不少臨床研究提示通過血管緊張素酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）等抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）能有效地延緩慢性腎臟?。–KD）的進展,。然而大部分研究都排除了晚期 CKD 患者（eGFR < 30 mL/min/1.73 m2）。臨床上啟動 RAS 阻斷藥物常常伴有急性功能性的 eGFR 下降,，但這種通過降低腎小球毛細血管內(nèi)壓的效應,，可能有助于長期保護腎臟功能。
最近,，由美國腎臟基金會-腎臟病質量預后組織（NKF-KDOQI）的報告中,，討論了在晚期 CKD 患者中使用 RAS 阻斷相關制劑的爭議之處。該報告同時也指出了未來研究方向,，發(fā)表在最近一期的 AJKD 上,。
一、在晚期 CKD 患者中,，使用 RAS 阻斷劑與腎臟結局的關系
根據(jù)目前的證據(jù),，我們建議對于無糖尿病的晚期 CKD 患者，啟動 ACEI 或 ARB 單藥治療似乎是有益的,，特別是那些有蛋白尿的患者,。然而，對于晚期 CKD 合并糖尿病的患者,，現(xiàn)有的 RAS 阻斷劑的證據(jù)非常有限,，因為晚期 CKD 患者常常在糖尿病相關試驗中被排除在外。
對于晚期 CKD 合并糖尿病的患者,，我們需要更多的研究確認啟動 RAS 阻斷劑治療是否獲益。對于晚期 CKD 患者,，權衡繼續(xù) RAS 阻滯劑的獲益與風險,，我們建議在低血壓或反復 AKI 發(fā)生的狀況下，終止 RAS 阻斷劑治療似乎是合理的,。對于晚期 CKD 腎功能快速下降的患者,，常規(guī)終止 RAS 阻斷劑的使用是否能延緩腎臟替代治療，仍不清楚,。
二,、在晚期 CKD 患者中，啟動 RAS 阻滯后出現(xiàn)腎功能下降
根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗數(shù)據(jù)二次分析結果,，啟動 RAS 阻滯后 eGFR 下降似乎不與腎臟或心血管不良結局相關,。此外，使用 RAS 阻斷劑強化控制血壓是否增加腎臟不良結局的風險,，有待進一步的研究,。根據(jù)觀察性和臨床試驗事后分析數(shù)據(jù)結果,，我們建議對于啟用 RAS 阻斷后 12 周內(nèi)，eGFR 下降 20% 者,，需要引起我們注意,，并需要考慮是否停用 RAS 阻斷劑。
三,、RAS 阻斷與高血鉀風險
RENAAL 研究和 IDNT 研究均關注非透析依賴中晚期 CKD 患者,，均提示使用 ARB 后將增加高血鉀風險。與不使用 ARB 相比,，使用者將降低 20% 的復合首要結局風險（肌酐翻倍,、終末期腎臟病或死亡）。然而,，需要強調的是,，這些研究納入了糖尿病患者，而糖尿病患者本身是高血鉀的高危人群,。不是所有的糖尿病患者均具有相同的高血鉀風險,，因為存在不同的表型，如 4 型腎小管酸中毒患者更容易出現(xiàn)高血鉀,。
在成人晚期 CKD 合并糖尿病患者中 ,，需要更多的臨床試驗提供權衡 ACEI 或 ARB 單藥治療獲益與風險的直接證據(jù)?？紤]越來越多證據(jù)提示一些新型的降鉀藥物如 patiromer 和環(huán)硅酸鋯鈉（sodium zirconium?cyclosilicate）在接受 RAS 阻斷治療患者中良好的降鉀療效和安全性,，我們相信 將來 CKD 患者中，高血鉀可能更少成為 RAS 阻斷劑啟動與繼續(xù)用藥的限制因素,。
四,、晚期 CKD 患者中，有關阻滯 RAS 系統(tǒng)相關制劑的未來研究建議
? 在晚期 CKD 患者中,，探索 RAS 阻滯劑對比替代藥物（如非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）對合并糖尿病患者的心血管和腎臟結局的前瞻性隨機對照試驗,；
? 根據(jù)年齡、種族,、CKD 病因,、合并癥等不同影響療效因素，優(yōu)化 RAS 阻滯劑在晚期 CKD 患者中進行個體化用藥的研究,；
? 通過前瞻性研究,，探索減少高鉀血癥的發(fā)生是否允許 RAS 阻斷劑在晚期 CKD 患者中應用，尤其關注腎臟,、心血管或者死亡等硬終點作為研究結局,；
? 對于 RAS 阻滯劑的啟用、或繼續(xù)使用后出現(xiàn)的腎功能快速下降,、高鉀血癥時,，通過研究確定需要引起注意的閾值,，尤其是在晚期糖尿病性腎臟病的患者中進行研究；
?在年老,、蛋白尿量不多,、或既往有腎功能快速下降、急性腎損傷的晚期 CKD 患者中,，進行前瞻性的 RAS 阻斷劑研究,；
