左、右側(cè)鎖骨下動脈分別起源于主動脈弓和頭臂干，在發(fā)出胸廓內(nèi)動脈和椎動脈分支后,，延續(xù)為腋動脈供應上肢,，其中的胸廓內(nèi)動脈常用于冠脈搭橋手術(shù)，作為重建冠脈循環(huán)的橋接血管,。

鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞時,，為保證上肢血流供應，可出現(xiàn)同側(cè)椎動脈逆流灌注,，導致患者表現(xiàn)頭昏,、暈厥等椎基底循環(huán)缺血的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即鎖骨下動脈竊血綜合征,。除此之外，在少數(shù)情況下,，嚴重的鎖骨下動脈狹窄還可通過同側(cè)胸廓內(nèi)動脈竊血效應而累及冠脈循環(huán),，患者可出現(xiàn)心絞痛、氣促等癥狀,，甚至誘發(fā)急性心梗,，稱為鎖骨下動脈-冠狀動脈竊血綜合征。美國的 Abdul 等學者對該類患者的特點和血管超聲在其中發(fā)揮的作用進行了綜述,，文章發(fā)表于 2017 年第 6 期 Echocardiography 雜志上,。

文章指出，鎖骨下動脈-冠狀動脈竊血綜合征發(fā)生在特定人群：（1）存在鎖骨下動脈狹窄,；（2）既往行冠脈搭橋手術(shù),；（3）橋接血管為胸廓內(nèi)動脈，且連接于心外膜冠狀動脈（主要為左前降支）,。當患者在冠脈搭橋術(shù)后合并同側(cè)鎖骨下動脈嚴重狹窄時,，因同側(cè)鎖骨下動脈-肱動脈以遠路徑供血不足，誘發(fā)對側(cè)椎基底循環(huán)通過同側(cè)椎動脈逆流,，以及冠脈循環(huán)通過同側(cè)胸廓內(nèi)動脈竊血而供應同側(cè)上肢以遠血管,。導致鎖骨下動脈狹窄的最常見病因為動脈粥樣硬化，其次少見的包括動脈炎,、胸廓出口綜合征等,，其中左側(cè)鎖骨下動脈狹窄多見，主要與左鎖骨下動脈從主動脈弓直角發(fā)出易造成湍流和誘發(fā)動脈粥樣硬化有關(guān),。大部分患者靜息狀態(tài)下無明顯臨床表現(xiàn),，在患側(cè)上肢運動后可出現(xiàn)手臂疼痛、發(fā)麻,、乏力,、發(fā)冷等肢體缺血癥狀，頭暈目眩、暈厥等椎基底循環(huán)缺血癥狀,，以及心絞痛,，心梗等冠脈循環(huán)缺血癥狀。

作者指出,，雖然鎖骨下動脈狹窄處超聲可表現(xiàn)為收縮期流速增加,，頻譜增寬，達峰時間延長（圖 1）,，梗阻以遠動脈的頻譜由三相波或雙向波變?yōu)閱蜗虿?，這些都是診斷鎖骨下動脈狹窄的直接超聲證據(jù)。然而,，受患者聲窗和血管探頭的限制,，鎖骨下動脈超聲探查在臨床并未常規(guī)開展，且只有不到 10% 的鎖骨下動脈梗阻疾病患者出現(xiàn)收縮期鎖骨下動脈流速改變,。而由于同側(cè)椎動脈竊血程度與鎖骨下動脈狹窄程度呈正相關(guān),，因此利用同側(cè)椎動脈頻譜特征來預測鎖骨下動脈狹窄程度這一經(jīng)典方法的優(yōu)勢突出。

圖 1 65 歲冠脈搭橋術(shù)后急性非 ST 段抬高型心?；颊叩挠跋駥W表現(xiàn),。圖?A 為左鎖骨下動脈頻譜多普勒，示收縮期高速而舒張期低速的湍流,；圖?B 為左側(cè)椎動脈頻譜,，示收縮中期切跡（最低點流速反向，跨過基線水平）,，收縮早期和舒張期尚為正向血流,；圖?C-D 為 CTA 三維重建和 DSA 明確診斷狹窄部位（箭頭）

正常的椎動脈血流在收縮期和舒張期均為正向血流。當出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血時,，早期椎動脈的多普勒頻譜表現(xiàn)為,，收縮早期快速的前向流速上升曲線，而后突然下降,，從而產(chǎn)生收縮中期切跡,。切跡最低點流速與舒張末期流速的關(guān)系，可以用于判斷鎖骨下動脈竊血的程度,。隨著鎖骨下動脈狹窄加重,，椎動脈頻譜收縮中期切跡進一步加深，直到切跡最低點流速低于舒張末期流速,，進一步跨過基線水平,，而致收縮期頻譜變?yōu)殡p向波形。收縮期雙向血流,，尤其是當逆向血流成分大于收縮早期的正向血流成分時,，提示嚴重的鎖骨下動脈狹窄,。椎動脈正向血流通常在舒張期恢復。隨梗阻越來越嚴重,，舒張期血流也開始出現(xiàn)反轉(zhuǎn),，從而最終導致收縮期和舒張期均出現(xiàn)反向血流（圖 2）。

圖 2 同側(cè)椎動脈頻譜波形隨鎖骨下動脈狹窄程度增加而變化的示意圖,。第 1 階段為椎動脈正常血流頻譜,；第 2-3 階段椎動脈收縮中期切跡形成，但切跡最低點流速 ≥ 舒張末期流速,，提示隱匿型鎖骨下動脈竊血,；第 4-5 階段椎動脈收縮中期切跡最低點流速＜0，反向跨過基線水平,，形成雙向波形,，提示部分型鎖骨下動脈竊血；第 6 階段椎動脈出現(xiàn)全心動周期反向血流,，提示完全型鎖骨下動脈竊血,。隨著鎖骨下動脈狹窄程度增加，椎動脈舒張期血流也由早期的增加變?yōu)椴豢赡娴刂饾u遞減,，最后反向。Systolic：收縮期,；diastolic：舒張期

作者最后總結(jié),，冠脈搭橋術(shù)前，常規(guī)篩查鎖骨下動脈狹窄能降低患者術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血并發(fā)癥的幾率,。目前的指南只是推薦對于此類患者,，在術(shù)前行頸動脈超聲檢查來排除動脈粥樣硬化的危險因素。而單純的頸動脈超聲往往會忽略鎖骨下動脈的檢查,，尤其當椎動脈未出現(xiàn)明顯反向血流時,。因此，建議超聲醫(yī)師把握椎動脈頻譜波形特點與鎖骨下動脈狹窄不同分級程度之間的相關(guān)性,，從而為臨床提供更有利的術(shù)前資料,。