由每日經(jīng)濟新聞報社主辦的“2014中國(貴陽)醫(yī)療改革資本論壇”于2014年6月27～28日在貴陽舉行,。北京大學(xué)教授、中國新醫(yī)改課題組組長顧昕在發(fā)言時表示,，價格政策非常糟糕,，我可以說，我們醫(yī)改關(guān)于價格領(lǐng)域的改革是最滯后的,，而且醫(yī)改2009年的方案對這一點沒有說出什么像樣的指導(dǎo)意見,。實際上我們出現(xiàn)了很多丑陋的事，都是跟這件事有關(guān),。
以下是文字實錄：
顧昕：感謝大家,，非常有幸跟大家見面，這里有一些我的老朋友,，以前在各種研討會上交流過,，今天也能結(jié)識一些新朋友。
今天很高興跟大家分享一下我對醫(yī)改政策的觀察,，宋司長提到,，前若干年，新醫(yī)改方案出臺前后,，我確實參與了一些國家政策的制定過程,。當然，當時每一個參與者只能貢獻自己的一些東西,，最后的政策是什么樣的,，跟任何一個參與者不可能劃等號。最近兩三年,，我致力于做學(xué)術(shù),，這方面參與的少了一些，但是作為觀察者其實挺好,，觀察者站得比較遠,，有些事咱們可以客觀的談一談。
今天主要就我們國家醫(yī)改政策跟民營醫(yī)院發(fā)展有關(guān)的一些內(nèi)容,，跟大家交流一下,。首先要看一下民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的現(xiàn)狀，用八個字概括：政策給力與發(fā)展乏力,。其實各省市的政策非常多,，但是很遺憾，發(fā)展總體來說是乏力的,。今天在座有幾個很好的案例,，咱們國家大，很好的發(fā)展案例總是有的，但總體狀況是存在一定問題的,，下面給大家詳細講一下,。
首先介紹一下新醫(yī)改的整體思路，其實三句話可以概括：首先我們要走向全民醫(yī)療保險,，這是解決看病難的關(guān)鍵。老百姓先把錢交給醫(yī)保者,，讓他來買單,。那么買單環(huán)節(jié)非常重要，我們現(xiàn)在的醫(yī)保機構(gòu)是國家辦的,，政府購買醫(yī)藥服務(wù),，買單的方式非常重要，要搞團購,，如果一個一個購買是不行的,。我們醫(yī)療機構(gòu)是提供服務(wù)的，買單方向誰買單呢,？道理很簡單,，提供服務(wù)得多元化，你不可能壟斷了,，那就沒有辦法買單了,。所以順理成章是第三條，醫(yī)療服務(wù)要走向競爭,，就兩件事：民營醫(yī)院發(fā)展,，公立醫(yī)院改革，這是醫(yī)改總體思路,。
關(guān)鍵是,，民營醫(yī)院發(fā)展，政策是給力的,，我們2009年醫(yī)改方案,，有一大段叫社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，方方面面都說了,。自那以后,，國務(wù)院配套文件，那是非常多,，2010年出一個,，2012年出了兩個，2013年又出了,，恐怕今年還得出,。這表明什么呢，政府其實非常想推薦,，而且還挺著急,，每年都出,，再看各省，每個省都在出,?？傊^大多數(shù)的省份都出了配套文件,，試圖鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展,。
下面情況是什么樣呢？給大家匯報一下,。政府辦的醫(yī)院,，這是公立醫(yī)院，全世界都是這么定義的,，在我們國家還有一些非政府辦的公立醫(yī)院,，比方說大企業(yè)、大事業(yè)單位辦的,，那還不算,，咱們單算政府辦的公立醫(yī)院，機構(gòu)數(shù)已經(jīng)不占50%以上了,，換句話說,，民營醫(yī)院機構(gòu)蠻多的。但是咱們再看看床位,，我們民營醫(yī)院的床少,，床集中在公立醫(yī)院，71%的床,，歷年來沒有什么變化,。
下面這件事更重要，衛(wèi)生技術(shù)人員,，79%在公立醫(yī)院,，我們老百姓到民營醫(yī)院去看病，總得有醫(yī)生,，人不在,，那有什么用呢，這個可見我們國家民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展,，其實還是很難的,，歷年也沒什么變化，從09年到2012年,，這個數(shù)據(jù)沒有任何變化,。雖然民營醫(yī)院也有很多新興起的一些個例，但是剛才展示的是能力建設(shè)。
醫(yī)療服務(wù)市場大頭當然是公立醫(yī)院,，診療人次,、住院人次、業(yè)務(wù)收入是大頭,，86%-89%在公立醫(yī)院,，民營醫(yī)院只占了很小的一部分，這個是我們的現(xiàn)狀,。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也一樣,，基層的我們這些年形成了一種國有化的趨勢，公立的越來越多,，多元辦醫(yī)的格局在有些地方放得較開，另外一些地方差一點,。放得較開的比方說昆明市,，我們知道裘書記死命的推進，河南某些城市也在推進公立醫(yī)院專制,。社會資本進入的領(lǐng)域非常廣泛,，最多的當然是高端服務(wù)，高端服務(wù)民營化其實已經(jīng)很多年了,，而且高端服務(wù)多半都是講究隱私性的,，到底誰來弄你也不清楚，王菲,、李亞鵬到拿看病你們知道嗎,？這個當然不太清楚，高端的咱們沒有必要細說,，關(guān)鍵是普通的?？品?wù)發(fā)展的非常迅速，但是綜合醫(yī)院是比較弱的,。社區(qū)的診所,，尤其是連鎖型的診所在我們國家還是非常弱的，名醫(yī)開診所剛剛起步,，障礙還非常多,。
關(guān)鍵是，為什么會發(fā)生這樣的事,？有這么好的政策,，各級政府都在鼓勵，為什么總體發(fā)展趨勢受到一定限制呢,，關(guān)鍵是有很多看不見的玻璃(1069,， -9.00， -0.83%)門。我們做學(xué)者的職能是,，把看不見的想辦法看見,，給大家展示出來。最大阻礙其實是公立醫(yī)院行政化,，這是我獨有的見解,，還沒有被大家所接受。比如說民營醫(yī)療協(xié)會都贊成我的見解,，但是具體做事的時候就沒有那一回事了,。因為公立醫(yī)院改革那是他們的事，政府部門有的時候邀請我們專家去參加研討會,，做研討,，比如說衛(wèi)生部給我打電話，研討社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域,，后來我試圖談一談公立醫(yī)院改革的滯后對他們的影響,，他們不讓我談，他們說我們今天會專門談民營醫(yī)院,，但實際上是相關(guān)的,，所有事都是相關(guān)的。主持人談到,，牽一發(fā)而動全身,。
我們主要是行政的市場準入制度，審批非常多,，關(guān)鍵有衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃,，這個規(guī)劃夠跟緊箍咒一樣，限制了很多民營醫(yī)院的發(fā)展,。其實,，衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)該是規(guī)劃國有資本，公共的資源,，至于民營的往哪走,，應(yīng)該由市決定，但是這個里面現(xiàn)在還沒有開放,。
還有一條,，民營醫(yī)院的資本投入，資本投入三年以上,，買個大型設(shè)備,，弄一個科室建設(shè)，給政府審批,。民營自己掏錢買,，還要由政府審批,，哪有他審批的道理？他管轄下的公立醫(yī)院如果沒有的話,，他就想辦法托著你,，不給你審批。
人事制度也一樣,，我們現(xiàn)在關(guān)鍵是人,。一個醫(yī)院聘不到專職的人，有名的人退休后可以到民營醫(yī)院來,，退休之前就不會來了,。關(guān)鍵在哪呢？我們有三個事卡住了,，一個是定點職業(yè),，我們現(xiàn)在對職業(yè)管制是單定點，當然現(xiàn)在放開多點職業(yè),，但是放開的步伐非常緩慢,，剛剛開了一個窗戶，又關(guān)回半個,。還有編制范圍,、職稱管理,，這是由政府管制的,，政府管的，自然給民營醫(yī)院的名額就受限制,。
實際上醫(yī)療服務(wù)業(yè),，包括大學(xué)也一樣，職稱管理政府完全沒有必須管,，完全可以放開,。比如說北大教授，評多少教授是北大的事,，教育部管得著嗎,？醫(yī)院同樣的道理。
下一個是行政化醫(yī)保定點政策,，現(xiàn)在醫(yī)保定點政策第一條規(guī)定,，你們要想成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，必須遵守國家制定的價格政策,。待會我們講價格政策的事,，就這一條，其實就很難辦,。更要命的是價格政策非常糟糕,，我可以說,，我們醫(yī)改關(guān)于價格領(lǐng)域的改革是最滯后的，而且醫(yī)改2009年的方案對這一點沒有說出什么像樣的指導(dǎo)意見,。實際上我們出現(xiàn)了很多丑陋的事,，都是跟這件事有關(guān)。
人事制度就不細講了,，編制情結(jié)也很有意思,，很多人試圖收購公立醫(yī)院，但是你們收購的過程,，你們浪費你們精力的,，以及你們分析師未必能說出所以然的那些事，主要是編制怎么辦?，F(xiàn)在有一個案例,，宿遷很多年前就搞民營化，他們有一個民營醫(yī)院服務(wù)辦公室,，我去調(diào)研的時候,，鎖著門的，后來我一問,，他們說其實就服務(wù)一件事,，所有來宿遷民營醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員，在他那辦一個事業(yè)單位編制的證明,，你明明是民營醫(yī)院的雇員,，你還享有所謂的事業(yè)編制，你以后如果不在我這了,，回到公立醫(yī)院,，編制可以接上。
洛陽市搞改制,，股份化改制,，變成民營醫(yī)院，政府還砸了錢買斷他們的身份,，也就是從編制人改成社會人,，但是拿了錢，給你買斷了,，大家都很高興,，平白無故拿了好幾萬。但是拿了之后,，所有人向市政府要求繼續(xù)保留編制,，市政府非常納悶，你們都專制了,，拿了錢了,，還要保留編制,。北大現(xiàn)在要搞國際醫(yī)院，他們猴年馬月就在北大醫(yī)學(xué)院定向招了一大批護士,，但是這些護士學(xué)生們到大三的時候開始鬧事,，群體性事件，他說讓我們解決編制問題,，因為他們畢業(yè)了以后,，到北大國際醫(yī)院有沒有編制天知道。北大沒有辦法,，只好跟北京市人事局協(xié)調(diào),，協(xié)調(diào)了半天，據(jù)說今年編制問題解決了,。
你們要收購,，你們將面臨這個問題，這個問題會把你們麻煩死,，至少麻煩半年,。
價格體制，我們現(xiàn)在的價格體制是醫(yī)療服務(wù)的價格和藥品的價格,，都是按項目定價,。醫(yī)療服務(wù)千差萬別，但是衛(wèi)生部弄了一個規(guī)范文件,，大概弄了4000多種,，各省的發(fā)改委、物價局定價,。中國是非常奇怪的,，世界各國的定價,，都是買賣雙方定,，沒聽說一個既不買也不賣，錢多少跟他沒有關(guān)系的一個政府部門定價,。這個適用公立醫(yī)院,，民辦非盈利性醫(yī)院。現(xiàn)在搞價格開放了,，我們等一下會講,，其實還是沒有開放，一紙空文,。價格管制的后果,，叫看不見的腳踩住了看不見的手，市場機制叫看不見的手,，政府做的是看不見的腳,，佛山無影腿,，他沒事老踢。
這樣就會發(fā)生什么事呢,，政府定價的特征就兩個特征：一是政府定價永遠定不準,，如果政府定價能定準，請問糧食他為什么不定,。政府定價如果能定準,，我們市場經(jīng)濟就沒有必要了，鄧小平就成為傻瓜了,。但是他竟然認為,，醫(yī)療服務(wù)和藥品價格他能定準，其實非常不準,。越是大宗的,，越是老百姓見過的東西定價非常低，沒有見過的東西,，價格非常高,，比如說CT什么的。第二個特征,，計劃永遠趕不上變化,，請問市場定價，企業(yè)各位老總,，你們要追蹤市場變化,，然后隨時定價。但是政府不可能這么干,，政府官員就那么幾個,，定價高低跟他也沒有關(guān)系，他吃飽了撐的定得那么多變化,。北京市正在執(zhí)行的價格,，是1999年定的，現(xiàn)在正在弄,，不是開玩笑,，這都是我調(diào)研的結(jié)果。這個本我弄了一本,，都是99年,、2000年的，請問什么價格是那年的,？這個價格明顯是不對的,，惡果是越日常的醫(yī)療服務(wù)定價越低，于是醫(yī)療服務(wù)入不敷出,，人力資源不足,。
護士價格簡單說一下,，所有老百姓都不知道，我們北京護士價格一級護理,，一天收12塊錢,，假定一天看5個人，撐死一天收60塊錢,，30天不休息收1800塊錢,，那請問剩下的錢，不開貴點的要,，你怎么來,？很明顯的道理，我說這些事,，不要以為跟你們民營醫(yī)院沒有關(guān)系,，那個不改，你們也倒霉,，事實上你們也得執(zhí)行這套荒謬的規(guī)則,。公立醫(yī)院醫(yī)療收支是赤字的，藥品當然有點結(jié)余,。所有的院長,、醫(yī)生，無論是怎么樣,，你再是白衣天使,，這個你都是繞不過的，你一定會以藥養(yǎng)醫(yī),。藥價虛高問題,，民營醫(yī)院也沒有辦法，虛高的那個部分,，所謂虛高就是中標價高于市場批發(fā)價,，請問虛高的這部分藥企賺到了嗎？有一個博士說,，我們藥價30%打點給各路神仙了,，明白政府官員撈了一點,，大頭在醫(yī)院,，所有的醫(yī)院都得吃差價。民營的非營利性醫(yī)院,，包括盈利醫(yī)院也得吃差價,，吃回扣是非法的，政府要抓起來,，凡是被抓的也挺笨的,，因為有聰明的辦法,。你讓藥企做慈善不就行了，一個醫(yī)院干脆先從便宜的進貨,，再賣給老板,，中間差價變成企業(yè)利潤，再分給醫(yī)生,。
最新的價格改革,，發(fā)改委剛才宋司長提到，放開民營醫(yī)療機構(gòu)的價格,，這不得了,，大家歡欣鼓舞。剛才我說那些丑事沒了,，是這樣嗎,？不是，請大家仔細閱讀,。
內(nèi)容第一條,，放開醫(yī)療服務(wù)的價格，可惜沒有提藥品的價格,，那是大頭,，壓根沒提。第二條說讓你們執(zhí)行醫(yī)藥費用明細清單制度,，這一條沒有辦法細講,，這跟我們下面要講的團購醫(yī)保支付制度改革是相矛盾的。第三條是鼓勵你們開展各式各樣的醫(yī)療服務(wù),，盈利性醫(yī)療機構(gòu)可以自行設(shè)置收費項目,，非盈利醫(yī)院是不能的，你們跟公立醫(yī)院一模一樣,，你們必須按照那個設(shè)置,。最后一條，建立醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院的談判機制,，這個問題是什么,，文件中沒有細寫，這應(yīng)該是醫(yī)保機構(gòu)的事,。
所以,，改革是非常麻煩的，渾身腦袋疼,，改這件事,，還牽扯到醫(yī)保部門。醫(yī)保部門說了，你要成為定點,，還非得遵守價格制度,，改不了。所以,，要讓民營醫(yī)院發(fā)展,，要推進他們一塊改。
我簡要的把醫(yī)保政策說一下,，第一條,，我們城鄉(xiāng)醫(yī)保都沒有說不給民營醫(yī)院定的，現(xiàn)在觀念轉(zhuǎn)變了,，但是醫(yī)保的定點障礙,，非盈利醫(yī)院大體上沒有，盈利性醫(yī)院不少地方一律不得成為醫(yī)保定點機構(gòu),，還有這樣的地方,！我們貴州這方面是不錯的，昆明不錯,，但是有很多地方說不讓盈利性醫(yī)院成為醫(yī)保定點醫(yī)院,，原因很簡單，他說盈利性醫(yī)院企圖賺錢,，后來我反問他們一句：公立醫(yī)院難道沒有賺錢嗎,？一句話就問倒他們了。
價格政策,，發(fā)改委現(xiàn)在企圖改價格政策,，但是他們要從藥品最高零售價改成醫(yī)保的支付價，這個問題就非常多了,，沒有辦法細講,。下面這件事簡要的提一下，醫(yī)保政策最要緊的一件事,，他拿了我們的錢,，他得買單，如果按項目買單俗話說要數(shù)明細,，這是不行的,，因為醫(yī)療機構(gòu)可以弄貴的，過度醫(yī)療嘛,。所以要打包服務(wù)費,，這是我們國家的政策，比如說談判機制的制度化,，沒有明確的配套實施方案,，所以民營醫(yī)療機構(gòu),，你們現(xiàn)在還弱勢,，你們應(yīng)該組織起來研究這個事,，爭取談判機制要制度化。下面還有很多事,，醫(yī)保打包付費的方式非常多,，有很多新的付費方式，這些付費方式,，不同方式適用于不同醫(yī)療服務(wù),，這都是談判的內(nèi)容，這里面是非常要緊的,。而這種改革,，將在未來，從現(xiàn)在算起,，未來兩三年內(nèi),，將成為中國醫(yī)保改革的重點和重心，全世界的醫(yī)改都要這么改,，發(fā)達國家比較成熟,，我們國家沒有第二種辦法。所以在座的,，你們要搞民營醫(yī)療機構(gòu),，無論是投資人還是實實在在的管理人，現(xiàn)在都要對這個問題加以重視,，進行研究,，然后你們在談判中才能取得一定位置，否則的話就是稀里糊涂,。
今天時間有限,，還有一些問題沒有辦法細講，尤其是付費的問題,，我們國家付費改革中碰到什么問題,，哪些障礙，這個對你們民營醫(yī)院也是適用的,。
我們要鼓勵他們發(fā)展,，要方方面面都要去行政化，這個是非常重要的,。另外,，要建立公平競爭的環(huán)境，建立這個環(huán)境,，最要緊的是呼吁政府加快對公立醫(yī)院的改革,。政府對公立醫(yī)院的改革，最大的改革方向是什么呢，我們十八屆三中全會中提到,，推進事業(yè)單位包括公立醫(yī)院去行政化,，減少政府沒必要的行政干預(yù)。但是這條改革能不能推進還任重道遠,，謝謝大家,！
