利鈉肽（NP）家族包括 ANP,、BNP、CNP,、DNP 和 VNP 等,，是脊椎動(dòng)物體內(nèi)用于調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的容量和滲透壓的一大類物質(zhì)。
從原始圓口綱脊椎動(dòng)物到高級(jí)的靈長(zhǎng)類動(dòng)物體內(nèi)都可以找到利鈉肽,，其中最原始的一類利鈉肽 CNP 可能在這個(gè)星球上已經(jīng)存在了上億年,，越高級(jí)的物種在體內(nèi)所能找到利鈉肽家族種類就越多。當(dāng)然,，我們臨床醫(yī)生更關(guān)心的是 BNP,。1988 年，日本學(xué)者 Tetsuji Sudoh 首次從豬腦內(nèi)分離得到一種具有強(qiáng)力的利鈉,、利尿,、擴(kuò)血管和降壓作用的多肽，因?yàn)槭菑呢i腦當(dāng)中分離的,，所以乳名叫腦鈉肽,。
這個(gè)發(fā)現(xiàn)隨即在大名鼎鼎的 Nature 雜志上發(fā)表。豬們很興奮,，可是它們并沒(méi)有高興多久,，1991 年 Mukoyama 等發(fā)現(xiàn)實(shí)際上 BNP 在很多臟器都可以分泌，而主要其實(shí)是由心室分泌,。隨后 10 年中 BNP 一直是生物學(xué)界研究的熱點(diǎn),。其名稱繁多，不但叫腦鈉肽,，也可以叫腦鈉素,、腦利尿鈉肽、腦利鈉肽,、B 型鈉利尿肽,、B 型鈉尿肽、B 型促尿鈉排泄肽,、B 鈉尿肽,，但最正規(guī)的命名應(yīng)該是 B 型利鈉肽（BNP）。
看到同一個(gè)物質(zhì)在我國(guó)能有這么多合法馬甲,，我和我的小伙伴們都驚呆了,。
BNP 存在于心室隔膜顆粒中，其分泌有賴于心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加,。當(dāng)心肌細(xì)胞收到牽拉刺激后,，首先分泌 pre-proBNP，隨后形成 proBNP，proBNP 在內(nèi)切酶的作用下裂解為有利鈉,、利尿,、擴(kuò)血管等生物活性的 BNP 和無(wú)生物活性的 NT-proBNP（N 末端 B 型利鈉肽原）。
BNP 主要在肺,、腎臟經(jīng)內(nèi)切酶降解或大血管內(nèi)受體清除,，而 NT-proBNP 主要經(jīng)腎臟排泄。因此臨床上 BNP 可以制成治療心衰的藥品（如新活素）,，同時(shí)測(cè)定血壓中的 BNP 或者 NT-proBNP 水平可以對(duì)心衰進(jìn)行診斷和評(píng)估,。
正如肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T 那場(chǎng)曠日持久的大爭(zhēng)論一樣，以博適（Biosite）公司為代表的 BNP 檢測(cè)陣營(yíng)和以和羅氏（Roche）公司為代表 NT-proBNP 檢測(cè)陣營(yíng)近幾年也是擦槍走火,，是非不斷,。本文無(wú)意介入商場(chǎng)是非，但簡(jiǎn)單了解這兩個(gè)檢測(cè)方法的歷史,，有助于公正解讀 BNP 和 NT-proBNP 的臨床意義,。
2000 年 11 月美國(guó) Biosite 公司 BNP 檢測(cè)方法得到美國(guó) FDA 的批準(zhǔn)并申請(qǐng)專利，Biosite 的專利保護(hù)的很好,，可以說(shuō)在 2000 年到 2005 年之間基本是 Biosite 公司的 BNP 獨(dú)步天下的時(shí)代,。BNP 的檢測(cè)意義得到幾乎所有大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的認(rèn)可。
最早在 2001 年 ESC 心力衰竭指南,，美國(guó) 2005 年 ACC/AHA 心力衰竭指南,，直至目前歐美最新版本心衰指南都推薦將血液 BNP 水平測(cè)定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。2002 年 11 月瑞士 Roche 公司 Elecsys NT-proBNP 得到美國(guó) FDA 的批準(zhǔn)并上市,。2005 年之后基于眾多 RCT 研究的證據(jù),，歐美各版心衰指南開(kāi)始推薦 NT-proBNP 水平測(cè)定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。
心衰標(biāo)志物檢測(cè)市場(chǎng)是一塊巨大的蛋糕,，有商業(yè)利益就必然有競(jìng)爭(zhēng),，有競(jìng)爭(zhēng)就難免相互排斥。但總而言之,，兩者各有千秋,。
說(shuō)你長(zhǎng)的高，好,！你有希望象姚明,，叱咤籃壇；說(shuō)你長(zhǎng)的矮,，好,！你有希望象楊利偉，九天攬?jiān)??？傊值苣闱巴緹o(wú)量,。
到底高好還是矮好,？?jī)?yōu)點(diǎn)有時(shí)候從另外一個(gè)角度看可以變成缺點(diǎn)。說(shuō)你長(zhǎng)的高,，慘,！你有可能是巨人癥；說(shuō)你長(zhǎng)的矮,，慘,！你有可能是侏儒癥。
好的,，做完了上面的鋪墊,，下面才正式開(kāi)始。
BNP 和 NT-proBNP 的比較
BNP 和 NT-proBNP 是由 proBNP 等摩爾裂解而來(lái),，如上表所示二者有很多不同點(diǎn)。不同角度就有不同的解讀,，優(yōu)點(diǎn)有時(shí)從另一角度看可以變成缺點(diǎn),。
更長(zhǎng)的半衰期似乎意味著更長(zhǎng)的檢測(cè)窗口，不易漏診心衰,，但卻不能即時(shí)快速判定心衰的治療效果和目前真實(shí)的心衰病情,，這二者在心衰診斷診療中哪一個(gè)更重要顯而易見(jiàn)。而就目前免疫檢測(cè)水平,，二者血液濃度差別早已不是問(wèn)題,。含抗凝劑的非硅化玻璃試管也不會(huì)增加很多檢驗(yàn)成本。常溫半天穩(wěn)定存放已足夠滿足臨床檢驗(yàn)要求,，似乎看不出穩(wěn)定保存 1 周有什么臨床價(jià)值,，我們也不可能等上一周再看檢查結(jié)果。
在 BNP 和 NT-proBNP 眾多不同點(diǎn)中只有受腎功能影響是無(wú)法解決的,，這一點(diǎn)在下文會(huì)詳細(xì)提及,。當(dāng)然無(wú)論是 BNP 還是 NT-proBNP 在心衰中應(yīng)用都是對(duì)臨床了不起的貢獻(xiàn)。
BNP / NT-proBNP 與急性心衰
BNP / NT-proBNP 指標(biāo)在心衰診斷和鑒別診斷中有重要價(jià)值,。
總體上說(shuō) BNP/ NT-proBNP 指標(biāo)在急性心衰中的臨床價(jià)值要大于慢性心衰的臨床價(jià)值,；在急性心衰中排除截點(diǎn)的可靠程度要大于診斷截點(diǎn)的可靠程度,。在急性心衰中 BNP / NT-proBNP 目前采用排除截點(diǎn)和診斷截點(diǎn)的雙截點(diǎn)診斷策略，其排除截點(diǎn)比診斷截點(diǎn)更為可靠,。
BNP 的排除截點(diǎn)為＜100 pg/ml,。NT-proBNPP 的排除截點(diǎn)為＜300 pg/m。即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截點(diǎn),，其急性心衰的可能性是很小的,。
BNP 的診斷截點(diǎn)為 ≥ 300 pg/ml。NT-proBNP 的診斷截點(diǎn)為 ≥ 450 pg/ml（＜50 歲）,，≥ 900 pg/ml（50－75 歲）,，≥ 1800 pg/ml（75 歲）。
需要注意的是在急性心衰診斷中 BNP /NT-proBNP 診斷截點(diǎn)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它實(shí)驗(yàn)室檢查綜合征判定,。
BNP / NT-proBNP 與慢性心衰
BNP / NT-proBNP 指標(biāo)在慢性心衰診斷和預(yù)后的評(píng)估有一定價(jià)值,。
（1）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的排除截點(diǎn)
在慢心衰中 BNP / NT-proBNP 同樣采用排除截點(diǎn)和診斷截點(diǎn)的雙截點(diǎn)診斷策略。BNP 的排除截點(diǎn)為＜35 pg/ml,。NT-proBNPP 的排除截點(diǎn)為＜125 pg/ml,。即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截點(diǎn)，其慢性心衰的可能性很小,。
（2）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的診斷截點(diǎn)
讓大家失望了,，診斷慢性心力衰竭的 BNP / NT-proBNP 截點(diǎn)難以確定。這是因?yàn)槁孕牧λソ呋颊叩?BNP / NT-proBNP 水平總體低于急性心力衰竭,，需要做出的鑒別診斷較多,，包括各種可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病,、肺動(dòng)脈高壓,、高血壓、心房顫動(dòng)等,。
臨床應(yīng)結(jié)合病史,、臨床表現(xiàn)和其他檢查手段的結(jié)果進(jìn)行分析，以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性,。
（3）BNP / NT-proBNP 對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后評(píng)估作用
BNP /NT-proBNP 是心力衰竭患者死亡和再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。患者入院即檢測(cè) BNP /NT-proBNP 有助于遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,。任何時(shí)間單次測(cè)定的 BNP /NT-proBNP 均有助于危險(xiǎn)分層,。重復(fù)測(cè)定會(huì)提供更多的預(yù)后信息。BNP /NT-proBNP 的預(yù)后判斷價(jià)值通常優(yōu)于其他的生物標(biāo)記物,，如內(nèi)皮素,、腎上腺髓質(zhì)素、腫瘤壞死因子α,、Ｃ－反應(yīng)蛋白等,。
（4）BNP / NT-proBNP 與 NYHA 心功能分級(jí)
這是一個(gè)比較激動(dòng)人心的問(wèn)題,。慢性心力衰竭患者 BNP / NT-proBNP 水平增高的程度與 NYHA 心功能分級(jí)和二維超聲左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）存在相關(guān)性：心功能分級(jí)越高、LVEF 越低,，BNP / NT-proBNP 增高越顯著,。
但是很多試圖將 BNP / NT-proBNP 值與 NYHA 心功能分級(jí)具體級(jí)別及 LVEF 具體數(shù)值相對(duì)應(yīng)的研究最終結(jié)果均不一致，甚至相互矛盾,。
2012 ESC 心衰指南認(rèn)為 6 分鐘步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn),、NHYA 心功能分級(jí)所代表的運(yùn)動(dòng)能力,，其核心是峰值氧耗量和 EF、BNP 等代表靜息血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量指標(biāo)之間的相關(guān)性較差,。另一方面,，制定于 1928 年 NHYA 心功能分級(jí)雖然在臨床上廣為使用，但其判定標(biāo)準(zhǔn)受主觀因素影響明顯,，同時(shí) II / III 級(jí)界定標(biāo)準(zhǔn)較為模糊也進(jìn)一步造成它與 BNP /NT-proBNP 值之間對(duì)應(yīng)關(guān)系較差,。
最后 BNP / NT-proBNP 中，尤其是 NT-proBNP 受影響因素較多,，所以在臨床上很難制定其與 NHYA 心功能分級(jí)相對(duì)應(yīng)的數(shù)值范圍,。
最后給親們上個(gè) BNP / NT-proBNP 在急慢性心衰中的診斷流程圖，眼尖的朋友可以看到如果順著灰色診斷路徑可以省去 2 處超聲心動(dòng)圖的費(fèi)用,。
BNP / NT-proBNP 與舒張性心力衰竭
舒張性心力衰竭是指一組具有心力衰竭的癥狀或體征,、左心室射血分?jǐn)?shù)正常而以心室舒張功能障礙、順應(yīng)性減退,、僵硬度增高為特點(diǎn)的臨床綜合征,。
超聲心動(dòng)圖檢查是舒張性心力衰竭重要的診斷依據(jù)，而近年 BNP /NT-proBNP 檢查已經(jīng)成為舒張性心力衰竭重要的輔助診斷依據(jù),。
如果患者有心力衰竭的癥狀或體征,，同時(shí) EF ﹥?50% 且左室舒張末容積指數(shù)＜97 bnp=""＞200 pg/ml 或 NT-proBNP ＞220 pg/ml 并合并有 E/E』＞8 、E/A ＜1,、左房擴(kuò)大,、左室肥厚、肺靜脈血流頻譜 S/D 增高,、房顫中的任意一項(xiàng),，可考慮舒張性心力衰竭。
下圖 A 和 B 路徑,，超聲診斷舒張性心力衰竭依據(jù)充足,。C 路徑因僅有 6 個(gè)并列指標(biāo)之一，故依據(jù)不充足,，如 C 任一指標(biāo)加 BNP >200 pg/ml 或 NT-proBNP > 220 pg/ml 也可診斷舒張性心力衰竭,。
BNP /NT-proBNP 與冠心病
冠心病心肌缺血可引起 BNP / NT-proBNP 的升高,，主要的機(jī)制有心肌缺血缺血使心室舒縮功能障礙引起心肌牽拉，而心肌缺血缺氧本身也能刺激 BNP /NT-proBNP 的產(chǎn)生,。
其他因素還包括心率增快,、血管收縮、抗利尿作用,、心肌肥厚和細(xì)胞增生等,。因此在急性冠脈綜合征（ACS）和慢性穩(wěn)定性冠心病中都會(huì)不同程度引起 BNP/NT-proBNP 的升高。
對(duì)于 ACS 其主要臨床意義在于協(xié)助 ACS 引起心衰的診斷,，而對(duì)于慢性穩(wěn)定性冠心病其主要臨床意義在于預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn),。
腎功能不全
這個(gè)重要問(wèn)題在相關(guān)的專家共識(shí)中并未提及。蟲(chóng)哥身邊就曾發(fā)生過(guò)一個(gè)麻醉科主任因?yàn)閷?duì) NT-proBNP 認(rèn)識(shí)不足,，硬是把一個(gè)慢腎 NT-proBNP 5800 pg/ml 的患者硬是從手術(shù)臺(tái)上趕下來(lái),，至今還沒(méi)做手術(shù)。
眾多的研究均表明在 BNP / NT-proBNP 中,，腎功能不全對(duì) NT-proBNP 的影響要大于 BNP,，這是由于 NT-proBNP 主要在腎臟清除，而 BNP 主要在外周循環(huán)清除,。
所以我們?cè)趹?yīng)用 BNP / NT-proBNP 指標(biāo)尤其是 NT-proBNP 時(shí),，仍要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。
1. 盡管 NT-proBNP 設(shè)定年齡分層截點(diǎn)校正了隨年齡增長(zhǎng)而腎功能下降的問(wèn)題,，但并沒(méi)有考慮到其它病因如糖尿病,、高血壓病對(duì)腎功能的影響。雖然這些患者不一定都會(huì)發(fā)展到糖尿病腎病,、高血壓腎損害的階段,，但這些疾病對(duì)腎功能的影響是獨(dú)立于年齡因素之外的且不可忽略。
2. 在慢性腎功能不全中,，基于 GFR 指標(biāo)與 NT-proBNP 值之間的研究未能得出一個(gè)可為臨床采納的校正公式或截點(diǎn),，這使得在慢性腎功能不全患者中 NT-proBNP 指標(biāo)解讀較為困難，臨床價(jià)值也打了折扣,。
3. 在臨床中心衰與腎衰通常同時(shí)存在,，互為因果。心腎綜合征分 5 型：
I 型 急性心功能損傷引起急性腎功能損傷,；
II 型 慢性心功能損傷引起慢性腎功能損傷,；
III 型 急性腎功能損傷引起急性心功能損傷；
IV 型 慢性腎功能損傷引起慢性心功能損傷,；
V 型急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全,。
既然無(wú)論在急慢性心衰中，腎衰的出現(xiàn)總是如影隨形,，那么使用受腎功能影響如此顯著的指標(biāo)評(píng)定心衰,，不能不說(shuō)是個(gè)硬傷,。
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