究竟拿什么養(yǎng)醫(yī),？
2012年被醫(yī)改主政者視為新醫(yī)改承前啟后的關(guān)鍵之年,，縣級公立醫(yī)院改革置處于醫(yī)改的突出位置。有專家認(rèn)為，解決公立醫(yī)院改革和“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題,，資金投入并不是難題,，關(guān)鍵在于要理清醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)里邊盤根錯(cuò)節(jié)的機(jī)制。
2月8日,，在全國醫(yī)改辦公室系統(tǒng)工作會(huì)議上,，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛將今年公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)清晰地表述為：要在300個(gè)左右縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)基礎(chǔ)上,，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍,，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制,、補(bǔ)償機(jī)制,、人事分配、采購機(jī)制等方面的綜合改革,。
國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員,、北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲表示：縣級公立醫(yī)院的主要問題，仍是以藥養(yǎng)醫(yī),、以檢查養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的藥價(jià)虛高,、過度醫(yī)療問題。醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大之后,，醫(yī)院創(chuàng)收空間增強(qiáng),，這個(gè)問題變得更為嚴(yán)重。
在采訪中,，一位醫(yī)院的業(yè)界人士對此表示了擔(dān)心：“醫(yī)藥分離并不難,，難的是不以藥養(yǎng)醫(yī)那用什么養(yǎng)？”
國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員,、北大光華管理學(xué)院教授劉國恩對解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題則提出了不同看法：“如果其他方面不進(jìn)行配套改革,，特別是公立醫(yī)院從組織、結(jié)構(gòu),、管理,、經(jīng)營和性質(zhì)方面不改變的話，在中國當(dāng)前發(fā)展階段,，財(cái)政,、編制、醫(yī)保等各種傳統(tǒng)行政手段還對公立醫(yī)院進(jìn)行約束的前提下,，簡單通過醫(yī)和藥分開來解決舊的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度下形成的以藥養(yǎng)醫(yī),，基本上是不可能的。”
縣醫(yī)院的脆弱生態(tài)
“醫(yī)改已經(jīng)步入深水區(qū)”,，衛(wèi)生部長陳竺曾多次表示,。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛進(jìn)一步解釋：難點(diǎn)問題集中顯現(xiàn),，體制性矛盾集中暴露，改革面臨的困難更多,、挑戰(zhàn)更大,。
第一階段醫(yī)改于2011年底結(jié)束，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴(kuò)大,、國家基本藥物制度初步建立是這個(gè)階段的最大成果,。但最艱難的公立醫(yī)院改革尚未觸碰核心。
在17個(gè)國家聯(lián)系的試點(diǎn)城市,、37個(gè)省級試點(diǎn)城市和18個(gè)省745家公立醫(yī)院進(jìn)行的探索中,，多數(shù)改革僅涉內(nèi)部管理和服務(wù)方面。
此時(shí),，縣級醫(yī)院成為衛(wèi)生部期望打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”利益鏈條的突破口,。衛(wèi)生部黨組書記張茅表示，選定以縣醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口,，不可忽視的因素還有縣醫(yī)院改革“相對簡單”,，縣一級的執(zhí)行力比較強(qiáng)。
據(jù)媒體報(bào)道,，中國縣級醫(yī)院數(shù)量超過了6000家，服務(wù)的人口總數(shù)也達(dá)到9億,。而縣級醫(yī)院的生存狀況堪憂：技術(shù)落后,、醫(yī)療設(shè)備差、醫(yī)護(hù)配比不合理,、科研能力弱,，醫(yī)生人才匱乏以及患者對基層醫(yī)生不信任等問題也普遍存在。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象尤其嚴(yán)重,。據(jù)李玲教授對一家縣醫(yī)院的跟蹤調(diào)研顯示,，2008年到2010年，該醫(yī)院住院藥品費(fèi)用從460萬元增加到2515萬元,，次均住院藥費(fèi)從741元增加到3068元,，藥占比從42%上升到67%，醫(yī)改越改越貴,。
在藥品和檢查費(fèi)用不降反升的同時(shí),，縣級醫(yī)院的負(fù)債率也不斷攀升。2010年南方醫(yī)科大學(xué)的一個(gè)醫(yī)改研究課題揭示：在廣東全省192家縣級醫(yī)院中,，沒有負(fù)債的僅有4家,。188家負(fù)債的縣級醫(yī)院可謂債臺高筑，平均負(fù)債額度達(dá)到4826萬,，其中有118家平均負(fù)債更達(dá)到6213萬,，最高的一家醫(yī)院負(fù)債超過10億。
調(diào)查同時(shí)顯示,，不少縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示,，當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)院的投入幾乎為零,，基本自生自滅，而政府投入多以醫(yī)保體系建立等隱性形式呈現(xiàn),，醫(yī)院實(shí)際上并沒拿到經(jīng)費(fèi)。
理順補(bǔ)償機(jī)制之難
在不少業(yè)內(nèi)人士看來,，此次改革的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，政府財(cái)政對醫(yī)院給予相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼,，并實(shí)行藥品收支兩條線管理,，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，但時(shí)至今日這個(gè)問題依然難解,。
各地為此也紛紛進(jìn)行了許多探索。廣東從今年開始選取30%的縣(市)先行試點(diǎn)取消藥品加價(jià),，探索建立長效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額獎(jiǎng)補(bǔ)機(jī)制,。河北省在近期提出“一零一免一降一提”改革措施，藥品和高值耗材實(shí)行零差率銷售和使用,，通過調(diào)整診查費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，增加政府投入彌補(bǔ)醫(yī)院的合理減收,。
而最具探索性質(zhì)、最為引人關(guān)注的則是陜西的“神木模式”,。由政府把神木縣醫(yī)院的保機(jī)構(gòu)、保運(yùn)算,、還欠賬的所有費(fèi)用全部買單,，就連縣醫(yī)院的從業(yè)人員工資、獎(jiǎng)金也由政府買單,。
有業(yè)內(nèi)人士表示,，不管哪種模式，最終都指向政府投入上,，政府投入不到位,，不論哪種模式都很難推開,。
根據(jù)李玲教授的調(diào)研，一個(gè)全縣人口為37萬的縣醫(yī)院,，如果藥品和檢查都嚴(yán)格執(zhí)行成本價(jià),，財(cái)政或醫(yī)保額外補(bǔ)償2000萬元，即可維持醫(yī)院的運(yùn)行,。如此一來,，群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將下降2000萬元。如果不合理用藥下降,，藥品費(fèi)用還有大幅下降的空間,，政府支出還可以減少。
以此測算,，一個(gè)100萬人口的大縣,，1000張床位的縣醫(yī)院，一年增加支出最多8000萬元,，全國縣域醫(yī)院每年增加支出432億即可,。
李玲表示：“同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，縣級醫(yī)院本身已經(jīng)有很強(qiáng)的自生能力,。如果改革進(jìn)行得徹底,，在現(xiàn)有的投入水平下，把虛高的藥品費(fèi)用全部擠出來,，讓利給患者和醫(yī)務(wù)人員，僅僅通過調(diào)整結(jié)構(gòu)也能實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo),。”
陜西省衛(wèi)生廳廳長劉少明則擔(dān)心,，由于醫(yī)改總體框架設(shè)計(jì)缺乏具體政策支撐，特別是沒有明確的財(cái)政保障政策,，導(dǎo)致醫(yī)改推進(jìn)程度和改革力度受制于地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重視程度,，這是當(dāng)前公立醫(yī)院改革面臨的瓶頸問題。
李玲教授對此開出的“藥方”是：分類指導(dǎo),。發(fā)達(dá)地區(qū),，應(yīng)盡可能投入一步到位。欠發(fā)達(dá)地區(qū),，可以優(yōu)先調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療保障資金的結(jié)構(gòu),。如果中央對試點(diǎn)縣能夠撥一筆資金，則應(yīng)充分發(fā)揮其“花錢買機(jī)制”的作用,。
盤根錯(cuò)節(jié)的機(jī)制更待理清
在國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員,、北大光華管理學(xué)院教授劉國恩看來，資金投入并不是問題的核心，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)里邊盤根錯(cuò)節(jié)的機(jī)制沒有理清,。
劉國恩表示,，以藥養(yǎng)醫(yī)只是問題的表現(xiàn)形式，而不是癥結(jié),，“為什么會(huì)出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī),？是因?yàn)榘堰@幾萬家公立醫(yī)院定位為事業(yè)單位,，事業(yè)單位就不允許按照市場游戲規(guī)則去采購生產(chǎn)過程中的原料,，從而根據(jù)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律合理的加成，在產(chǎn)出服務(wù)上來體現(xiàn),?？墒侵袊诌M(jìn)入了市場經(jīng)濟(jì)的階段,，購買所有的投入要素都要從市場上獲得,，除非政府完全免費(fèi)提供給它。怎么辦呢,？所以就從藥品中留了個(gè)口子,，來補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償不足的那塊，原因就在于事業(yè)單位的定位,，性質(zhì)沒有變,。”
在劉國恩看來，應(yīng)該重新調(diào)整公立醫(yī)院作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的定位,，而不應(yīng)過度強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的“公益性”：“這個(gè)提法本身并沒有錯(cuò),，但對于解決公立醫(yī)院存在的問題，推動(dòng)公立醫(yī)院改革從過去低效的,、有若干體制問題,、行政干預(yù)太多的問題，到現(xiàn)代醫(yī)院管理的轉(zhuǎn)型是沒有任何幫助的,，甚至還有一些阻礙作用,，導(dǎo)致很多人在這個(gè)概念上產(chǎn)生越來越多的困惑。”
“從長遠(yuǎn)來看,，如果不動(dòng)員社會(huì)力量來作為公立醫(yī)院發(fā)展的資源基礎(chǔ)的話,，是不具有生命力的，眼睛不能老盯在財(cái)政上,。”劉國恩表示,。
對于政府在醫(yī)改中的角色，劉國恩認(rèn)為,，市場能做的,，政府盡量不做，市場不能做的,，政府就去補(bǔ)位,。“靠財(cái)政給錢,，就相當(dāng)于一直依靠父母，這樣的孩子不會(huì)有生存能力和競爭力,。政府財(cái)政資金應(yīng)該往哪投,？不是投入城市里最有影響力的幾所大醫(yī)院，應(yīng)該投往市場沒辦法做的領(lǐng)域,，比如邊遠(yuǎn)地區(qū),、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和基礎(chǔ)性研究,。”
劉國恩認(rèn)為,，公立醫(yī)院改革所需要的資金和資源，完全可以通過社會(huì)來獲得,，這既給社會(huì)主體辦醫(yī)提供公平的創(chuàng)業(yè)和發(fā)展機(jī)會(huì),，也是公立醫(yī)院能夠健康可持續(xù)發(fā)展的保障，“站在患者的角度來看,，姓什么一點(diǎn)都不重要,，能否提供安全、優(yōu)質(zhì),、滿意的醫(yī)療服務(wù)才是最重要的,。” （生物谷 Bioon.com）
