shù)的患者,，出院后也需要長期口服氯吡格雷和阿司匹林,。
問：心肌梗死后綜合征應(yīng)該如何預(yù)防，以及治療方法是什么呢,？謝謝,！
答：心肌梗死后綜合征是心肌梗死后的表現(xiàn)，并無明顯的預(yù)防辦法,，主要是對(duì)癥處理,。
問：劉教授您好，我院近期有一病例,，老年女性右股骨骨折擬手術(shù)治療,，但兩周前急性心肌梗死并左心衰，既往陳舊心梗,，慢性心衰,。請(qǐng)問圍手術(shù)期抗血小板聚集，抗凝藥物如何調(diào)整,？多謝,！
答：近期急性心肌梗死并左心衰是需要抗栓治療的，抗凝治療相對(duì)比較容易控制,，應(yīng)用低分子肝素,。同樣的也需要抗凝預(yù)防靜脈血栓，抗血小板治療可能會(huì)使得手術(shù)區(qū)域的出血增加,，不易止血,，如果沒有做過介入治療可以暫緩應(yīng)用抗血小板藥。但需要指出的是急性心肌梗死并左心衰的患者進(jìn)行骨科手術(shù)同樣增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，術(shù)前應(yīng)有充分病情交代,。
問：合并腦卒中的 ACS 患者，應(yīng)該如何治療,，有哪些注意事項(xiàng),？多謝劉主任！
答：合并腦卒中的 ACS 患者臨床情況更加復(fù)雜,，首先要分清孰輕孰重,，腦卒中是缺血性還是出血性，如果是缺血性的與心內(nèi)科的處理并無矛盾，但要警惕缺血向出血的轉(zhuǎn)化,，如果是出血性的,，抗栓治療就無法進(jìn)行了。
問：ACS 早期介入治療的時(shí)機(jī)如何選擇,，怎么準(zhǔn)確把握患者適應(yīng)證,？
答：這個(gè)問題指南中有明確推薦，首先是危險(xiǎn)分層,，其中高危的需要早期介入,，比如 24-48 小時(shí)內(nèi)反復(fù)缺血發(fā)作，有心電圖證據(jù),、伴有心肌標(biāo)記物升高,、伴有急性左心衰發(fā)作、伴有血壓下降或伴有惡性心律失常發(fā)生等,。
問：請(qǐng)問劉教授,，急性冠脈綜合征在我國的防治現(xiàn)狀如何，基層醫(yī)院開展介入的話需要注意哪些問題呢,，謝謝,。
答：我國的冠脈介入開展比較普遍，但需要一定的資質(zhì)或行業(yè)許可,。對(duì)于基層醫(yī)院我覺得主要問題在于識(shí)別,，診斷明確后首先給予恰當(dāng)?shù)慕槿胫委煟笤倏紤]介入治療,?；鶎俞t(yī)院開展介入的話需要注意處理介入治療的技術(shù)問題，以及 ACS 的臨床情況比較復(fù)雜,，需予以重視,。
問：老師好。有位男性 50 歲患者,，2 年前心梗行 PCI 術(shù)植入支架,，近幾天心前區(qū)疼痛，放射至后背,，持續(xù) 20 分左右,，酶學(xué)正常，心電圖考慮陳舊前間壁心梗,，冠脈造影顯示冠脈正常,，支架 TIMI 血流 3 級(jí)。這位患者能診斷急性冠脈綜合征嗎,？考不考慮冠脈痙攣,？謝謝,。
答：首先要看他的表現(xiàn)有無心肌缺血的證據(jù)，比如表現(xiàn)的特點(diǎn),、有無心電圖改變,，或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或其他負(fù)荷試驗(yàn)有心肌缺血才能證實(shí)其存在，如果考慮冠脈痙攣也需要心電圖的證據(jù),，不能簡單推測,。
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