近期，美國胸科協(xié)會(ATS)更新了其對院內(nèi)獲得性肺炎(HAP),，以及衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)和呼吸器相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,，VAP) 的治療指南,。此次更新涉及細(xì)菌學(xué)、患者分級,、診斷評估,、抗菌藥物治療和預(yù)防方面的新信息，于2月15日發(fā)表在 American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 上,。 自1996年ATS有關(guān)院內(nèi)獲得性肺炎指南公布以來,，已有了許多新的進(jìn)展，迫切要求一個(gè)新的以事實(shí)為依據(jù)的針對HAP(包括HCAP和VAP)的指南,。本次更新由ATS和美國感染性疾病協(xié)會(IDSA)聯(lián)合委員會起草,，聚焦于成人細(xì)菌性肺炎的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)可改變的感染危險(xiǎn)因素,。 指南回顧了HAP的微生物學(xué),，特別是多藥耐藥(MDR)細(xì)菌病原體，如銅綠假單胞菌,、不動(dòng)桿菌屬和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,。指南涉及的有關(guān)診斷方面的爭論包括采用有助于進(jìn)行適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熤苯舆x擇的半定量或定量微生物學(xué)方法，對下呼吸道樣品進(jìn)行細(xì)菌學(xué)初檢的重要性,，以及臨床和細(xì)菌學(xué)方法的基本原理,。指南還建議對未治愈肺炎患者另外進(jìn)行診斷和治療評估。 本次更新強(qiáng)調(diào)了VAP問題,，因?yàn)橛嘘P(guān)不插管患者的HAP以及有關(guān)HCAP的可采用的資料實(shí)在太少了,。以此外推，指南建議不插管和不進(jìn)行機(jī)械呼吸的患者須象VAP患者那樣接受治療,，采用相同的方法確定特殊病原體感染危險(xiǎn)因素,。 本次針對HAP、VAP和HCAP的指南的主要目的是強(qiáng)調(diào)根據(jù)微生物培養(yǎng)和患者的臨床反應(yīng),，以適當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行早期合適的抗菌藥物治療,，同時(shí)避免早期抗菌藥物的降級使用所致的抗菌藥物濫用，并縮短療程,。 一般根據(jù)類似病原體對肺炎患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，但指南認(rèn)為不同醫(yī)院間以及不同時(shí)期存在細(xì)菌學(xué)的不同,，推薦在對特殊臨床病例進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)考慮地方微生物學(xué)資料,。 初期的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方法把患者分成2類,。HAP、VAP或HCAP早期患者及無MDR病原體危險(xiǎn)因素的患者無需接受廣譜抗菌藥物治療,。另一類肺炎后期或有MDR病原體感染其它危險(xiǎn)因素的患者需要接受廣譜抗菌藥物治療,。 本次更新的某些重點(diǎn)內(nèi)容包括： * HCAP包括在HAP和VAP中，此類患者必須就MDR病原體進(jìn)行治療,。 * 盡管在開始抗菌藥物治療前,，所有患者都必須采集下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)，但危急患者的樣本采集不能延遲到治療開始后,。 * 半定量或定量培養(yǎng)檢測結(jié)果均適用于對HAP患者的治療,。 * 可通過支氣管鏡檢或其它方法獲得下呼吸道培養(yǎng)物，并進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng),。 * 定量培養(yǎng)可增大HAP診斷的特異性而無有害影響,。地方專家評定和經(jīng)驗(yàn)可影響具體定量技術(shù)的選擇。 * 過去72小時(shí)內(nèi)未改變過抗菌藥物的患者的陰性下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果可用于中止抗菌藥物治療,。 * 早期合適的廣譜抗菌藥物治療必須處方足夠劑量以優(yōu)化抗菌療效,。 * 經(jīng)驗(yàn)治療必須包括不同于患者近期接受的抗菌藥物類別。 * 治療HAP時(shí),，對于特殊的病原體可使用聯(lián)合療法,。當(dāng)與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用治療銅綠假單胞菌性肺炎，可考慮采取短期(5天)氨基糖苷類藥物療法,。 * 利奈唑胺(linezolid)可作為萬古霉素替換藥物,。未經(jīng)證實(shí)的初步資料顯示，對已確診的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的VAP,，利奈唑胺優(yōu)于萬古霉素,。 * 耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌屬引起的VAP可考慮采用多粘菌素(colistin)治療。 * 對由某些MDR病原體引起的VAP,，采用氣霧化抗菌藥物輔助治療可能有益,。 * 根據(jù)患者臨床反應(yīng)和下呼吸道樣本培養(yǎng)結(jié)果，考慮抗菌藥物的逐步降級,。 * 對已接受初始適當(dāng)療法,，且已有良好臨床反應(yīng)的無并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP患者,，如果無非產(chǎn)酶的革蘭陰性桿菌感染的跡象,，推薦進(jìn)行抗菌藥物短期治療(7～8天)。
