2013年3月,，新醫(yī)改將屆滿4周歲,。
在這4年中，取消“以藥補醫(yī)”始終是最直接的目標,。因為在“以藥補醫(yī)”的背后,，潛藏著諸如看病貴、看病難,、醫(yī)療費用過高,、大處方等各種不合理的現(xiàn)象。
在這4年中,，浙江,、陜西、青海,、安徽等省份已全部取消“以藥補醫(yī)”,。而取消“以藥補醫(yī)”勢必牽動補償機制、支付方式,，以及醫(yī)務人員收入等各方面的改革。而發(fā)展民營醫(yī)療機構,，與公立醫(yī)療機構產(chǎn)生競爭,、對照，亦是平衡醫(yī)療市場的一種優(yōu)勢手段,。
4年醫(yī)改,，改了什么？未來的醫(yī)改，路怎么走,？本報就此訪問衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任,、醫(yī)管司司長張宗久，北京大學政府管理學院教授,、新醫(yī)改課題專家顧昕,，以及中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強，試圖勾勒出未來醫(yī)改的路線與圖譜,。
補償改革
醫(yī)改4年,，浙江、陜西,、青海,、安徽等，已全部取消以藥補醫(yī),，公立醫(yī)院通過取消以藥補醫(yī),，都在探索著系列綜合改革。如北在取消藥品加成,、掛號費和診療費的同時,，按照醫(yī)師職級確定患者在門診的醫(yī)事服務費，北京醫(yī)?；饘?ldquo;醫(yī)事服務費”給予定額報銷,，每人次40元。
張宗久：在取消“以藥補醫(yī)”制度方面的測算,，北京的公立醫(yī)院采取了調整醫(yī)事費平移的方法,，這種方法實際上是使一個復雜的問題簡便易行，而且確實在改善醫(yī)務人員勞務收入方面入手,，拿掉一個大家認為在現(xiàn)階段不太好的補償機制,，所以做了醫(yī)事服務費制度。
北京的公立醫(yī)院改革“以藥補醫(yī)”分了幾批走,，最長的已經(jīng)達到半年以上,。總的來看達到了取消“以藥補醫(yī)”的目的,，次均藥品使用量在下降,，費用也在下降，醫(yī)務人員的收入在上升,。
總的來看,，這項制度取得了很好的效果，通過一些醫(yī)院的學習交流,，大家認為這項制度是行之有效的一項制度,，正在落實,。
莊一強：以往藥品收入占總收入的一半甚至一半以上。現(xiàn)在藥品零差率改革,，要么提高醫(yī)療服務費,，要么政府補貼，如果不到位,，那收入就更低,，好醫(yī)生會流失。目前的醫(yī)院改革,，難就難在這里,。
公立醫(yī)院改革中，大的醫(yī)院不容易動,，目前看病難的問題中主要是看好醫(yī)生,、好醫(yī)院難，主要是醫(yī)生上下不流動,，這是重點,。多點執(zhí)業(yè)的有效機制目前沒形成，大醫(yī)院的醫(yī)生不愿下去,。
以前蓋大樓,、買設備、退休人員工資都是醫(yī)院負擔,，目前北京的方式是,，這些負擔被政府拿走了。現(xiàn)在醫(yī)院只負責運營,，對創(chuàng)收的壓力會小些,，改革成功率也會大些。
顧昕：現(xiàn)在執(zhí)行的政策叫藥品零差率政策,，能不能帶來“以藥補醫(yī)”的取消,，是不一定的。
取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的前提是什么目前尚未搞清楚,，在這種情況下推行藥品零差率政策能否帶來好的效果也不好說,。
首先，藥品零差率會否帶來“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。藥品零差率政策是公立醫(yī)院和其他一些醫(yī)院用中標價進貨,，然后銷售價格等于中標價，到了醫(yī)院賬面上原本允許的15%的加價沒有了,，看起來藥品收入的盈余就沒有了,。
事實上幾乎所有的公立醫(yī)院藥品的銷售收入或者叫盈余，不僅僅是上面加價的部分,，實際上是中標價之下的那部分,，才是真正的大頭，因為相當一部分藥品中標價高于市場批發(fā)價這個現(xiàn)實普遍存在,，俗稱藥價虛高,。
如果中標價和市場批發(fā)價相去不遠，低價中標的藥,，醫(yī)院基本上不使用,。這種情況下，中間的利益顯然要被醫(yī)院以各種方式所占有,，所以藥品零差率政策能否解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策是不一定的,。
其次，由于實行藥品零差率政策,，對醫(yī)院要進行一定的補償,，于是調整醫(yī)療服務價格。但對于醫(yī)療服務價格和藥品價格在整個醫(yī)療價格體制中,，存在哪些根本性問題,、如何改并沒有很好的討論，比如政府是否有必要對所有的醫(yī)療服務項目和藥品進行定價,，是否有必要管制加價率等,。公立醫(yī)院用貴藥，是加價率管制造成的,，沒有管制,，他們可能會用便宜藥。
支付方式的選擇
醫(yī)院改革有很多綜合措施,，其中一個重要的措施就是支付方式改革,，所謂支付方式，包括醫(yī)保,、患者看病以后付費的整個信息,。目前醫(yī)院的付費方式是后付費，也就是看完病后按照項目來付費,，此種后付費的方式,，一個好處是容易結算。但一個最大的弊端是容易導致多服務,、大處方,。而現(xiàn)在的改革就是要控制此種行為，推行按病種,、人頭等付費,，預先告訴患者多少錢。
張宗久：全世界的就醫(yī)支付方式還沒有說哪個方式最好,，它得適合病人醫(yī)療的需求,，比如按項目,、按人頭，比如總額預付按床日,、按病種和藥品,。
支付方式的進一步發(fā)展，還會對門診支付,、慢性病的支付產(chǎn)生作用,。但是，它要隨著醫(yī)療保障體系,、社會慈善救助體系和商業(yè)保險體系的不斷健全去豐富和發(fā)展,。
支付方式實際上在不斷探索，這種探索的核心就是以病人為中心,，花好這筆錢,，而且還要保障醫(yī)療機構可持續(xù)地提供比較好的服務。
但是,，它可能產(chǎn)生一系列的監(jiān)管問題,，按項目付費的時候，可能是醫(yī)療多一點,，但是按照總額預付,、單病種付費的時候，很多國家都出現(xiàn)過醫(yī)療不足和醫(yī)療質量安全問題,。實際上,，我們國家已經(jīng)借鑒到其他國家一些“過來人”的做法，比如要制定臨床路徑,，建立信息化網(wǎng)絡進行監(jiān)管,，要進行實時監(jiān)控，還要加強第三方評價和患者的投訴管理,，這些方面的工作都要做好,，為群眾提供更加質優(yōu)價廉的服務。
莊一強：通過支付方式改革,，費用能控制,，但會導致醫(yī)療不足?？傤~預付是給了醫(yī)院錢,，醫(yī)院按照科室分下去，當分到每個醫(yī)生頭上,，醫(yī)生月初就把額度用完了,，月末就不看病，所以出現(xiàn)了推諉病人的情況,。
按病種付費,，相當于點菜吃飯,，自助餐包干，一個人100元,，提供者會在自助餐的菜里面偷工減料,，闌尾炎3000元,，用便宜的藥,，剩下的都是醫(yī)院的。所以不管是總額預付,，還是按病種付費,，都會導致醫(yī)療不足。還需要不斷地完善,。
顧昕：首先要有個集團支付的制度,，集團支付當然是醫(yī)保機構，也可以叫集團購買醫(yī)療服務,。集團購買采取打包付費的方式,，此方式做得好的話可以徹底消除過度醫(yī)療，在此種方式下,，超支醫(yī)療機構自理,，結余歸醫(yī)療機構。越過度醫(yī)療,，越掙不到錢,。
打包支付不干活怎么辦，醫(yī)療服務不足,，打包款拿到手了,。請打包付費的人自己想辦法，醫(yī)保機構作為買單者應該走向專業(yè)化,，他們對于集團支付的契約如何制定,，有三個步驟：第一，要專業(yè)地跟服務提供者談判,；第二,，專業(yè)地制定支付的標準；第三,，以專業(yè)的方式對提供服務的情形進行監(jiān)測,。也就是說監(jiān)督，干活少,，給錢就少,。
