圍手術(shù)期抗凝一直是困擾臨床醫(yī)師的難題,，需要綜合考慮患者病情，近期 JACC 雜志以來(lái)自布萊根婦女醫(yī)院的 IIaria Cavallari 醫(yī)生提供的病例為引,，討論了圍手術(shù)期抗凝的注意事項(xiàng),，讓我們一起來(lái)看看。
患者為 62 歲老年女性,，患有非瓣膜性永久性房顫,，兩周前常規(guī)結(jié)腸鏡檢查疑診結(jié)腸癌，現(xiàn)準(zhǔn)備行結(jié)腸活檢,。目前患者無(wú)活動(dòng)性出血,，也沒有轉(zhuǎn)移征象?；颊呋加懈哐獕?、糖尿病、兩年前接受華法林治療的過程中患有卒中,。目前服用的藥物有：阿哌沙班 5 mg,，bid；雷米普利 10 mg,，qd,；混合胰島素每日注射?；颊?CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 5 分,，HAS-BLED 評(píng)分為 3 分。圍手術(shù)期查血,，血肌酐 1.15 mg/dl（肌酐清除率 56 ml/min,，eGFR 51 ml/min/1.73 m2），血紅蛋白 11.8 g/dL,。手術(shù)醫(yī)師要求就抗凝管理請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診,。手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為結(jié)腸活檢導(dǎo)致高危出血風(fēng)險(xiǎn)。
問題：根據(jù)上述病情,，下面關(guān)于圍手術(shù)期患者抗凝管理哪項(xiàng)是正確的,？
A．術(shù)前 5 天停用阿哌沙班，手術(shù)當(dāng)天檢測(cè)抗凝因子 Xa 活性水平,，術(shù)后 2-3 天恢復(fù)使用阿哌沙班,。
B．術(shù)前 5 天停用阿哌沙班，改用低分子肝素,，術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素,。
C．術(shù)前 2 天停用阿哌沙班，術(shù)后 2-3 天恢復(fù)使用,。如果患者術(shù)后無(wú)法使用口服抗凝藥物,，可考慮使用低分子肝素。
D．術(shù)前 2 天停用阿哌沙班,，考慮癌癥具有高出血風(fēng)險(xiǎn),，術(shù)后 2-3 天恢復(fù)低劑量 阿哌沙班（2.5 mg/bid）。
E． 因?yàn)榛颊哂兴ㄈｋU(xiǎn),，考慮術(shù)前當(dāng)天停用阿哌沙班,，術(shù)后 12 小時(shí)恢復(fù)使用阿哌沙班。
病例解析
房顫患者的抗凝管理極具挑戰(zhàn),，要考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡,。栓塞和出血都會(huì)造成嚴(yán)重后果，增加死亡風(fēng)險(xiǎn),。根據(jù)目前臨床實(shí)踐,，我們首先要考慮患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，縮短抗凝中止時(shí)間,。如果風(fēng)險(xiǎn)太高,，可推遲擇期手術(shù)（例如，發(fā)生卒中或者 TIA）,。血栓栓塞高危人群指的是 CHADS2 評(píng)分大于 5 分（或者 CHA2DS2-VASc 評(píng)分大于 6 分）,，患者之前短期中止抗凝導(dǎo)致血栓栓塞，或者患者手術(shù)導(dǎo)致栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加（例如,，心臟瓣膜置換,、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或者大血管手術(shù)等）。
其次,，我們要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),，這和手術(shù)類型及患者條件相關(guān)（包括腎功能不全、年齡,、出血史,、藥物副作用等）,。表 1 總結(jié)了不同類型手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。
表 1. 不同手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)
新型口服抗凝藥物（NOACs）在圍手術(shù)期的使用
目前連續(xù)抗凝或者間斷抗凝獲益比較的研究較少,，答案 E 不正確是因?yàn)槭中g(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高的時(shí)候必須停止抗凝,。但是對(duì)于栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者來(lái)說，間斷抗凝的時(shí)間越短越好,。反過來(lái)說,，出血風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)應(yīng)行合理的連續(xù)抗凝（例如白內(nèi)障手術(shù)、皮膚手術(shù)或者牙科手術(shù)）,。
新型口服抗凝藥物（NOACs）具有較短的半衰期,、可迅速停藥和恢復(fù)使用、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn),。研究表明持續(xù)或者短期間斷使用新型口服抗凝藥物（NOACs）抗凝對(duì)大部分手術(shù)是安全的,，術(shù)后 30 天主要心血管不良事件、主要出血事件發(fā)病率分別為 1.0% 和 1.2%,。
若手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較低,，可在術(shù)前 24 小時(shí)停用新型口服抗凝藥物（NOACs）。若手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高,，應(yīng)該手術(shù) 48 小時(shí)最后一次服藥,。80% 的達(dá)比加群經(jīng)由腎臟排泄，無(wú)論是對(duì)于高危還是低?；颊?，其出血風(fēng)險(xiǎn)均取決于肌酐清除率。而口服 Xa 因子抑制劑,，只有 30%-50% 經(jīng)腎臟排泄,，腎功能對(duì)藥物排泄影響有限，只有腎功能嚴(yán)重受損時(shí)（比如肌酐清除率小于 30 ml/min）,。
術(shù)后恢復(fù)用藥的時(shí)機(jī)應(yīng)該考慮患者特異性和手術(shù)類型,。醫(yī)師應(yīng)該清楚服用 NOACs 后的 1-4 小時(shí)，藥物濃度達(dá)到高峰,，且沒有特異性拮抗藥物,。因此，低出血風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù) 24 小時(shí)后可恢復(fù)使用 NOACs,，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該在術(shù)后 48-72 小時(shí)恢復(fù)使用 NOACs,。因此答案 A 和 B 是錯(cuò)誤的。我們對(duì) NOACs 的應(yīng)用做了相關(guān)總結(jié),，見表 2 和 3,。
表 2.? 圍手術(shù)期終止 ?NOACs? 的時(shí)機(jī)
表 3.? 圍手術(shù)期術(shù)后恢復(fù)使用 NOACs 的時(shí)機(jī)
術(shù)前應(yīng)該行凝血項(xiàng)目檢查，非特異性的和特異性的都應(yīng)該查一查，對(duì)急診手術(shù)和高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者尤為重要,。但是目前還沒有確切答案,，因此，答案 A 是錯(cuò)誤的,。
關(guān)于聯(lián)合用藥
考慮到 NOACs 和 LWMH 的半衰期均較短,，起效快，那么聯(lián)合應(yīng)用效果如何呢,。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的出血風(fēng)險(xiǎn)增加（聯(lián)合 6.5% ： 單用 1.8%），但是缺血風(fēng)險(xiǎn)并沒有降低（聯(lián)合 0.6% ：?jiǎn)斡?1.2%）,，因此不建議聯(lián)合用藥,。有關(guān)應(yīng)用華法林抗凝患者，術(shù)前需要中斷用藥,，改用使用聯(lián)合抗凝治療的研究發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合用藥不能更好的改善缺血風(fēng)險(xiǎn)（0.4% ：0.3%）,，出血風(fēng)險(xiǎn)卻增加了 3 倍（3.2% ：1.3%）。
根據(jù)目前證據(jù),，我們只建議術(shù)后無(wú)法恢復(fù)使用 NOACs 抗凝的那段時(shí)間采用聯(lián)合抗凝,。因此，答案 B 是錯(cuò)誤的,。
關(guān)于腫瘤患者
腫瘤患者,，尤其是胃腸道腫瘤，不但增加出血風(fēng)險(xiǎn),，也會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn),。因此，術(shù)后應(yīng)該恢復(fù)使用足量的 NOACs,。因此,，減量的做法并不正確，故答案 D 是錯(cuò)誤的,。但是醫(yī)師要密切關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)（例如,，是否出現(xiàn)黑斑、嘔血,、黑便等）,。
因此，答案為?C,。
