下令修改勃起功能障礙（ED）藥物標簽,；
對芬太尼透皮貼劑發(fā)出安全使用的“公共衛(wèi)生通告”；
發(fā)出墮胎藥米非司酮可能導致死亡的警告......
自去年以來，美國食品藥品管理局（FDA）似乎對藥物安全性尤為關(guān)注,。是COX-2抑制劑等事件之后的“杯弓蛇影”,，還是正如FDA官員所說的要對公眾健康負責？無論如何,，美國FDA加強對藥物安全性監(jiān)測的一系列行動,，值得人們深思及。
問題多多,，頻頻挨批
據(jù)《精神病學時報》第8期（Psychiatric Times，Vol.XXII Issue8）報道,，美國FDA在去年“COX-2抑制劑導致心血管副作用事件”和“兒童應用抗抑郁藥引發(fā)自殺事件”中所出現(xiàn)的明顯失誤,，促使美國消費者聯(lián)盟要求對其“認真核實”。該聯(lián)盟法律顧問指出：FDA未能保護公眾免受處方藥,、食品添加劑和瘋牛病動物飼料等帶來的疾病風險,。
批評FDA的聲音不絕于耳。據(jù)今年3月出版的《新英格蘭醫(yī)學雜志》?NEJM,，2005?352（11）?1063-1066?社論稱,，F(xiàn)DA在當時的代理局長萊斯特·克勞福德?Lester M. Crawford?的領(lǐng)導下 “軟弱無能”。該文作者蘇珊·俄克（Susan Okie）博士認為,，對上市藥物的監(jiān)督不力是FDA的頑疾之一,，并且FDA缺乏有效和獨立的領(lǐng)導，結(jié)果導致學者們的科學爭論被壓制,，F(xiàn)DA內(nèi)部工作人員灰心喪氣,。
4月份，《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線版又連續(xù)發(fā)表了兩篇關(guān)于FDA在評價藥物安全性（COX-2抑制劑事件）時失去權(quán)威效力的社論,，抨擊了FDA對新上市藥物的監(jiān)督不力,。該文章的發(fā)表甚至比FDA咨詢委員會針對COX-2抑制劑心血管風險而舉行的專題會議還搶先了一步。
FDA患“病”,，癥結(jié)何在
FDA藥品評價和研究中心（Drug Evaluation and Research,，CDER）曾在一份聲明中指出，每種新藥在上市前并無足夠的研究來全面反映其有效性或安全性的所有信息,，因此,，對藥物上市后進行再評價的作用不言而喻。
根據(jù)該聲明,，對獲批后藥物的評價,，包括制藥公司對藥物安全數(shù)據(jù)的定期更新檢查和藥物不良反應（ADR）的自愿呈報。FDA將依據(jù)這些資料采取進一步的行動,，包括要求制藥公司修改標簽甚至撤消其上市許可證,。
但是，多年來的統(tǒng)計資料顯示，ADR自愿呈報率寥寥無幾,，多位業(yè)內(nèi)人士對FDA在藥物上市后監(jiān)測中發(fā)揮的作用提出質(zhì)疑,，他們同時批評制藥公司在藥物上市后未能嚴格按照FDA要求進行Ⅳ期臨床研究。
而且,，有業(yè)內(nèi)人士還指出,，當新藥在獲批后出現(xiàn)新的安全信息時，F(xiàn)DA并未及時責令制藥公司修改標簽,。華盛頓大學心血管健康研究小組聯(lián)執(zhí)主任布魯斯·帕沙提（Bruce M. Psaty）說,，萬絡(luò)的標簽是經(jīng)過長達2年的“馬拉松”談判后才于2002年修改的，這期間有多達2000萬的無辜患者被置于本可避免的心血管風險當中,。
帕沙提還指出,，F(xiàn)DA目前現(xiàn)行的藥物監(jiān)測系統(tǒng)仍采取上世紀50年代的方法，已經(jīng)有點“過時”了,。該自愿呈報系統(tǒng)缺乏許多科學的流行病學研究,，包括不良事件驗證、病例確認,、群體對照,、藥物應用和風險因素的對照評價等。
不過,，F(xiàn)DA在新藥上市后監(jiān)測的權(quán)力是有限的,，F(xiàn)DA并未被明確賦予權(quán)力可以指令制藥公司對藥品標簽增加新的警告信息。因此,，美國罕見疾病組織（National Organization for Rare Disorders,，NORD）主席阿比·梅耶斯（Abbey S. Meyers）及其他法律代表呼吁盡快立法賦予FDA下令制藥公司修改標簽的權(quán)力，這樣患者的安全就會得到法律保障了,。
另外,，資金缺乏問題也是導致FDA對新藥上市后監(jiān)測不力的一個因素。據(jù)稱,，美國國會從未優(yōu)先考慮給FDA撥款,。梅耶斯說，最大的問題是,，F(xiàn)DA的資金并非由任何與醫(yī)療相關(guān)的委員會提供,，鑒于歷史原因，F(xiàn)DA目前的資金是由美國農(nóng)業(yè)撥款委員會負責供給的,。因此,，令人啼笑皆非的是，F(xiàn)DA目前的資金居然還要同漁業(yè),、農(nóng)業(yè)病蟲害預防和煙草津貼等“分一杯羹”,。
對癥下藥,，銳意改革
對于FDA的種種“癥狀”，新上任的FDA局長克勞福德提出了幾項建議：
●建立藥品監(jiān)測（Drug Watch）網(wǎng)站,，增加FDA決策過程的透明度,，增進衛(wèi)生醫(yī)療專家及患者對網(wǎng)站上所有藥物信息的了解。
●出臺協(xié)助制藥公司處理藥品及生物制品風險的指南,。
●建立藥品研究所,，評價當前的藥物安全系統(tǒng)。
●實施“百家爭鳴,、廣泛傾聽意見”的計劃,。
目前，克勞福德開始著手與美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部（HHS）建立一個全新的,、獨立的藥品安全監(jiān)督委員會（DSB）,，以監(jiān)督藥品安全問題，并將為醫(yī)生和患者提供關(guān)于藥品風險和利益的新信息,。雖然DSB被認為是“獨立的”，但仍將從屬于FDA藥品評價和研究中心（該中心目前已擁有一個藥品安全辦公室,，ODS）,。
對于新藥審批的方式，F(xiàn)DA也將有“大動作”,，即采用“分段式審批（staged approval）”程序：若處于申請地位的藥物證明比現(xiàn)有藥物具有更大的,、潛在的療效，則可能被快速批準,；但對新藥的對照研究則要求很嚴格,，需要相當長一段時間來驗證藥物的安全性。
對于FDA的上述改革,，美國醫(yī)學會警告說,，改革可能剝奪了醫(yī)生對未批準適應癥的藥物開出“藥品標簽外使用”（off-label）處方的特權(quán)。亞利桑那州圖森大學的雷蒙德·衛(wèi)斯理（Raymond L. Woosley）教授則建議,，干預醫(yī)生開出“off-label”處方這種做法非常必要,，至少是在新藥剛上市階段應該嚴格控制對新藥的合理使用。衛(wèi)斯理解釋說,，F(xiàn)DA在快速批準新藥的同時要全面地評價新藥的安全性,，這將使得FDA面臨巨大的壓力，但“分段式審批”程序就能做到兩者兼顧,。
鑒于輿論,，放慢步伐
據(jù)《紐約時報》報道，F(xiàn)DA最近連續(xù)發(fā)布了一系列藥物安全警告,，正處于輿論批評的“漩渦”當中,，因此新藥的批準時間也相應減慢了,。
據(jù)統(tǒng)計，F(xiàn)DA今年發(fā)布的關(guān)于藥物風險的警告是一年前的2倍,，給處方藥標簽加上黑框警告的則比去年多5倍,。此外，今年上半年用于審批新藥的時間是去年同期的2倍多,。以前,，F(xiàn)DA一直避免發(fā)布擾人的藥物警告，除非其風險經(jīng)過研究確證,，但如今則迥然不同,，甚至只是在懷疑問題出現(xiàn)時也會“杯弓蛇影”地發(fā)布警告。
有醫(yī)生抱怨說,，F(xiàn)DA模糊的警告和建議并未使他們獲得避免藥物不良反應所需要的信息,。同時，制藥公司也埋怨FDA發(fā)出的警告導致藥物銷售量的下降,。FDA官員對上述批評予以駁斥,，他們認為，也許他們是過于謹慎了,，但為了對公眾健康負責,，他們別無選擇。
重復建設(shè),？另起爐灶,？
帕沙提建議成立一個完全獨立的安全小組來取代當前的ODS。華盛頓大學生物統(tǒng)計系主任同樣認為,，應創(chuàng)建一個與FDA無隸屬關(guān)系且具有監(jiān)察職能的機構(gòu),。但有學者表示，實施這樣煩瑣的程序,，勢必影響新藥的上市時間,；也有學者堅決反對建立任何新的機構(gòu)。他們認為,，不應該把藥物評價整個過程分割開,，因為藥物的安全性評價和有效性評價是一個有機整體，兩者不可分割,。
梅耶斯則認為,，及時有效地評價一種新藥是十分必要的，但FDA計劃利用已有的職員并在自己的框架體系內(nèi)構(gòu)建藥品安全監(jiān)督委員會,，“簡直就是重復建設(shè),，毫無意義”。她說,，即使要成立,，該委員會成員也應由聯(lián)邦政府以外的醫(yī)學和科學專家組成,，直接向委員會辦公室匯報情況。（作者：劉元江）
對芬太尼透皮貼劑發(fā)出安全使用的“公共衛(wèi)生通告”；
發(fā)出墮胎藥米非司酮可能導致死亡的警告......
自去年以來，美國食品藥品管理局（FDA）似乎對藥物安全性尤為關(guān)注,。是COX-2抑制劑等事件之后的“杯弓蛇影”,，還是正如FDA官員所說的要對公眾健康負責？無論如何,，美國FDA加強對藥物安全性監(jiān)測的一系列行動,，值得人們深思及。
問題多多,，頻頻挨批
據(jù)《精神病學時報》第8期（Psychiatric Times，Vol.XXII Issue8）報道,，美國FDA在去年“COX-2抑制劑導致心血管副作用事件”和“兒童應用抗抑郁藥引發(fā)自殺事件”中所出現(xiàn)的明顯失誤,，促使美國消費者聯(lián)盟要求對其“認真核實”。該聯(lián)盟法律顧問指出：FDA未能保護公眾免受處方藥,、食品添加劑和瘋牛病動物飼料等帶來的疾病風險,。
批評FDA的聲音不絕于耳。據(jù)今年3月出版的《新英格蘭醫(yī)學雜志》?NEJM,，2005?352（11）?1063-1066?社論稱,，F(xiàn)DA在當時的代理局長萊斯特·克勞福德?Lester M. Crawford?的領(lǐng)導下 “軟弱無能”。該文作者蘇珊·俄克（Susan Okie）博士認為,，對上市藥物的監(jiān)督不力是FDA的頑疾之一,，并且FDA缺乏有效和獨立的領(lǐng)導，結(jié)果導致學者們的科學爭論被壓制,，F(xiàn)DA內(nèi)部工作人員灰心喪氣,。
4月份，《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線版又連續(xù)發(fā)表了兩篇關(guān)于FDA在評價藥物安全性（COX-2抑制劑事件）時失去權(quán)威效力的社論,，抨擊了FDA對新上市藥物的監(jiān)督不力,。該文章的發(fā)表甚至比FDA咨詢委員會針對COX-2抑制劑心血管風險而舉行的專題會議還搶先了一步。
FDA患“病”,，癥結(jié)何在
FDA藥品評價和研究中心（Drug Evaluation and Research,，CDER）曾在一份聲明中指出，每種新藥在上市前并無足夠的研究來全面反映其有效性或安全性的所有信息,，因此,，對藥物上市后進行再評價的作用不言而喻。
根據(jù)該聲明,，對獲批后藥物的評價,，包括制藥公司對藥物安全數(shù)據(jù)的定期更新檢查和藥物不良反應（ADR）的自愿呈報。FDA將依據(jù)這些資料采取進一步的行動,，包括要求制藥公司修改標簽甚至撤消其上市許可證,。
但是，多年來的統(tǒng)計資料顯示，ADR自愿呈報率寥寥無幾,，多位業(yè)內(nèi)人士對FDA在藥物上市后監(jiān)測中發(fā)揮的作用提出質(zhì)疑,，他們同時批評制藥公司在藥物上市后未能嚴格按照FDA要求進行Ⅳ期臨床研究。
而且,，有業(yè)內(nèi)人士還指出,，當新藥在獲批后出現(xiàn)新的安全信息時，F(xiàn)DA并未及時責令制藥公司修改標簽,。華盛頓大學心血管健康研究小組聯(lián)執(zhí)主任布魯斯·帕沙提（Bruce M. Psaty）說,，萬絡(luò)的標簽是經(jīng)過長達2年的“馬拉松”談判后才于2002年修改的，這期間有多達2000萬的無辜患者被置于本可避免的心血管風險當中,。
帕沙提還指出,，F(xiàn)DA目前現(xiàn)行的藥物監(jiān)測系統(tǒng)仍采取上世紀50年代的方法，已經(jīng)有點“過時”了,。該自愿呈報系統(tǒng)缺乏許多科學的流行病學研究,，包括不良事件驗證、病例確認,、群體對照,、藥物應用和風險因素的對照評價等。
不過,，F(xiàn)DA在新藥上市后監(jiān)測的權(quán)力是有限的,，F(xiàn)DA并未被明確賦予權(quán)力可以指令制藥公司對藥品標簽增加新的警告信息。因此,，美國罕見疾病組織（National Organization for Rare Disorders,，NORD）主席阿比·梅耶斯（Abbey S. Meyers）及其他法律代表呼吁盡快立法賦予FDA下令制藥公司修改標簽的權(quán)力，這樣患者的安全就會得到法律保障了,。
另外,，資金缺乏問題也是導致FDA對新藥上市后監(jiān)測不力的一個因素。據(jù)稱,，美國國會從未優(yōu)先考慮給FDA撥款,。梅耶斯說，最大的問題是,，F(xiàn)DA的資金并非由任何與醫(yī)療相關(guān)的委員會提供,，鑒于歷史原因，F(xiàn)DA目前的資金是由美國農(nóng)業(yè)撥款委員會負責供給的,。因此,，令人啼笑皆非的是，F(xiàn)DA目前的資金居然還要同漁業(yè),、農(nóng)業(yè)病蟲害預防和煙草津貼等“分一杯羹”,。
對癥下藥,，銳意改革
對于FDA的種種“癥狀”，新上任的FDA局長克勞福德提出了幾項建議：
●建立藥品監(jiān)測（Drug Watch）網(wǎng)站,，增加FDA決策過程的透明度,，增進衛(wèi)生醫(yī)療專家及患者對網(wǎng)站上所有藥物信息的了解。
●出臺協(xié)助制藥公司處理藥品及生物制品風險的指南,。
●建立藥品研究所,，評價當前的藥物安全系統(tǒng)。
●實施“百家爭鳴,、廣泛傾聽意見”的計劃,。
目前，克勞福德開始著手與美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部（HHS）建立一個全新的,、獨立的藥品安全監(jiān)督委員會（DSB）,，以監(jiān)督藥品安全問題，并將為醫(yī)生和患者提供關(guān)于藥品風險和利益的新信息,。雖然DSB被認為是“獨立的”，但仍將從屬于FDA藥品評價和研究中心（該中心目前已擁有一個藥品安全辦公室,，ODS）,。
對于新藥審批的方式，F(xiàn)DA也將有“大動作”,，即采用“分段式審批（staged approval）”程序：若處于申請地位的藥物證明比現(xiàn)有藥物具有更大的,、潛在的療效，則可能被快速批準,；但對新藥的對照研究則要求很嚴格,，需要相當長一段時間來驗證藥物的安全性。
對于FDA的上述改革,，美國醫(yī)學會警告說,，改革可能剝奪了醫(yī)生對未批準適應癥的藥物開出“藥品標簽外使用”（off-label）處方的特權(quán)。亞利桑那州圖森大學的雷蒙德·衛(wèi)斯理（Raymond L. Woosley）教授則建議,，干預醫(yī)生開出“off-label”處方這種做法非常必要,，至少是在新藥剛上市階段應該嚴格控制對新藥的合理使用。衛(wèi)斯理解釋說,，F(xiàn)DA在快速批準新藥的同時要全面地評價新藥的安全性,，這將使得FDA面臨巨大的壓力，但“分段式審批”程序就能做到兩者兼顧,。
鑒于輿論,，放慢步伐
據(jù)《紐約時報》報道，F(xiàn)DA最近連續(xù)發(fā)布了一系列藥物安全警告,，正處于輿論批評的“漩渦”當中,，因此新藥的批準時間也相應減慢了,。
據(jù)統(tǒng)計，F(xiàn)DA今年發(fā)布的關(guān)于藥物風險的警告是一年前的2倍,，給處方藥標簽加上黑框警告的則比去年多5倍,。此外，今年上半年用于審批新藥的時間是去年同期的2倍多,。以前,，F(xiàn)DA一直避免發(fā)布擾人的藥物警告，除非其風險經(jīng)過研究確證,，但如今則迥然不同,，甚至只是在懷疑問題出現(xiàn)時也會“杯弓蛇影”地發(fā)布警告。
有醫(yī)生抱怨說,，F(xiàn)DA模糊的警告和建議并未使他們獲得避免藥物不良反應所需要的信息,。同時，制藥公司也埋怨FDA發(fā)出的警告導致藥物銷售量的下降,。FDA官員對上述批評予以駁斥,，他們認為，也許他們是過于謹慎了,，但為了對公眾健康負責,，他們別無選擇。
重復建設(shè),？另起爐灶,？
帕沙提建議成立一個完全獨立的安全小組來取代當前的ODS。華盛頓大學生物統(tǒng)計系主任同樣認為,，應創(chuàng)建一個與FDA無隸屬關(guān)系且具有監(jiān)察職能的機構(gòu),。但有學者表示，實施這樣煩瑣的程序,，勢必影響新藥的上市時間,；也有學者堅決反對建立任何新的機構(gòu)。他們認為,，不應該把藥物評價整個過程分割開,，因為藥物的安全性評價和有效性評價是一個有機整體，兩者不可分割,。
梅耶斯則認為,，及時有效地評價一種新藥是十分必要的，但FDA計劃利用已有的職員并在自己的框架體系內(nèi)構(gòu)建藥品安全監(jiān)督委員會,，“簡直就是重復建設(shè),，毫無意義”。她說,，即使要成立,，該委員會成員也應由聯(lián)邦政府以外的醫(yī)學和科學專家組成,，直接向委員會辦公室匯報情況。（作者：劉元江）
