從一則觸目驚心的病例說起,。
患者, 男性，65 歲,，因「胸悶,、胸痛 1 周，加重 5 h」住我院心內(nèi)科,。1 周前患者無明顯誘因突發(fā)胸前區(qū)壓榨樣疼痛,，持續(xù)時間約 20 min,，服用硝酸甘油后自行緩解。近 1 周來患者上訴癥狀反復(fù)發(fā)作,，活動耐量明顯下降,。入院前 5 h 再發(fā)胸痛，疼痛癥狀較前明顯加重,，難以忍受,，伴呼吸困難，四肢發(fā)冷,、心悸,、心慌?；颊叨啻魏跛岣视蜔o效,，遂至我院就診?；颊呒韧鶡o高血壓,、糖尿病等慢性病史，無吸煙,、飲酒等不良生活嗜好,。體格檢查：T 36.7℃，R25 次/分,，BP 88/44 mmHg(1 mmHg = 0.133kpa),，HR102 次/分, 二尖瓣聽診區(qū)可聞及 3/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音。入院心電圖提示：II,、III,、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背向上抬高伴 QRS 終末切跡。肌酸激酶,、肌酸激酶同工酶,，肌紅蛋白，肌鈣蛋白,，診斷考慮為急性下壁心肌梗死,。
患者急診 PCI 前常規(guī)行超聲心動圖檢查，結(jié)果示左心室下壁緊鄰二尖瓣后瓣區(qū)域回聲中斷約 2.4 cm,；心室腔與通過破口與心包內(nèi)一大小約 14.4 cm×8.7 cm×9.3 cm 的瘤樣結(jié)構(gòu)相通，瘤壁菲薄,，其內(nèi)可見明顯自發(fā)顯影及附壁血栓形成,。彩色多普勒見二尖瓣中量反流血流，破口處血流雙向交通,；三維超聲提示左心室下壁破口呈類圓形,。左心室射血分?jǐn)?shù) 33%,。超聲診斷：急性心肌梗死合并巨大假性室壁瘤、瘤體內(nèi)附壁血栓形成,。冠狀動脈造影示：前降支近中段可見約 50%～60% 局限性狹窄,，對角支開口可見 70% 局限性狹窄，回旋支中遠(yuǎn)段完全閉塞,。建議患者行外科搭橋+假性室壁瘤修補(bǔ)術(shù),。患方表示拒絕,，予以華法林抗凝,、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂,，比索洛爾控制心率等治療,；患者出院后失訪。
注：圖 A-B 示左心室下壁破裂,，巨大假性動脈瘤形成,，瘤體內(nèi)大量附壁血栓（星號）；圖 C 為彩色 M 型超聲,，提示瘤體及左心室血流通過破口雙向交通（藍(lán)色為左心室向瘤體的血流,，紅色為瘤體向左心室的血流）；圖 D 示二尖瓣中量反流,；圖 E 為超聲所測二尖瓣反流速度 2.7m/s,；圖 F 三維超聲顯示左心室側(cè)巨大破口
圖 1 患者超聲心動圖檢查結(jié)果
真性、假性室壁瘤的鑒別診斷
冠心病患者大面積心肌梗死后梗死區(qū)域出現(xiàn)室壁擴(kuò)張,、變薄,、心肌全層壞死，壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代,，病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出,，心臟收縮時喪失活動能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動，形成室壁瘤,。實際上,，這種定義是針對的真性室壁瘤，而本例患者其實是一例典型之極的假性室壁瘤,。
按病理解剖,，室壁瘤可分為真性室壁瘤及假性室壁瘤。很多臨床醫(yī)生搞不清二者區(qū)別,。實際上,，真性室壁瘤指的是急性心肌梗死時，梗死心肌組織壞死,、室壁變薄,、收縮力喪失,，心肌在愈合過程中被結(jié)締組織替代的一種機(jī)械并發(fā)癥。室壁瘤區(qū)域為薄弱的瘢痕區(qū),，心臟收縮時此區(qū)呈反向運(yùn)動,，膨出呈袋狀、囊狀或不規(guī)則狀,，腔內(nèi)無肌小梁,，與周圍正常心肌組織界限清楚。在心臟收縮與舒張期均見膨出,，則稱解剖性真性室壁瘤,；如梗死區(qū)心肌不是完全性壞死，愈合過程中僅局限性纖維化,，與周圍正常心肌組織界限不清,，腔內(nèi)可見肌小梁結(jié)構(gòu)，這種膨出只在收縮期出現(xiàn),，則稱功能性真性室壁瘤,。
假性室壁瘤與真性室壁瘤的本質(zhì)區(qū)別是心臟已破裂。只不過,，室壁破裂以后,，血液由破口處流入心包，由于附近心包粘連,、血流無法擴(kuò)散而形成的包裹性血腫,。破口周圍由血栓堵塞或粘連，瘤壁由心包膜組成,，常常發(fā)生在心肌梗死數(shù)小時至一周內(nèi),，以左心室下、后壁多見,。大多數(shù)病人常常因急性心包填塞而死亡,，約占心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥的 0.1%。
真假室壁瘤的鑒別診斷可參考下方表格：
