關鍵詞： 醫(yī)療保險 商業(yè)保險機構 洛陽
2012年10月是新農合制度實施十周年,記者從衛(wèi)生部了解到,已有8.3億農民參加了新農合,。自2002年新農合制度試點開始,部分商保機構參與到新農合制度的建設中來,并不斷發(fā)展,、完善,逐步形成了以江蘇江陰、河南洛陽,、福建晉江和廣東番禺為代表的商保機構參與新農合經辦服務的管理運行機制,取得了醫(yī)院、政府,、商保機構的共贏,。衛(wèi)生部副部長劉謙表示,商業(yè)保險機構未來將承擔起統(tǒng)一經辦各類醫(yī)療保險的業(yè)務。
“洛陽模式”
基本醫(yī)療保障業(yè)務實行“管辦分離”是符合當前國際流行的運行模式,政府職能由經辦向監(jiān)管的轉變也是必然趨勢,。但在我國,保險業(yè)還處于初級發(fā)展階段,醫(yī)療保障制度的建立作為一項民生工程,政府首先要保證這項制度的穩(wěn)定運行,。購買基本醫(yī)療保障服務,在當時對商業(yè)保險公司資質、管理能力,、支付服務,、風險控制水平沒有現成評判標準的情況下,絕非一紙協(xié)議可以一簽了事,需要政府、保險公司雙方共同探索,是一個系統(tǒng)的培育和良性的發(fā)展過程,。
河南洛陽市新農合試點始于2003年9月,首批試點為新安縣;2006年試點范圍擴大至新安,、偃師、嵩縣,、宜陽四縣(市),當時這四個縣都成立專門的新農合經辦機構,。
“當年市政府第27次常務會議確定,將2007年新增的12個試點縣區(qū)新農合補助支付業(yè)務交由我公司承辦。”中國人壽洛陽公司總經理李鄭華介紹,政府決定采用新農合“管辦分離”模式,即由政府組織引導,、保險公司承擔補助支付業(yè)務,、定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務、衛(wèi)生部門負監(jiān)管責任的新型管理,。
“政策性保險業(yè)務,要不然就別進,進了就沒有退路,。”中國人壽河南分公司總經理蒯同文說。他認為,保險公司探索參與醫(yī)保經辦服務有特有的行業(yè)優(yōu)勢,。一是品牌優(yōu)勢;二是專業(yè)優(yōu)勢,特別是公司多年經營商業(yè)健康險積累的對醫(yī)院監(jiān)督管理的經驗;三是成本優(yōu)勢,公司可以參與多項基本醫(yī)保服務,而管理人員,、設備,、支付系統(tǒng)都能交叉共用;四是服務優(yōu)勢,公司遍布城鄉(xiāng)的網絡不僅能提供專業(yè)化服務,而且“管辦分離”后,減少了人情通融賠付,在政府監(jiān)管下,資金安全性更高。
據了解,洛陽市衛(wèi)生局按每個參合農民每年1.1元向洛陽國壽支付管理費,洛陽國壽收取委托管理費,不承擔基金風險,。兩年的探索實踐,中國人壽在相關承辦單位工作人員合理配置,、參合信息錄入核對、補助支付業(yè)務審核質量,、對定點醫(yī)院的資金結算,、對鄉(xiāng)站專管員的管理、統(tǒng)計報表上報,、檔案管理,、財務管理等方面逐步達到市政府的要求。
“2008年9月,洛陽市政府將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保移交我公司承辦即是對公司探索實踐的肯定,。”洛陽公司健康部經理陳維剛表示,。
“洛陽國壽在經辦業(yè)務中全部采用委托管理方式,與政府簽訂《委托管理協(xié)議》,明確雙方責任,收取委托管理費,不承擔基金風險。”陳維剛介紹,在專項資金管理制度方面,如今新農合資金進入新農合專戶管理,居民醫(yī)保也設置了基金專戶,符合財政部和監(jiān)管部門對社?；鸸芾淼囊?。
“正是因為不給自己留退路,所以在接受新農合經辦管理之初,我們就以高標準打造經辦服務的管理平臺,購買了專業(yè)的業(yè)務管理信息系統(tǒng),共投入400多萬元。”董偉平介紹,公司專門成立了健康保險部,目前已擁有了153人的專業(yè)人才管理隊伍(不包括鄉(xiāng)站專管員),。同時,為方便群眾到基層衛(wèi)生機構就醫(yī)補助,洛陽國壽分別從市,、縣、鄉(xiāng)三個層面設立了相關機構并實施了垂直化管理,。在基層公司設立縣級補助服務中心,在市,、縣兩級定點醫(yī)院設立補助服務窗口。公司還為承辦縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置計算機,并將新農合,、居民基本醫(yī)保與困難群眾補充醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)一整合,實現所承辦業(yè)務的服務對象在定點醫(yī)院全面直補,。
目前,洛陽新農合管理系統(tǒng)已連接至全市261家定點醫(yī)院。“我們做到了四個統(tǒng)一:統(tǒng)一網絡,、統(tǒng)一軟件管理,、統(tǒng)一審核標準、統(tǒng)一結算支付,。”李鄭華表示,。
為進一步完善新農合“洛陽模式”,洛陽市政府還對有關政策做出了調整:包括調整委托管理費支付標準,由按基金規(guī)模1.5%的比例計提,改變?yōu)榘磪⒑限r民每年1.1元/人計提,較新安縣等4縣政府自辦的“新農合”運轉費用低0.46元/人,調整后政府財政負擔降低18.5%。同時將新農合基金由進入保險公司大賬管理改為存入國有銀行財政專戶管理,進一步完善資金監(jiān)管機制,。
多方共贏
記者了解到,從目前新農合在全國的實踐情況看,有政府自辦和保險公司承辦兩種模式,。
