肝素作為抗栓戰(zhàn)場上的的主力戰(zhàn)將,，其地位經(jīng)久不衰,、不容撼動,，它的出現(xiàn)如同許多偉大發(fā)明一樣具有傳奇色彩,。
1916 年在約翰霍普金斯醫(yī)院工作的二年級醫(yī)學(xué)生 Jay Mclean 在實驗過程中發(fā)現(xiàn)儲存很久的肝臟提取物不但不凝，反而能夠阻止血液凝固,，其導(dǎo)師 W.H.Howell 經(jīng)反復(fù)論證肝臟提取物是一種強烈的抗凝物質(zhì)，因為從肝臟提出來的所以稱之為「肝素」,。
由于早期肝素價格昂貴,，提取量少，所以沒有廣泛應(yīng)用,，直到 1937 年加拿大人查理發(fā)現(xiàn)肺臟的肝素比肝臟還要多,，而且從牛肺組織中進行純化，從此才有了大規(guī)模的肝素生產(chǎn),。
1938 年研究者進行了第一項肝素預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）臨床試驗,，大獲成功。從此被發(fā)現(xiàn) 20 多年的肝素,，一戰(zhàn)封神,，開始廣泛應(yīng)用至今。在臨床上肝素廣泛應(yīng)用于防治血栓栓塞性疾病,、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期治療及體外抗凝,。今天和大家重點聊一下肝素在急性心肌梗死中的應(yīng)用。
目前中國人群心肌梗死的死亡率,、病死率及致殘率居高不下,，但治療效果卻并不理想。許多專家學(xué)者經(jīng)過多年觀察發(fā)現(xiàn),，決定心梗不良事件下降拐點的因素可能不在于 PCI,，而是在于心梗接診后的規(guī)范化治療，以及后期的康復(fù)治療,。而在規(guī)范化治療中,，肝素的早期使用尤為重要，但目前情況是大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院對肝素的早期應(yīng)用存在誤區(qū)或有所忽視,。
救治急性心梗只重視抗血小板而忽視抗凝
「接診急性心肌梗死患者后,，立刻給予阿司匹林 300 mg,、氯吡格雷 300 mg 服用」可能是很多醫(yī)學(xué)生熟記于心的指令，但是大家可能忽視了：肝素化治療與抗血小板同等重要,，甚至應(yīng)更早給予,。
目前指南要求在接診急性心肌梗死患者后應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)肝素化治療。其原因為 STEMI 是在冠狀動脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級聯(lián)反應(yīng),，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,，網(wǎng)羅紅細胞形成紅血栓，導(dǎo)致血栓長度增加,，其結(jié)果對溶栓再通與介入開通均造成不利影響,，因此，STEMI 早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵,。
血栓形成過程中凝血活酶（Ⅱa 因子）發(fā)揮了關(guān)鍵作用,，而普通肝素對凝血酶具有很強的抑制作用，即刻起效,，能夠快速,、有效地阻斷凝血的級聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展,，有利于血管再通或再灌注,。就好比去救一場森林大火，首先做的并不是撲滅火本身,，而是把起火周圍的樹木,、易燃事物清理干凈，使起火的森林不至于在我們救火的同時繼續(xù)蔓延,，也就是我們應(yīng)該先控制火的燃燒面積,，然后再逐步滅火。
推薦普通肝素而非低分子肝素
據(jù)調(diào)查,，現(xiàn)階段我國 STEMI 救治過程中肝素應(yīng)用嚴(yán)重不足,，低分子肝素應(yīng)用卻占到 92.7%。對于急性 STEMI 患者而言,，普通肝素即可迅速解除其高凝狀態(tài),，而且其治療成本很低。目前多個指南均主張急性心肌梗死應(yīng)應(yīng)用普通肝素而不能以低分子肝素代替?，F(xiàn)將普通肝素及低分子肝素對比如下：
普通肝素在急性心肌梗死中的應(yīng)用
目前指南要求確診 STEMI 后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素,，5000 U（60 ～ 80 U/kg），繼以 12 U/（kg?h）靜脈滴注,，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測 APTT 或 ACT 至對照值的 1.5～2.0 倍（APTT 為 50～70 秒）,，通常需維持 48 小時左右。
需強調(diào)的是,，在 STEMI 早期救治中,，應(yīng)首選普通肝素,，通常不以低分子肝素代替。
不良反應(yīng)
目前肝素的不良反應(yīng)主要集中在肝素導(dǎo)致的出血并發(fā)癥和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）,。急性心肌梗死患者初期血液處于高凝狀態(tài),，早期的肝素化出血風(fēng)險并不大，監(jiān)測 APTT/ACT,，使 APTT/ACT 控制在基礎(chǔ)值的 1.5～2 倍,，可降低出血發(fā)生率。
HIT 發(fā)生率約 1%,，且常與所用肝素劑量相關(guān),，多在停藥后逐漸恢復(fù)正常。對于急性心肌梗死患者短期應(yīng)用肝素,，出現(xiàn) HIT 幾率比較小,。也可以對患者做出血風(fēng)險評估，出血風(fēng)險大的可以酌情減少肝素的使用量,。
總之,，肝素在抗栓治療中有著較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被歐美及中國多家指南強烈推薦應(yīng)用,，值得臨床醫(yī)生給予更多關(guān)注。
作者簡介：
周大亮,，哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)一科副主任,，副主任醫(yī)師，黑龍江省級領(lǐng)軍人才梯隊后備帶頭人,，內(nèi)科教研室秘書,。中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會青年委員；中國醫(yī)促會黑龍江心臟重癥委員會委員,；中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會黑龍江分聯(lián)盟委員,；黑龍江康復(fù)醫(yī)學(xué)會心肺康復(fù)委員會委員；黑龍江中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心臟重癥委員會委員,；哈爾濱循環(huán)內(nèi)科質(zhì)控中心秘書,。完成國家十五、十二五攻關(guān)課題 2 項,，主持或參與省市級科研課題 6 項,，獲得哈爾濱市政府科技進步獎 1 項，省市級新技術(shù)獎 6 項,，發(fā)表 SCI,、國家核心期刊文章 20 余篇，副主編?心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊?（人民衛(wèi)生出版社）
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參考文獻：
1. 定國. 肝素只存在于肝臟嗎? 肝素的發(fā)現(xiàn)與命名.《湖北醫(yī)藥導(dǎo)報》1987 年 03 期
2. 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南.《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2016 年第 8 卷第 8 期
