「作為心內(nèi)科醫(yī)生，最讓我驚訝的是一覺醒來,，發(fā)現(xiàn)自己竟成了美國人眼中的高血壓患者,。」這是今天交班以后,，我在辦公室聽到最多的一句調(diào)侃,。
在美國阿納海姆召開的美國心臟協(xié)會(huì) 2017 年會(huì)上，AHA 公布了新版的美國高血壓指南,，將「高血壓」定義為血壓 ≥ 130/80 mmHg,，即便高齡患者，也應(yīng)該強(qiáng)化降壓,，將目標(biāo)值控制在 130/80 mmHg 以下,。
這一指南的出版，在心血管界掀起來軒然大波——畢竟診斷標(biāo)準(zhǔn)的降低,，會(huì)憑空多出數(shù)以億計(jì)的高血壓患病人群,。然則，我們應(yīng)該如何理性看待本次高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷,？本文,，我們一起梳理一下有關(guān)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及管理策略變遷的演變史。
血壓和高血壓危害的認(rèn)識(shí)過程
高血壓作為一個(gè)疾病被大家所認(rèn)識(shí),，經(jīng)歷了漫長的過程,，可謂螺旋式上升、波浪式前進(jìn),。我們大體看一下高血壓漫長的認(rèn)識(shí)過程：
從意識(shí)到血壓（1773 年）到能方便地測(cè)量血壓（1896 年）,，耗時(shí) 123 年。
從意識(shí)到血壓升高可能有害（1827 年）到提出正常血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（1920 年）,，耗時(shí) 93 年,。
從降壓治療改善癥狀（1904 年）到確定現(xiàn)行高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（1998 年），耗時(shí) 94 年,。
從 JNC7（2003）首次定義高血壓前期的概念,，到如今廢除這一類別，并降低高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),，耗時(shí) 14 年,。
經(jīng)典著作《希氏內(nèi)科學(xué)》中曾這樣描述：雖然血壓計(jì)在 1896 年便已誕生，但實(shí)際上，高血壓的危害最初并不是醫(yī)生,、護(hù)士發(fā)現(xiàn)的,，當(dāng)醫(yī)生還在拍著患者肩膀告訴他血壓高沒有問題的時(shí)候，保險(xiǎn)公司已經(jīng)開始關(guān)注高血壓,、肥胖,、尿蛋白人群了。
早年保險(xiǎn)公司對(duì)高血壓患者的投保和賠付都制訂了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),，因?yàn)楫?dāng)時(shí)美國的保險(xiǎn)公司對(duì)人群壽命值的評(píng)估做了統(tǒng)計(jì)：血壓值 140/90 mmHg 的人在 20 年后比血壓值 120/80 mmHg 的人死亡率高 1 倍,，而血壓值 160/95 mmHg 的人比血壓值 120/80 mmHg 的人死亡率高 2.5 倍。
雖然保險(xiǎn)公司對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)較醫(yī)學(xué)界更為超前,，但這種統(tǒng)計(jì)并未引起醫(yī)學(xué)界的重視,，人們甚至認(rèn)為降低血壓后會(huì)減少腎臟的血供，加重本來就已存在的腎臟損害,，縮短壽命,，因此對(duì)高血壓的研究一直停滯不前。
比較有代表性的是 Paul Dudley White,，這位名垂青史的大腕兒在他的著作中曾這樣寫到：「The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know ... the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.」 這與當(dāng)時(shí)的主流觀點(diǎn)一致,，大家紛紛認(rèn)為血壓升高是隨著年輕增長的一種代償。
圖 1 Paul Dudley White（1886-1973）：近代著名的世界級(jí)心臟病學(xué)家,，AHA 創(chuàng)始人之一,，預(yù)激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的《心臟病學(xué)》專著的作者
這種錯(cuò)誤的觀點(diǎn),，甚至在二戰(zhàn)時(shí)期仍然被廣泛接受,。當(dāng)時(shí)最為著名的高血壓患者莫過于美國總統(tǒng)羅斯福。1995 年 Messerli 在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志公布了一份羅斯?？偨y(tǒng)的血壓記錄單（下圖）,。
圖 2 羅斯福總統(tǒng)的血壓監(jiān)測(cè)表及行程
比諾曼底登陸,、再次連任,、雅爾塔會(huì)議等世界大事更讓醫(yī)生覺得觸目驚心的是，羅總統(tǒng)的血壓長期波動(dòng)在 200/100 mmHg 上下,。雖然心電圖和尿液檢查提示已出現(xiàn)左心室肥厚,、尿蛋白等靶器官損害的表現(xiàn)，但總統(tǒng)的醫(yī)生在 1945 年仍對(duì)外宣稱：羅斯?？偨y(tǒng)健康狀況很好,！誰曾料想,，這位偉大的總統(tǒng)在 1945 年 4 月 12 日便不幸死于腦出血,。
高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷歷程
1920 年 Loais Gallavadin 建議以 120/75 mmHg 為界,，將高于此值的血壓再分為輕度、中度,、重度,、極重度高血壓。但這僅停留在概念層面,。直到半個(gè)世紀(jì)后,，一位名叫蘇洛爾的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，高血壓患者在降低血壓后并沒有縮短壽命,，反而能延長壽命,，此后針對(duì)高血壓的藥物研究才逐漸興起。
雖然 Loais Gallavadin 提出了早期的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí),，但為了建立高血壓治療的規(guī)范，醫(yī)學(xué)界根據(jù)保險(xiǎn)公司的觀察結(jié)果,，再一次人為地將血壓分成了 120/80 mmHg 的「正常血壓」,、140/90 mmHg 的「臨界高血壓」和 160/95 mmHg 的「高血壓」三種情況。
此時(shí)所謂「血壓標(biāo)準(zhǔn)」是用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定的,，違背了基本物理學(xué)原理,。遺憾的是，「高血壓標(biāo)準(zhǔn)」受國際醫(yī)學(xué)倫理道德約束導(dǎo)致各國所采用的標(biāo)準(zhǔn)不同,。為此,，1959 年 WHO 建議將 <140/90 mmHg 定義為正常血壓，≥ 160/95 mmHg 為高血壓,，并在全球推廣,。
雖然高血壓早期診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)確認(rèn)，但將 140/90 mmHg 的「臨界高血壓」治療時(shí)間一拖再拖,，一般非藥物治療觀察 3～6 個(gè)月,，只要不達(dá)到 160/95 mmHg 的「高血壓標(biāo)準(zhǔn)」就要無休止地「觀察下去」，對(duì)這類患者是不主張用藥的,。這種觀點(diǎn)現(xiàn)在看來不可思議,，但在當(dāng)時(shí)卻是合情合理。
因?yàn)樵\斷高血壓的界值是人為規(guī)定的,，隨著人們對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的逐漸加深,，這一臨界值的確定也會(huì)更加具有科學(xué)性、實(shí)用性,，它對(duì)臨床上高血壓的治療將更具有指導(dǎo)性,。
高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化過 3 次：
1951～1986，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為>100+年齡/90 mmHg,；
1987～1998 的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為>160/95 mmHg,，臨界高血壓指的是 140～159/90～94 mmHg 的人群;
1998 年第七屆世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟的高血壓大會(huì)上,，各國專家一致同意取消「臨界高血壓」標(biāo)準(zhǔn)，凡是血壓達(dá)到 140/90 mmHg 就可以確認(rèn)為高血壓,，開始藥物治療。
與 AHA 2017 修訂高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的情形相同,，1998 年的高血壓大會(huì)確定的現(xiàn)行高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)之時(shí),，也是爭(zhēng)議不斷：經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為如果降低高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)，1000 例高血壓患者中可以減少 5 例患者的心腦血管事件發(fā)生,，那么剩余的 995 例就要陪著這 5 人用藥,，經(jīng)濟(jì)上無疑是一種浪費(fèi)。醫(yī)學(xué)家則認(rèn)為,，若能救回一個(gè)人,，999 人為之服藥都是值得的。正是醫(yī)學(xué)界的堅(jiān)持,，140/90 mmHg 的高血壓標(biāo)準(zhǔn)才得以順利實(shí)施并一直沿用至今。
但時(shí)隔 5 年以后,，JNC7 發(fā)布之時(shí)，首次提出了高血壓前期的概念,。該標(biāo)準(zhǔn)將 JN6 之 2,、3 期合并為 2 期,，并提出了高血壓前期的概念,，將正常血壓的標(biāo)準(zhǔn)又下調(diào)了,！因?yàn)榇罅颗R床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，血壓從 115/75 mmHg 開始,，每增加 20/10 mmHg,，心腦血管病的危險(xiǎn)性增加一倍,。55 歲血壓正常的人，未來發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)為 90%,；50 歲以上成人收縮壓 ≥ 140 mmHg,，比舒張壓高對(duì)心血管的危險(xiǎn)更大,。這些研究結(jié)果，無疑對(duì)心腦血管病防治有重要意義,。
JNC7 發(fā)表后受到各國普遍關(guān)注,，但也引起了較大爭(zhēng)議,。主要是認(rèn)為「高血壓前期」的提出，會(huì)增加許多人的精神負(fù)擔(dān),。AHA 2017 正式廢除了這一分類，同時(shí)正式下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),。為了減少診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷帶來的恐慌,，AHA 在發(fā)布這一指南時(shí)也強(qiáng)調(diào)，雖然這一新定義將增加 14% 的高血壓人數(shù),，但這部分人群將被建議改善生活方式，需要藥物治療的人數(shù)可能僅有小幅度增加,。
如何確定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)
血壓是一種連續(xù)變化的生理常數(shù),，各年齡組血壓呈正態(tài)分布,，但隨年齡增長而曲線右移,，離散性增加,，高值部分增多,，低值部分減少,，呈正偏態(tài)分布。高血壓的任何一個(gè)定義都是根據(jù)血壓讀數(shù)連續(xù)分布中人為的選定一個(gè)閾值,，確定該閾值的水平的方法有以下幾種：
1. 單純流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)人群血壓（按年齡性別分組）依「平均值+1.5～2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差」為正常范圍高值，例如《實(shí)用心臟病學(xué)（1978 年版）》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：以上是我國 1959,、1964、1974 年全國心血管病會(huì)議擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),，共同特點(diǎn)是診斷標(biāo)準(zhǔn)與年齡相聯(lián)系（單純流行病學(xué)調(diào)查）,，不考慮血壓對(duì)病理,、合并癥及死亡情況的影響。
2. 病理學(xué)方法：尋找基本缺乏心血管輕微病變（如眼底血管改變等）的血壓分界點(diǎn),。尋找血壓增高的病損點(diǎn)，以確定高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),，不承認(rèn)血壓隨年齡增高是正常生理現(xiàn)象,。事實(shí)上將血壓全部正常的家屬成員按年齡分組,，并未發(fā)現(xiàn)血壓隨年齡增長而逐漸升高的現(xiàn)象；某些不發(fā)生高血壓的低食鹽地區(qū)（如愛斯基摩人）,，居民的血壓并不顯示隨年齡增加的趨勢(shì),。這種方法較單純流行病調(diào)查是一種進(jìn)步，但難以在大范圍實(shí)施,。
3. 前瞻性研究：通過流行病學(xué)前瞻性觀察,，比較血壓水平與死亡率（特別是心腦血管病的發(fā)病率與死亡率）間的關(guān)系。例如據(jù)報(bào)道,，舒張壓 >83 mmHg,，但 <90 mmHg 的人群，死亡率較 <83 mmHg 的人群明顯升高,。這無疑是一種科學(xué)的方法,，而且具有可操作性。西方國家人壽保險(xiǎn)公司對(duì)投保人群進(jìn)行定期身體檢查,，具有大量數(shù)據(jù),，輸入電腦進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，可以獲得可靠資料,。唯一困難是時(shí)間跨度長,，例如 10 年、20 年,。隨著時(shí)間的推移,，這種方法將日益顯示其先進(jìn)性和科學(xué)性。例如 WHO 在 1987 年規(guī)定,，血壓 ≤ 140/90 mmHg 為正常,，≥ 160/95 mmHg 為高血壓,，介于其間為臨界高血壓,。但 1999 年修改為收縮壓 ≥ 140 mmHg 和 (或) 舒張壓 ≥ 90 mmHg 為高血壓。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)降低,，顯然受了前瞻性研究的影響,。
如何看待高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷
高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然經(jīng)歷了百年歷程，但實(shí)際上其變遷是非常緩慢的,。我們?cè)谂c高血壓的戰(zhàn)斗中,，已經(jīng)明確的是「降壓是硬道理」，但要注意凡事不可矯枉過正,，過低的血壓同樣會(huì)帶來危害,，即降壓治療也會(huì)呈現(xiàn) U 型曲線。
高血壓雖然是一個(gè)疾病,，但更是一種臨床表現(xiàn),，甚至是一個(gè)綜合征,。高血壓不是一個(gè)數(shù)字，不應(yīng)該過分關(guān)注所謂「診斷標(biāo)準(zhǔn)」,，我們需要做的是把高血壓做成「慢病管理」,，而不是單純的「數(shù)字管理」。
不管是根據(jù)哪種方法所得出的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),，都不會(huì)是完美無缺的,。作為一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，想要確定一個(gè)「標(biāo)準(zhǔn)值」是很困難的,。
高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化牽一發(fā)而動(dòng)全身,，140/90?mmHg 高血壓標(biāo)準(zhǔn)雖然是目前廣泛采用的，但實(shí)際上其應(yīng)用也就 19 年的時(shí)間而已,。本次 AHA 診斷標(biāo)準(zhǔn)前移的變化,，并不是刻意擴(kuò)大高血壓人群、刻意擴(kuò)大需要服藥的人群,，應(yīng)該是提高醫(yī)生及患者對(duì)于血壓管理的警惕性,。
新指南中，藥物治療理念是以患者 10 年風(fēng)險(xiǎn)來決策的,，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)并不高的患者,，還是強(qiáng)化生活方式干預(yù)為主，切不可因診斷標(biāo)準(zhǔn)前移,，即將藥物治療匆忙,、廣泛的鋪開。
血壓在 130～139/80～89?mmHg 范圍內(nèi)人群在中國的數(shù)目仍然不明確,，但不可否認(rèn),，這部分人群相當(dāng)一部分已經(jīng)在不同程度上出現(xiàn)了早期靶器官損害。今后靶器官損害的早期檢測(cè)及危險(xiǎn)因素的控制或許能代替一個(gè)枯燥乏味的數(shù)值,，以做到早期干預(yù)和控制并發(fā)癥進(jìn)展,。
與其它疾病不同，每個(gè)國家都是相對(duì)固定的高血壓管理指南,，本次 AHA 指南的更新,，可以刷新我們對(duì)美國高血壓管理理念的認(rèn)識(shí)。對(duì)于中國醫(yī)生而言,，還應(yīng)該因地制宜,、個(gè)體化治療，為合適的患者,，在合適的時(shí)間,，選擇合適的治療。
?參考文獻(xiàn)：
1. Franz H. Messerli. This Day 50 Years Ago[J].N Engl J Med,1995, 332:1038-1039.
2. 劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(08):701-743.
3.? Chairs P.K. Whelton,R.M. Carey, et al.2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J].JACC(2017).
4.? Paul A. James, MD1; Suzanne Oparil,et al. 2014 Evidence-based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults.Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)[J].JAMA,2014,(5):507-520.
5. G?sowski J, Piotrowicz K. Blood Pressure Target: High Time That We Finally Agreed What Is Healthy[J]. Hypertension, 2016,(5):1103-1105.
6. Mancia G1, Fagard R, Narkiewicz K,et al.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. J Hypertens,2013,(7):1281-357.
