急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是指因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死,。由于心肌壞死標(biāo)志物特殊動力學(xué)效應(yīng),，在持續(xù)胸痛后的最初 2-4 小時(shí)內(nèi)，依據(jù)特異性心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死受到了限制,。心電圖具經(jīng)濟(jì),、快捷、方便等優(yōu)點(diǎn),，常常作為臨床醫(yī)生最早獲取的第一手資料,。
因此，除胸痛患者病史外，心電圖改變對接診醫(yī)生快速診斷 AMI 至關(guān)重要,。此外,，某些患者既往冠脈多支血管已存在嚴(yán)重狹窄，或冠脈血管慢性閉塞且缺乏側(cè)支循環(huán)的情況下,，冠脈造影結(jié)果難以判斷此次急性胸痛的罪犯血管,，此時(shí)心電圖改變對判斷罪犯血管起到了決定性作用,。
1. 冠狀動脈解剖
圖1 正常冠脈解剖示意圖
2. 冠脈血管支配心肌區(qū)域及罪犯血管的初步判斷
表 1?冠脈血管支配心肌區(qū)域及罪犯血管的初步判斷
3. ST 段抬高型心肌梗死罪犯血管精準(zhǔn)判斷
既往資料表明, 因 AMI 入院的病人中最常見的罪犯血管是 LAD（44%～56%）, 其次為 RCA（27%～39%）和 LCX（17%）[1],。
（1）LAD
1）LAD 近段閉塞
以下四種心電圖表現(xiàn)對診斷 LAD 近段閉塞具有很高的特異性：
aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（敏感性 43%，特異性 95%）,；
側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)既往存在的 Q 波消失（敏感性 42%,，特異性 84%）；
V5 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低（敏感性 17%,，特異性 98%）,；
新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性 14%，特異性 100%）,。
此外,，前壁心肌梗死伴 II、III,、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段同時(shí)壓低 ≥ 1 mm 也提示 LAD 近段閉塞（敏感性 77%,，特異性 78%）[2-3]。
a. V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高與第一間隔支閉塞
2/3 急性前壁心肌梗死的患者沒有 V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,。V1 導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)室間隔右側(cè)區(qū)域,，由 LAD 第一間隔支供血，部分患者還受 RCA 圓錐支保護(hù),。急性前壁心肌梗死伴 V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高提示第一間隔支閉塞且室間隔缺乏圓錐支保護(hù),。V1-4 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高的患者中有 7% 是 RCA 閉塞所致，但與 LAD 動脈閉塞不同的是其 V2-V4 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高幅度逐漸下降,。
Martinez 等的最新研究驗(yàn)證了 V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 ≥ 3 mm, 提示 LAD 閉塞部位在第一間隔支之前 [4],。
b. 第一對角支閉塞
I、aVL 導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)側(cè)壁,，由第一對角支和第一鈍緣支供血,。急性前壁心肌梗死過程中，I,、aVL 導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn) ST 段抬高時(shí)應(yīng)懷疑第一對角支為罪犯血管,。第一對角支閉塞時(shí)可以呈現(xiàn)獨(dú)特的心電圖表現(xiàn)，即 aVL 和 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，同時(shí)伴有 III 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)壓低,。I、aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高伴 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低時(shí)，罪犯血管往往是 LCX 的第一鈍緣支 [5],。
Kim 等 [6] 發(fā)現(xiàn)在急性前壁心肌梗死中,，aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高對于預(yù)測 LAD 的第一對角支前病變的敏感度和特異度分別是 91%、90%,；而該標(biāo)準(zhǔn)對于預(yù)測 LAD 的第一間隔支前病變的敏感度和特異度分別是 85% 和 78%,。Arbane 等 [7] 報(bào)道在前壁心肌梗死中, 如果出現(xiàn) aVL 的 ST 段上抬和下壁導(dǎo)聯(lián) (Ⅱ、Ⅲ,、aVF) 的 ST 段下移提示罪犯病變位于 LAD 的第一對角支發(fā)出處近端,。Kosuge 等 [8] 對 128 例前壁心肌梗死的病人研究發(fā)現(xiàn) aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段下移的振幅大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)能有效預(yù)測 LAD 近段阻塞 (敏感度和特異度分別為 85% 和 95%)。
2）LAD 遠(yuǎn)端閉塞
LAD 遠(yuǎn)端閉塞通常表現(xiàn)為 V2,、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段輕-中度抬高（≤ 3.2 mm）,。V4-6 導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn) Q 波及 V2 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅增加在 LAD 遠(yuǎn)端閉塞患者中也很常見。這種急性右側(cè)室間隔傳導(dǎo)延遲的現(xiàn)象是右側(cè)室間隔激動傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血的緣故,，導(dǎo)致室間隔心電向量增加,。前壁心肌梗死不伴下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低往往提示 LAD 遠(yuǎn)端閉塞；若 LAD 遠(yuǎn)端閉塞合并下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,，壓低幅度也小于 LAD 近段閉塞,。
圖 2 前壁罪犯血管的判斷
（2）LCX 動脈閉塞
左優(yōu)勢時(shí) LCX 動脈發(fā)出左室后支支配下后壁，因此 LCX 第一鈍緣支之前閉塞時(shí)表現(xiàn)為 II,、III,、aVF、I,、AVL,、V5、V7-V9 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，LCX 第一鈍緣支發(fā)出之后閉塞時(shí) II,、III、aVF,、V7-V9 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，而無 I、AVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,。Chia 等 [9] 發(fā)現(xiàn) STII↑ >STIII↑ 或 I 導(dǎo)聯(lián)的 ST 段無變化是 LCX 阻塞的標(biāo)準(zhǔn),。當(dāng) I 和 AVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高伴有 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段下移時(shí), 則提示第一鈍緣支閉塞 [5]。V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低幅度與 II 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高幅度的比值 (STV3↓/STIII↑)＞1.2 時(shí),，罪犯血管多為左 LCX[10],。
圖 3 第一對角支/鈍緣支罪犯血管的判斷
（3）RCA 閉塞
典型的下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)為 II、III 和 aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,。下壁心肌梗死患者中 RCA 閉塞占 80%~90%,，其余為 LCX 閉塞,。III 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高幅度超過 II 導(dǎo)聯(lián)，aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低幅度超過 I 導(dǎo)聯(lián)高度提示 RCA 閉塞,。V1 和 V2 導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn) ST 段壓低時(shí)可以排除 LCX 閉塞,，其預(yù)測值＞90%，V7-V9 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高和 V4R 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低可能與 LCX 閉塞有關(guān),。
圖 4 下壁罪犯血管的判斷
注：
（1）STV3↓/STIII↑：V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低幅度與 III 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高幅度的比值,。
（2）STV3↓/STIII↑比值提示 RCA 近段閉塞、RCA 遠(yuǎn)端閉塞及左 LCX 閉塞的敏感性分別為 84%,、84%,、91%，特異性為 95%,、93%,、91%[10],。
4. 特殊情況下罪犯血管的判斷
（1）前壁合并下壁心肌梗死
前壁合并下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高可能給人以 LAD 與 RCA/LCX 同時(shí)閉塞的印象,，但這往往是較長的 LAD（包繞心尖及下壁）遠(yuǎn)端閉塞所致。當(dāng) II III aVF 伴 V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，而 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低時(shí),，提示 RCA 近段而不是 LAD 閉塞。
（2）左主干病變
左主干閉塞或次全閉塞的靜息性心絞痛患者往往表現(xiàn)為 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，同時(shí) I,、II 和 V4-6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低（陽性預(yù)測值 62%，陰性預(yù)測值 78%）,，所有 ST 段改變振幅之和 ≥ 18 mm 對診斷左主干病變敏感性為 90%,。
（3）右室梗死
右室心肌梗死表現(xiàn)為心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 ≥ 1 mm，V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高對診斷 RCA 近段閉塞具有高度特異性,。約 7% 的 RCA 閉塞患者 ST 段抬高可累及 V1-4 導(dǎo)聯(lián),，類似前壁心肌梗死。但這種 ST 段抬高的幅度由 V1-4 導(dǎo)聯(lián)逐漸下降,，而真正的前壁心肌梗死 V2-3 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高幅度高于 V1 導(dǎo)聯(lián),。
審稿專家：江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院蔡高軍副主任醫(yī)師
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