□本報記者 孟慶普□ 
 
　　公立醫(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)的重要資源，其發(fā)展歷來是我國衛(wèi)生改革的重點,。雖然國家已經(jīng)出臺了大量有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策,，但目前公立醫(yī)院的改革仍舉步維艱?！肮⑨t(yī)院改革是個世界性難題,，很難找到一種普遍適用的改革模式,。”今年已經(jīng)是第11次參加全國衛(wèi)生工作會議的寧波市衛(wèi)生局局長何一天說,，改革必須與國情相結(jié)合,，與當?shù)貙嶋H相結(jié)合，與經(jīng)濟社會發(fā)展的總體進程相結(jié)合,，從這個意義上看,，公立醫(yī)院的改革方案和路徑選擇“沒有最好，只有更好”,。

　　公立醫(yī)院改革難在哪兒

　　“目前的公立醫(yī)院無論管理體制還是運行機制都非改不可。如果改革越往后推,，成本會越高,。”廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳廳長高楓用“四不像”來形容當前的公立醫(yī)院現(xiàn)狀：不像計劃經(jīng)濟條件下的公立醫(yī)院,。計劃經(jīng)濟條件下，政府全權(quán)負責醫(yī)院的運行,，“吃喝拉撒睡”全包,，而現(xiàn)在公立醫(yī)院卻成了“不吃草又要跑的馬兒”。不像市場經(jīng)濟條件下的公立醫(yī)院,。在完善的市場經(jīng)濟下,，看病就醫(yī)由第三方付費，醫(yī)院只是醫(yī)療服務的提供方,，而我國公立醫(yī)院,，除了提供醫(yī)療服務外，還要承擔諸如醫(yī)療欠費等問題的壓力,。不像社會舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu),。公立醫(yī)院院長可以拿著銀行的巨額貸款，“一拍腦門兒”就蓋大樓,、買設備,，而那些社會非營利性醫(yī)療機構(gòu)絕對不會這么干,。公立醫(yī)院雖然不是營利性醫(yī)療機構(gòu),，但天天都要想著掙錢養(yǎng)活自己。事實上,，在按公司方式運作的醫(yī)院里,，經(jīng)濟利益成為很多院長的主要追求。

　　青島市衛(wèi)生局局長曹勇說,，目前的很多政策使公立醫(yī)院的壓力越來越大：藥品降價不商量,，醫(yī)院藥品加成一降再降,，但醫(yī)務人員勞務價格卻沒有提高，財政投入也沒有增加,。醫(yī)院只能想方設法賺錢養(yǎng)活自己,。

　　何一天認為,，公立醫(yī)院改革之難突出表現(xiàn)在醫(yī)療服務行業(yè)的特殊性上。醫(yī)學專業(yè)性很強,，很多疾病發(fā)生機理并不清楚，屬于在實踐中不斷完善的科學,。這種特殊性決定了醫(yī)療服務的不確定性,，也決定了很難用行政命令來規(guī)定醫(yī)生的一張?zhí)幏街刀嗌馘X。其次,，平衡公立醫(yī)院的公平和效率難。重慶市衛(wèi)生局局長屈謙說,，一方面,，公立醫(yī)院必須成為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的提供主體，體現(xiàn)公益性,、公平性；另一方面,，作為醫(yī)療市場競爭的主體,，還必須提高效率，盡量滿足不同層次的需求,。

　　浙江省衛(wèi)生廳廳長李蘭娟認為，人們在談論公立醫(yī)院改革時,，忽略了一個背景,，那就是很多出現(xiàn)在公立醫(yī)院尤其是公立大醫(yī)院的問題是衛(wèi)生服務的網(wǎng)底不健全造成的,，大量小病應該在基層解決,，但病人紛紛涌向大醫(yī)院。所以,，公立醫(yī)院的改革還有賴于健全衛(wèi)生服務的網(wǎng)底,。

　　采訪中，幾位廳局長表示,，新中國成立以來,，公立醫(yī)院一直是作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的主體而存在，肩負著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務的重擔,，是帶有公益性和社會福利性的機構(gòu),。與這一體制相匹配，也形成了一整套相應的管理運行機制,，包括人事制度和分配制度。因此,，公立醫(yī)院的改革還涉及現(xiàn)行的事業(yè)單位人事制度改革,。而這一點，又與我國的行政管理體制密切相關(guān),。

　　如何優(yōu)化改革的外部環(huán)境

　　“公立醫(yī)院改革是道難題，破題的鑰匙就在政府手中,?！庇羞^多年三甲醫(yī)院院長工作經(jīng)歷的內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳廳長楊成旺說。體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性主要責任在政府,，需要政府政策和經(jīng)費投入做支撐。他舉例說,，自己原來工作過的三甲醫(yī)院是自治區(qū)醫(yī)學科研中心之一,，但政府每年的投入用于給離退休人員發(fā)工資后所剩無幾。為了生存和發(fā)展,，醫(yī)院只能拼命掙錢。因此,，政府首先應該解決公立醫(yī)院投入和補償機制中的問題,。“這是公立醫(yī)院保持公益性的前提,。”

　　浙江省衛(wèi)生廳廳長李蘭娟說,，政府的責任還體現(xiàn)在制定科學合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃上,。根據(jù)區(qū)域人口和經(jīng)濟社會發(fā)展水平，確定公立醫(yī)院數(shù)量,、床位數(shù)以及設備的配置。只有規(guī)劃先導,，優(yōu)化資源配置，才能充分發(fā)揮政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的宏觀調(diào)控作用,?！斑@種規(guī)劃必須要落到實處，而且要以法律法規(guī)的形式固定下來?！?nbsp;   

　　在此基礎上,，要對公立醫(yī)院確定清晰的定位，重點是界定政府與醫(yī)院的關(guān)系,。楊成旺說，公立醫(yī)療機構(gòu)是承擔一定福利職能的社會公益性事業(yè)單位,，而現(xiàn)在很多地方醫(yī)院是政府的附屬物,。政府直接組織醫(yī)院，醫(yī)院大多仍屬國有,，人員編制要政府審批,，經(jīng)費依靠財政,，普遍具有行政級別。在內(nèi)部運行機制上,，醫(yī)院作為市場化的競爭主體,，缺乏與之相適應的制約制度。

　　與公立醫(yī)院的定位相對應,，其補償機制要科學合理,，投入要有重點，有針對性,。給醫(yī)院補償什么，補償?shù)绞裁闯潭?，哪些基本全包,，哪些包一部分，要有明確的規(guī)定,。在這方面,，寧波市進行了探索。何一天說,，去年，寧波市政府出臺縣及縣以上公立醫(yī)院經(jīng)濟補助政策實施意見,。結(jié)合寧波實際,，確立了堅持定向補助和購買服務相結(jié)合、增加財政投入和控制醫(yī)藥費用保障群眾受益相結(jié)合的原則,。所謂定向補助,，主要是用于支持改善公立醫(yī)療機構(gòu)改進基本醫(yī)療服務條件和開展公共衛(wèi)生服務。同時,，通過購買服務的方式提供財政補助,，既保證基本醫(yī)療服務公平性，又提高資金的使用效率,。比如,，政府建立縣以上醫(yī)院基本建設實行項目庫制度，對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的新建,、改擴建項目,，由發(fā)改委、財政和衛(wèi)生部門根據(jù)項目功能,、規(guī)模及建設標準給予核定,，并納入這個項目庫，其建設基金由同級財政安排為主,。為保證政府的投入真正用在老百姓身上,，建立廉價藥物制度，要求醫(yī)院用高價藥必須控制一定比例,，并實行考核,，以控制醫(yī)藥費用,。

　　選準改革的突破口

　　“在解決了外部投入問題后，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部,。”廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳廳長高楓說,，隨著公立醫(yī)院補償機制,、科學管理體制的建立和完善,，公立醫(yī)院改革發(fā)展的外環(huán)境會逐漸改善，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部需要轉(zhuǎn)變服務理念,，淡化經(jīng)濟利益驅(qū)動,，把積極性轉(zhuǎn)移到為病人服務的軌道上來。此外,，如何加強監(jiān)督管理,，防止出現(xiàn)新的平均主義和大鍋飯,，提高醫(yī)院效率和醫(yī)療服務質(zhì)量，也是我們面對的問題,。

　　青島市衛(wèi)生局局長曹勇說,，政府部門要把減輕群眾醫(yī)藥負擔和增加公立醫(yī)院財政補助相結(jié)合，減輕負擔在前,，增加財政投入在后。青島人均門診費用增幅這兩年遠低于GDP增長,，遠低于城鄉(xiāng)居民收入的增加幅度,，這是因為重大設施建設醫(yī)院不掏錢，完全由財政投入,。有政府財政做后盾，青島正在致力于建立嚴格規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度,，突出強調(diào)三件事,，即醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量,、學科建設。

　　重慶市衛(wèi)生局局長屈謙說,，公立醫(yī)院管理和內(nèi)涵建設頭緒很多,，必須選好突破口。針對醫(yī)療機構(gòu)重業(yè)務輕管理,，經(jīng)濟行為不夠規(guī)范的現(xiàn)象,，去年以來，重慶市把加強醫(yī)院財務管理作為突破口,，推出了“財務管理年”活動,。這項活動根據(jù)財經(jīng)法規(guī)制度和衛(wèi)生機構(gòu)資金運行的客觀規(guī)律，制定適宜衛(wèi)生經(jīng)濟政策,，實行衛(wèi)生經(jīng)濟效益和社會效益有機結(jié)合的經(jīng)濟管理,，其主體是醫(yī)院財務管理。目前,，全市90%以上的公立醫(yī)院達到標準,，整體效果非常好,。