8月7日,衛(wèi)生部,、國務(wù)院醫(yī)改辦等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》(以下稱“通知”),。
公立醫(yī)院改革被認為是醫(yī)改的重點和難點,在前三年醫(yī)改的推進過程中相對緩慢,。進入2012年之后,隨著北京、深圳等地取消藥品加成以及縣公立醫(yī)院改革試點的啟動,公立醫(yī)院改革步伐有了明顯的提升,。
從通知中可看到,五部委將2012年公立醫(yī)院改革重點放在發(fā)揮醫(yī)保補償和控費作用,以及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上,。值得注意的是,通知最后特別提到,“發(fā)展改革(物價)等部門根據(jù)改革需要,在定價、藥品采購等方面給予試點地區(qū)一定自主權(quán),。”
行政定價掣肘公立醫(yī)院改革,已被詬病許久;而藥品采購由于涉及生產(chǎn),、采購、銷售多個環(huán)節(jié)的利益,使改革的爭議巨大而推進艱難,。
“從這條可以看出,國家已經(jīng)有意讓地方在藥品采購方面進行探索,。”北大縱橫醫(yī)藥合伙人王宏志認為,“而且,我認為支付方式改革和法人治理結(jié)構(gòu)的建立,也為改革藥品采購機制創(chuàng)造了條件。”
價格管制松動
通知要求,“2012年所有公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市均要探索采取調(diào)整醫(yī)藥價格,、改革醫(yī)保支付方式和落實政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施和聯(lián)動政策,破除以藥補醫(yī)機制,。”
這就意味著,十七個公立醫(yī)院改革試點城市必須有所行動。
公立醫(yī)院改革于2010年啟動,希望通過試點城市的探索找到改革路徑,但國家和地方之間對改革一直存在“分歧”,。有醫(yī)改專家在接受本報記者采訪時談到,國家希望地方探索,但地方仍在等待國家的方案,。而這種互相觀望,也造成公立醫(yī)院改革進展相對緩慢。
五部委此次下發(fā)通知不僅要求國家聯(lián)系的試點城市必須有所行動,而且明確指出改革重點將是醫(yī)保支付方式改革和以法人治理結(jié)構(gòu)為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,。
通知提出,“推進總額預(yù)付,、按人頭付費、按病種付費等復(fù)合支付方式”,并“積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判機制和購買服務(wù)的付費機制,通過談判確定服務(wù)范圍,、支付方式,、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。”
但問題是,目前醫(yī)療價格體系仍影響著支付方式改革的推進,。北大政府管理學(xué)院教授顧昕曾指出,價格管制是醫(yī)保付費方式改革的一大障礙,并造成了目前醫(yī)療服務(wù)價格體系的扭曲,。
值得注意的是,通知已在價格管理方面有所松動,提出“要在價格調(diào)整方面給予國家聯(lián)系試點城市一定自主權(quán)”。而在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格方面,通知則要求按照總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則,降低藥品,、高值醫(yī)用耗材及大型醫(yī)用設(shè)備檢查價格,提高醫(yī)療服務(wù)價格。實際上,北京,、深圳等地此前的探索也大致體現(xiàn)了這一思路,。
給藥品采購一定自主權(quán)
公立醫(yī)院改革糾纏著重重復(fù)雜利益,尤其是藥品采購機制。藥品采購不僅涉及藥品的生產(chǎn),、流通,、銷售諸多環(huán)節(jié)利益,而且關(guān)系到整個醫(yī)生隊伍的道德和素質(zhì),。
目前,我國公立醫(yī)院所實行的仍然是以省為單位的藥品集中采購政策。
“藥品集中采購,其實體現(xiàn)的是按項目收費制度下的控費思路,這種政策可說是種無奈之舉,。”王宏志說,。但在實踐中,控費的效果顯然并不理想。
在實行按項目付費和藥品集中采購政策組合中,醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了大處方過度醫(yī)療的問題,而在藥品流通環(huán)節(jié)則出現(xiàn)了不合理的高加成以及藥品回扣等腐敗問題,。以藥補醫(yī)的問題,也是在此情境下產(chǎn)生,。
但藥品采購政策改革,因涉及利益復(fù)雜也頗為困難。此前,有關(guān)部門曾計劃出臺藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法,以控制流通環(huán)節(jié)的加成率,。但業(yè)界對醞釀中的辦法質(zhì)疑頗多,最終該管理辦法不了了之,。
此次五部委聯(lián)合下發(fā)的通知,對公立醫(yī)院藥品采購機制的改革顯得頗為謹慎,。通知沒有在公立醫(yī)院改革工作的部署中直接提及藥品采購的問題,。但值得注意的是,通知在對各部門的要求中間接地提出了藥品采購問題。
通知提出,“發(fā)展改革(物價)等部門根據(jù)改革需要,在定價,、藥品采購等方面給予試點地區(qū)一定自主權(quán),。”這意味著,以省為單位的藥品集中采購將出現(xiàn)松動,試點城市在公立醫(yī)院藥品采購改革上獲得了一定的自主權(quán)。
關(guān)于公立醫(yī)院的藥品采購,一直有呼聲希望公立醫(yī)院可享有自主的藥品采購權(quán),。我國臺灣地區(qū),實施的就是類似政策,。“醫(yī)保局制定一個最高價格,醫(yī)院與藥品在這個價格下談判。醫(yī)院有足夠的量,就可以把價格議下來,。”臺灣壢新醫(yī)院院長張煥禎告訴記者,。
這種藥品采購方式,一定程度上能夠調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)議價的積極性,降低藥品價格。（生物谷Bioon.com）
