不少臨床研究提示通過血管緊張素酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）等抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）能有效地延緩慢性腎臟?。–KD）的進(jìn)展。然而大部分研究都排除了晚期 CKD 患者（eGFR < 30 mL/min/1.73 m2）,。臨床上啟動(dòng) RAS 阻斷藥物常常伴有急性功能性的 eGFR 下降,，但這種通過降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓的效應(yīng),，可能有助于長期保護(hù)腎臟功能。
最近,，由美國腎臟基金會(huì)-腎臟病質(zhì)量預(yù)后組織（NKF-KDOQI）的報(bào)告中,，討論了在晚期 CKD 患者中使用 RAS 阻斷相關(guān)制劑的爭議之處。該報(bào)告同時(shí)也指出了未來研究方向,，發(fā)表在最近一期的 AJKD 上,。
一、在晚期 CKD 患者中,，使用 RAS 阻斷劑與腎臟結(jié)局的關(guān)系
根據(jù)目前的證據(jù),，我們建議對(duì)于無糖尿病的晚期 CKD 患者，啟動(dòng) ACEI 或 ARB 單藥治療似乎是有益的,，特別是那些有蛋白尿的患者,。然而，對(duì)于晚期 CKD 合并糖尿病的患者,，現(xiàn)有的 RAS 阻斷劑的證據(jù)非常有限,，因?yàn)橥砥?CKD 患者常常在糖尿病相關(guān)試驗(yàn)中被排除在外。
對(duì)于晚期 CKD 合并糖尿病的患者,，我們需要更多的研究確認(rèn)啟動(dòng) RAS 阻斷劑治療是否獲益,。對(duì)于晚期 CKD 患者，權(quán)衡繼續(xù) RAS 阻滯劑的獲益與風(fēng)險(xiǎn),，我們建議在低血壓或反復(fù) AKI 發(fā)生的狀況下,，終止 RAS 阻斷劑治療似乎是合理的。對(duì)于晚期 CKD 腎功能快速下降的患者,，常規(guī)終止 RAS 阻斷劑的使用是否能延緩腎臟替代治療,，仍不清楚。
二,、在晚期 CKD 患者中,，啟動(dòng) RAS 阻滯后出現(xiàn)腎功能下降
根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)二次分析結(jié)果，啟動(dòng) RAS 阻滯后 eGFR 下降似乎不與腎臟或心血管不良結(jié)局相關(guān),。此外,，使用 RAS 阻斷劑強(qiáng)化控制血壓是否增加腎臟不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步的研究,。根據(jù)觀察性和臨床試驗(yàn)事后分析數(shù)據(jù)結(jié)果,，我們建議對(duì)于啟用 RAS 阻斷后 12 周內(nèi)，eGFR 下降 20% 者,，需要引起我們注意,，并需要考慮是否停用 RAS 阻斷劑。
三,、RAS 阻斷與高血鉀風(fēng)險(xiǎn)
RENAAL 研究和 IDNT 研究均關(guān)注非透析依賴中晚期 CKD 患者,，均提示使用 ARB 后將增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn),。與不使用 ARB 相比，使用者將降低 20% 的復(fù)合首要結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（肌酐翻倍,、終末期腎臟病或死亡）,。然而，需要強(qiáng)調(diào)的是,，這些研究納入了糖尿病患者,，而糖尿病患者本身是高血鉀的高危人群。不是所有的糖尿病患者均具有相同的高血鉀風(fēng)險(xiǎn),，因?yàn)榇嬖诓煌谋硇?，?4 型腎小管酸中毒患者更容易出現(xiàn)高血鉀。
在成人晚期 CKD 合并糖尿病患者中 ,，需要更多的臨床試驗(yàn)提供權(quán)衡 ACEI 或 ARB 單藥治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)的直接證據(jù)?？紤]越來越多證據(jù)提示一些新型的降鉀藥物如 patiromer 和環(huán)硅酸鋯鈉（sodium zirconium?cyclosilicate）在接受 RAS 阻斷治療患者中良好的降鉀療效和安全性,，我們相信 將來 CKD 患者中，高血鉀可能更少成為 RAS 阻斷劑啟動(dòng)與繼續(xù)用藥的限制因素,。
四,、晚期 CKD 患者中，有關(guān)阻滯 RAS 系統(tǒng)相關(guān)制劑的未來研究建議
? 在晚期 CKD 患者中,，探索 RAS 阻滯劑對(duì)比替代藥物（如非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）對(duì)合并糖尿病患者的心血管和腎臟結(jié)局的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),；
? 根據(jù)年齡、種族,、CKD 病因,、合并癥等不同影響療效因素，優(yōu)化 RAS 阻滯劑在晚期 CKD 患者中進(jìn)行個(gè)體化用藥的研究,；
? 通過前瞻性研究,，探索減少高鉀血癥的發(fā)生是否允許 RAS 阻斷劑在晚期 CKD 患者中應(yīng)用，尤其關(guān)注腎臟,、心血管或者死亡等硬終點(diǎn)作為研究結(jié)局,；
? 對(duì)于 RAS 阻滯劑的啟用、或繼續(xù)使用后出現(xiàn)的腎功能快速下降,、高鉀血癥時(shí),，通過研究確定需要引起注意的閾值，尤其是在晚期糖尿病性腎臟病的患者中進(jìn)行研究,；
?在年老,、蛋白尿量不多、或既往有腎功能快速下降,、急性腎損傷的晚期 CKD 患者中,，進(jìn)行前瞻性的 RAS 阻斷劑研究,；
