現(xiàn)階段,，針對致命性的緩慢心律失常的藥物治療尚無重大突破,，永久起搏器的植入仍是最主流、最重要的治療手段,，熟練掌握永久起搏器植入術(shù)是重中之重,。
本期，我們?nèi)砸圆讲綖闋I的講解方式,，手把手向您介紹永久起搏器植入術(shù)的細節(jié),，不足之處，歡迎批評指正,。
（一）術(shù)前準備?
包括三大常規(guī),、肝腎功、電解質(zhì),、BNP,、凝血全套、甲狀腺功能,、輸血前全套,、動態(tài)心電圖、心臟超聲,、是否口服抗血小板,、抗凝藥物（相對禁忌證）等。
（二）消毒與麻醉
經(jīng)靜脈插入心內(nèi)膜電極導(dǎo)線安裝起搏器一般均采用局麻,，除非不能配合手術(shù)的年齡太小兒童和少數(shù)老年人,。術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑（如安定），特別是對于精神緊張的病人,。術(shù)中用 0.5%～1% 利多卡因局部麻醉,，注意用藥不要過量。
常規(guī)消毒左右兩側(cè)鎖骨下區(qū)域以備手術(shù)中使用
起搏器手術(shù)使用的均為外科手術(shù)常用器械：巾鉗,、血管鉗,、持針器、牽開拉鉤,、齒鑷,、平鑷、組織剪,、眼科剪,、線剪,、圓刀、環(huán)鉗,。
注意：起搏器相關(guān)耗材切忌一次性全部開上臺,。起搏器植入術(shù)雖為入門級介入手術(shù)，但復(fù)雜的起搏器植入亦不鮮見,。每一步都很困難,，很有可能鎖骨下穿刺便會反復(fù)失敗而致手術(shù)無法繼續(xù)。
（三）靜脈選擇及穿刺技術(shù)
早年安裝心臟起搏器均采用開胸方式,，創(chuàng)傷大,。自 1965 年開始采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜插管安裝起搏器技術(shù)后，目前除左心室心外膜電極,，已極少采用經(jīng)胸方式,。經(jīng)靜脈埋植起搏器技術(shù)的要點是：靜脈選擇，分離囊袋,，導(dǎo)線電極固定,，閾值測試，和起搏器埋植,。
較常見的可供導(dǎo)線插入的靜脈共有 8 條,，左、右各 4 條,。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈,，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。早期均采用切開頭靜脈或頸外靜脈,、頸內(nèi)靜脈技術(shù),。自 1979 年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)問世后，多數(shù)醫(yī)生把它作為首選的插入方式,，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈,，沒有重要并發(fā)癥，只有在頭靜脈過細,，難以插入導(dǎo)線或存在畸形徑路,，導(dǎo)線難以進入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù),。
起搏器植入的靜脈入路示意圖?
不管采用哪種插入方式，對于一位?？漆t(yī)生來說,，必需掌握靜脈切開和靜脈穿刺兩套本領(lǐng)，這樣在遇到疑難病例時才不會束手無策,；本文僅詳述鎖骨下靜脈穿刺,。
鎖骨下靜脈穿刺時，病人取頭低腳高位，穿刺部位在鎖骨下第一肋骨下緣,，相當(dāng)于鎖骨中點 1/2 處,，過分靠內(nèi)，電極導(dǎo)線在狹窄的鎖骨和第一肋骨間隙通過受擠壓甚重,，造成所謂「鎖骨下靜脈擠壓綜合征」,，日后可能導(dǎo)致導(dǎo)線斷裂。用 18 號穿刺針緊貼皮膚或與皮膚成 30°角,，針頭方向指向胸骨上凹或喉結(jié)刺進皮膚,。如病人身材高大，胸厚則進針需深些偏后,，如病人胸薄,，尤其有肺氣腫則進針淺平一些。當(dāng)針刺入靜脈,，可見回血通暢地進入注射器,，有輕微的壓力釋放感。
鎖骨下靜脈解剖示意圖
穿刺成功后送入導(dǎo)絲應(yīng)全程透視,，觀察是否位于靜脈-右心系統(tǒng)
如不慎穿入動脈可將穿刺針后撤,，局部壓迫數(shù)分鐘，不會發(fā)生不良后果,。鋼絲進入后,，病人頭轉(zhuǎn)向?qū)Ь€插入側(cè)，可使進入上腔靜脈的通道更平坦,。
若患者出現(xiàn)疼痛或向上肢放射的感覺異常,，說明穿刺針刺入臂叢神經(jīng)附近，必須后撤,，避免由于擴張管導(dǎo)入產(chǎn)生進一步損傷,。
針頭不要刺入骨膜或鎖骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成,。
空氣吸入說明刺入胸膜腔,，此時應(yīng)后撤針頭，重新穿刺,，嚴密觀察病人由于氣胸所致的呼吸困難征象,。
總的來說，鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的安全程度是與醫(yī)生對鎖骨下靜脈和周圍組織與病人胸壁大小,，形狀的解剖關(guān)系了解相平行的,。進針途徑應(yīng)隨病人胸壁大小、形狀和鎖骨位置的不同而變,，對大多數(shù)病人的鎖骨下靜脈是容易進入的,，但也有少數(shù)病人因解剖位置變異而帶來穿刺困難,。
當(dāng)鎖骨前移，使穿刺針向后不易接近靜脈,，由于鎖骨和第一肋骨間空隙消失,，難以使針頭進入正常的穿刺區(qū)，通常采用的穿刺標志不可能成功,，此時通過在鎖骨下側(cè)緣進針可進入靜脈,。一旦穿刺針進入靜脈，即可順針芯插入頭端帶彎度的指引鋼絲,，在透視下順序進入鎖骨下靜脈,，上腔靜脈，右心房和下腔靜脈,，隨即退出穿刺針,，開始分離囊袋
（四）制作囊袋
將體外的穿刺導(dǎo)絲簡單固定后，開始分離囊袋,。再次使用碘伏紗布于術(shù)區(qū)消毒 3 次,。囊袋口位于穿刺點下方約 1 cm 處，內(nèi)側(cè)起自胸骨旁約兩橫指處,，向外水平延伸約 3-4 cm 切口,，然后沿切口逐層向下分離至胸大肌深筋膜面。
囊袋分離時,，應(yīng)該盡量采用鈍性分離,，不宜使用手術(shù)刀切割過深
起搏器囊袋不宜過深或過淺，起搏器脈沖發(fā)生器放置在胸大肌表面較為合適,。若過深,，分離至胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸,，可刺激肌肉抽動,，并易導(dǎo)致滲血，發(fā)生血腫,，因此制作囊袋一定要鈍性分離到胸大肌筋膜面,；若過淺，則易致起搏器移位或脂肪液化,。
當(dāng)分離至胸大肌表面后,，不宜打開肌肉筋膜，此時可沿筋膜在皮膚下鈍性分離一大小適宜的囊袋,，此過程疼痛明顯,，可再次予以局麻，同時告知患者以避免過激行為,。囊袋分好后,，仔細觀察是否有明顯出血點，若有明顯出血點,，先予以止血,；而后向囊袋里塞入碘伏紗布以止血。
囊袋大小應(yīng)適宜,。若囊袋過大,，脈沖發(fā)生器就可能在內(nèi)翻動，并使導(dǎo)線受牽拉而移動,；囊袋過小,，脈沖發(fā)生器會壓迫，磨損周圍組織,，甚至造成皮膚潰擴,，使脈沖發(fā)生器電極外露。
囊袋分離完成后,，應(yīng)徹底檢查有無活動性出血點,，并及時進行止血
將碘伏紗布置于分離完成的囊袋中
（五）導(dǎo)線電極到位
囊袋分離完成后，沿穿刺導(dǎo)絲置入撕開鞘,，退出導(dǎo)絲,，導(dǎo)絲出鞘時，堵住鞘口,，避免大量出血,；沿撕開鞘送入起搏電極，將起搏電極送至下腔靜脈后,，退出并撕掉撕開鞘即可,。注意：在插入撕開鞘撬時，病人應(yīng)平靜呼吸,，避免咳嗽,、深吸氣，一面氣體進入靜脈,，引起空氣栓塞,。?
起搏器電極的分類
由于心房電極固定不如心室電極牢固，容易移位,，故一般均采取先固定心室電極后固定心房電極,。在固定心室導(dǎo)線時，心房導(dǎo)線應(yīng)該置于下腔靜脈,，如放于右房,，可能在操縱心室導(dǎo)線時，心房導(dǎo)線與心室導(dǎo)線纏繞或者不慎回撤至靜脈系統(tǒng),。當(dāng)心室導(dǎo)線已固定繼之固定心房導(dǎo)線時,，應(yīng)該用左手按壓心室導(dǎo)線經(jīng)皮入口處,，右手操縱心房導(dǎo)線，以免由于心房導(dǎo)線的牽拉而移動心室導(dǎo)線,。?
沿穿刺導(dǎo)絲,，置入起搏器撕開鞘?
退出鞘芯及導(dǎo)絲后，及時用手指封堵鞘管口,，以減少出血
沿撕開鞘送入起搏器電極
電極送入后,，可退出并撕開外鞘
右室電極導(dǎo)線到位
當(dāng)需要插入多條導(dǎo)線時，如病情緊急,，心率過慢,，應(yīng)首先送入心室導(dǎo)線起搏。心室導(dǎo)管的安置應(yīng)包括以下幾個步驟：①操縱導(dǎo)線通過三尖瓣,；②證實導(dǎo)線在右心室,，電極頭位于穩(wěn)定的部位；③閾值測試符合要求,；④導(dǎo)線保持合適的張力,。
先將直鋼絲塑形為「類圓形」，隨后送入右心室電極,，利用塑形鋼絲的指引,，將電極跨過三尖瓣，調(diào)整方向,，送至肺動脈,，證實已至右心室?；爻冯姌O,，同時調(diào)整導(dǎo)絲，將起搏電極放置于右心室流出道間隔部,，再旋緊電極至心內(nèi)膜即可（注意方向及圈數(shù)）,。右心室心尖部有豐富的脊小梁，電極導(dǎo)線容易固定,，因此一直作為傳統(tǒng)的右室內(nèi)起搏位點,，而右心室留出道間隔部起搏更接近于生理性起搏，也是目前常用的起搏位點,。
目前也有學(xué)者認為右心室電極位于間隔亦或心尖對于預(yù)后的影響不大,。其實最合適、最生理的右心室起搏應(yīng)該是希氏束起搏,。
將直鋼絲塑形為「類圓形」?
電極到位測試參數(shù)后旋緊電極至心內(nèi)膜?
右室導(dǎo)線放置于右室流出道
若心臟結(jié)構(gòu)異常,，則使手術(shù)發(fā)生困難。見于：①右心房擴大；②右心室擴張肥厚,；③心臟向前旋轉(zhuǎn),；④三尖瓣下移畸形；⑤巨大房間隔缺損,；⑥左上腔靜脈,；⑦縮窄性心包炎；⑧右室心尖部肌小梁萎縮,，電活性減退。上述情況下,，導(dǎo)線難以越過三尖瓣或電極頭不易于固定于右室心尖部,。
右心房電極導(dǎo)線到位
右心房壁平坦，肌小梁不發(fā)達,，不易使電極固定,，通過將電極放入右心耳，冠狀靜脈竇或采用螺旋電極直接擰入右房間隔面的方法可解決這一困難,。
①右心耳 J 型導(dǎo)線的特點和固定技術(shù)
當(dāng)心室導(dǎo)線到位后,，心房導(dǎo)線在直指引鋼絲導(dǎo)引下插入后，使之位于右心房中上位置,，三尖瓣之上,。在 C 型臂右前斜位透視下，證實右心室導(dǎo)線位于前方,，右房導(dǎo)線剛好位于右室導(dǎo)線弧線之上,，靠近三尖瓣。如心房導(dǎo)線位于心室導(dǎo)線之上,，當(dāng)抽出指引鋼絲恢復(fù) J 型頭時鉤住心室導(dǎo)線而導(dǎo)致移位,。
心房導(dǎo)線的鋼絲應(yīng)部分后撤，保持一種 L 型彎度而不是 J 型彎度,，如果鋼絲全部后撤,，由于固有的彈性回縮，使心房導(dǎo)線呈環(huán)狀或淚珠狀,，這種形態(tài)不可能鉤住右心耳,。在右前斜位（或側(cè)位）透視下，心房導(dǎo)線頭端保持在 L 型狀態(tài)下,，輕輕向上提拉轉(zhuǎn)動導(dǎo)線,，即可鉤住右心耳。
如心房導(dǎo)線已與心耳壁接觸,，則隨著心房收縮,，導(dǎo)線亦同步上下移動，此時即可大幅度撤出指引鋼絲,，證明右房導(dǎo)線已牢靠的固定于右心耳,。將導(dǎo)線 45°順鐘向和逆鐘向扭動,，此時僅見導(dǎo)線體扭動而電極頭仍固定不變，如導(dǎo)線體不扭動而電極頭在各個方向轉(zhuǎn)動,，說明電極頭未固定,，需重新定位。
在透視下讓病人深呼吸和咳嗽時觀察導(dǎo)線頭活動情況,，深吸氣時 J 型頭變直,，深呼氣時 J 型頭弧度增加。給予導(dǎo)線體合適的張力,，維持一定松弛度,，如導(dǎo)線張力太大（松弛太少），則在深吸氣時,，導(dǎo)線容易被拉出右心耳,，而如導(dǎo)線張力太小（過分松弛）,，在呼氣時則易于脫出右心耳,。
在斜位透視下觀察導(dǎo)線的張力大小和導(dǎo)線頭施予右心耳內(nèi)膜面壓力大小甚為重要。導(dǎo)管頭 J 型彎曲較未插入前松弛是允許的,，只要保證與心內(nèi)膜面有緊密的接觸,。在閾值測試和心電圖記錄之后，導(dǎo)線與起搏器連接之前,，應(yīng)再一次核實導(dǎo)線頭的位置,，證實導(dǎo)線頭方向確在前方中部，稍許朝向左,，并隨著每次心房收縮而左右移動,，應(yīng)從后前位和右前斜位（或側(cè)位）兩個角度觀察右心房導(dǎo)線頭固定的位置，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線頭朝向右房側(cè)壁應(yīng)予糾正,，避免刺激膈神經(jīng),。
②心房導(dǎo)線的主動性固定技術(shù)
心內(nèi)膜螺旋電極是很有效的固定導(dǎo)線技術(shù)，其優(yōu)點是螺旋電極并未深入心房組織,，而是組織被吸附于螺旋電極內(nèi),，達到牢固的固定效果。
主動固定型心房電極 J 型頭用于固定右心耳,，無彎度的直型用于固定右房側(cè)壁或房間隔,，一般采用鎖骨下穿刺送入導(dǎo)線，先用直鋼絲,，待導(dǎo)線頭進入右房后換成 J 型鋼絲,。
如果右房側(cè)壁被選用固定部位，則應(yīng)給予 10V 電壓的起搏，證明無膈神經(jīng)刺激,。通常急性起搏閾值較 J 型叉狀電極稍高,，在安置螺旋電極后 10-15 min 測試，由于組織創(chuàng)傷會使閾值升高,。一般說來,，心內(nèi)膜螺旋電極是安全和容易埋植的。發(fā)生外出阻滯,，電極深入鄰近組織和心房壁穿孔等并發(fā)癥只是理論上敘及,，實際發(fā)生率很低。
特殊情況的處理
①電極導(dǎo)線纏繞三尖瓣：電極導(dǎo)線的翼狀頭或翅狀頭纏入三尖瓣?？捎龅?，此時導(dǎo)線不能向前推送和后撤，試圖用力解脫導(dǎo)線,，有時會撕裂三尖瓣?？刹迦胍桓鶑濅摻z至導(dǎo)線尖端,，通過施于導(dǎo)線的前、后和旋轉(zhuǎn)動作,，翅狀頭可從三尖瓣松開,。有時因?qū)б摻z沾上血液而致推送困難，用力插入可能刺破導(dǎo)線的絕緣層,，在數(shù)星期或數(shù)月后,，由于液體逐漸滲透入導(dǎo)線腔而發(fā)生電的短路。為避免發(fā)生此并發(fā)癥,，應(yīng)保持鋼絲和手套的清潔,，不使血液沾上。
被動電極前端鉤掛住三尖瓣或梳狀肌可能導(dǎo)致電極退出困難
②靜脈畸形：當(dāng)存在先天性靜脈畸形,，如左上腔靜脈和右上腔靜脈缺如時,，則使手術(shù)復(fù)雜化。大約 0.5% 人群有左上腔靜脈,，而在左上腔靜脈的人群中 10%-17% 病人缺少右上腔靜脈,。雖然術(shù)前通過 X 線和物理檢查可發(fā)現(xiàn)此類血管畸形，但也有僅在手術(shù)時才意外發(fā)現(xiàn),。
當(dāng)使用左上腔靜脈時,，電極導(dǎo)線順序從左上腔靜脈進入冠狀靜脈竇，在右心房形成一個大的環(huán)狀彎曲,，操縱電極頭進入右心室,。如反復(fù)推送仍不能進入右心室，則應(yīng)確定病人是否存在右上腔靜脈。通常操縱電極導(dǎo)線可進入右上腔靜脈,，有時可靜脈注射 5-10 ml 造影劑,，顯示與右側(cè)相通，并見右上腔靜脈顯影, 此時可按常規(guī)送管方法從右上腔靜脈順序進入右心房和右心室, 如導(dǎo)線不進入右室入口和上腔靜脈缺如,，則需埋植心外膜電極,。
（六）參數(shù)測試
電極到位后，使用測試儀進行參數(shù)測試,。首先可在 X 線下觀察電極頭端的 Marker,，確認螺旋已旋出。當(dāng)電極位置固定得當(dāng)后,，觀測有無損傷電流是判斷螺旋是否旋進心肌的重要方法,。
起搏器電極測試示意圖
損傷電流是判斷電極接觸是否良好的重要參考標準
為保證術(shù)后起搏器工作正常，除了 X 影像的指導(dǎo)外,，起搏參數(shù)測量同樣是起搏器植入術(shù)中的重要步驟,，確保起搏電極放置在起搏參數(shù)滿意并穩(wěn)定的部位。由于心腔內(nèi)各部位起搏參數(shù)不同,，術(shù)者應(yīng)將電極送入理想的部位,，起搏預(yù)值過高，或引起術(shù)后起搏不奪獲,，或增加起搏器電池消耗,，電極放置到位后，還應(yīng)進行隔神經(jīng)刺激試驗,，方法是 10V 起搏,，同時通過 X 線透視及雙手觀察有無膈肌起搏。? 若測定參數(shù)不符合上述各標準,，應(yīng)更換電極位置,，直至滿意為止。
起搏器電極測試合適的參數(shù)區(qū)間
（七）導(dǎo)線電極固定
經(jīng)靜脈的心房和心室導(dǎo)線,，欲保持其穩(wěn)定性,，固定于胸壁的措施是必要的。兩條導(dǎo)線進入胸部的共同入口,，用 8 號 2--0 非吸收縫線固定于皮下組織,，防止其后操作時導(dǎo)線移位，隨后用 8 號縫線將每條導(dǎo)線分別縫于胸部皮下肌肉組織,。
將電極固定使用圓針粗線縫與胸大肌表面
（八）起搏器電極連接
打開脈沖發(fā)生器外包裝,，取出脈沖發(fā)生器。將電極尾端完全插入脈沖發(fā)生器的借口,，并用配套螺絲刀擰緊固定螺絲,，擰緊后可聽到連續(xù)的咯咯聲,。注意：不要混淆心室與心房導(dǎo)線。取出囊袋中的碘伏紗布,，觀察囊袋內(nèi)有無出血,，如無出血把脈沖發(fā)生器置于其中，將剩余導(dǎo)線盤旋放入脈沖發(fā)生器下面,。注意：盡量不要使導(dǎo)線在脈沖發(fā)生器的外面或上面,，以免以后操作及更換起搏器時損傷導(dǎo)線。植入脈沖發(fā)生器后,，要注意其是否正常工作,，必要時行起搏器程控。
螺絲刀使用方法：固定螺絲應(yīng)傾斜 45°挑開硅膠隔斷插入螺絲刀,，然后垂直螺絲刀進行旋緊動作
最后肉眼觀察：導(dǎo)線尾端是否已過擰螺絲處,，并用手牽拉導(dǎo)線以觀察導(dǎo)線是否會滑出
（九）起搏器囊袋包埋
囊袋內(nèi)不必放置引流條，除非滲血較多,，也不必囊腔內(nèi)注入抗菌素,。術(shù)后用沙袋壓迫 8-12 小時，適當(dāng)給予 3-5 天抗生素預(yù)防感染,，2-3 天即可下床活動?，F(xiàn)今主張病人早期活動，不應(yīng)限制病人手術(shù)同側(cè)肩部運動,，以免導(dǎo)致以后上臂活動受限和局部疼痛。良好的電極導(dǎo)線固定位置,，不會因為適當(dāng)運動而發(fā)生移位,。
將電極盤圈后送入囊袋?
起搏器脈沖發(fā)生器帶字體的一面朝上置入囊袋，并將電極壓在其下
起搏器植入后,，將其固定在胸大肌表面,，以免術(shù)后移動，之后關(guān)閉囊袋
在整個手術(shù)過程中應(yīng)有專人負責(zé)心電圖監(jiān)測,，備有心肺復(fù)蘇的搶救藥品和器械,，如體外除顫器、氣管插管,、麻醉機,、吸引器等。為避免術(shù)中發(fā)生意外,，對某些心肌應(yīng)激性高,，術(shù)前即有頻發(fā)室性心律失常的病人，應(yīng)予以有效的抗心律失常藥物控制,，術(shù)中盡量減少刺激心肌,，有些心臟大,，心功能不全的病人，術(shù)前應(yīng)采取措施控制心力衰竭,，待病情平穩(wěn),，心功能改善后再給予永久性起搏器埋植。
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