【提要】廉價,，是HMO模式在美國廣泛發(fā)展的根本原因,；廉價,，也讓HMO陷入糾紛
健康維護組織（Health Maintenance Organizations,，HMOs）是美國常見的醫(yī)療保險形式之一,，屬于管理型醫(yī)療保健（Managed Care）的一種,。據(jù)估計,，目前在美國大約有1.25億人使用HMO或類似的醫(yī)療保險計劃。
政府大力推動
HMO的前身是上世紀初出現(xiàn)的預付費保險計劃,。1910年,，華盛頓州的一個診所承諾向當?shù)氐姆ツ緢隼习寮肮と颂峁┽t(yī)療服務，條件是每人每月收取50美分的費用,。一些研究人員認為這是美國現(xiàn)代HMO的雛形,。
1973年，在美國衛(wèi)生部的推動下,，國會通過“健康維護組織法”,，從而在制度上確保了這一醫(yī)療保險形式的發(fā)展。這一法律規(guī)定：政府以贈款或貸款方式為HMO的籌建,、開張或擴大提供資金支持,；得到聯(lián)邦批準的HMO計劃將不再需要遵守各州自行制訂的各項限制規(guī)定；任何擁有25名以上雇員的企業(yè)除了為雇員投保傳統(tǒng)的補償性醫(yī)療保險計劃之外,，還有義務向雇員提供加入HMO保險計劃的選擇,。其中最后一項規(guī)定，即所謂的“雙重選擇”規(guī)定具有劃時代的意義,，它使HMO計劃得以沖破阻力進入十分重要的企業(yè)員工保險市場,。在隨后幾年里，美國政府相繼推出了有關HMO計劃的許多指導性法規(guī),，從而在政策上促成了這種管理型醫(yī)療保健形式的迅速發(fā)展,。
看病只交少量掛號費
HMO相對于其他保險計劃的好處是費用便宜,，參加者在繳納保險費后，看病時只需支付少量掛號費,，基本不用承擔其他費用,。
HMO保險計劃通過與保險公司專門簽約的特定醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，并制訂一系列的規(guī)則來控制開支,。醫(yī)療機構為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價與保險公司簽約,。這種模式使得HMO可以將醫(yī)療保險費用控制在較低的水平,，因此在推出后受到中低收入人群的歡迎。
除此之外,，HMO還主動參與醫(yī)療過程,，通過管理患者的醫(yī)療來降低不必要的費用。為此,，大多數(shù)的HMO計劃要求參加者選擇一名初診醫(yī)生,，來為患者的就醫(yī)進行把關。這些初診醫(yī)生通常是內科,、兒科或全科醫(yī)生,，他們在患者需要專科醫(yī)療服務時為患者出具轉診證明,，但急診的情況可以例外,。
病例管理也是HMO計劃為降低開支而參與醫(yī)療過程的常用做法。對于對被診斷患有絕癥的患者,，HMO計劃有專門的經理負責就患者的治療與醫(yī)療機構進行協(xié)調,，對于糖尿病、哮喘以及癌癥等需要長期就醫(yī)的慢性病患者,，HMO計劃也有專人負責管理,，以避免重復提供醫(yī)療服務的情形以及確保患者得到合理治療,。
HMO計劃通常按患者人數(shù)向醫(yī)療機構支付固定費用,，例如每人每月10到15美元，換取醫(yī)療機構的某些免費服務以及相對低廉的收費服務,，從而與醫(yī)療機構分擔財務風險,，這種包干式的安排也能防止醫(yī)療機構為患者提供不必要的服務，患者每次就診通常只需承擔幾美元到幾十美元的費用,。一些HMO計劃還利用發(fā)放紅利的方式鼓勵醫(yī)療服務質量達到預設標準的醫(yī)生和醫(yī)療機構,。
也屢受詬病
HMO出現(xiàn)的初衷是為了解決醫(yī)療保險收費過高的問題，實際上是針對中低收入人群的一種醫(yī)療保險,。然而HMO廉價的優(yōu)點也正是導致它存在局限性的弊源,，因為它得以收取低廉保費的條件是給投保者的醫(yī)療設下條條框框,。為了控制成本，HMO計劃規(guī)定投保者就診的醫(yī)生或醫(yī)療機構必須由保險公司指定,，并嚴格限制醫(yī)療服務范圍,，因此經常發(fā)生醫(yī)療延誤而引起的爭議，并引起法律訴訟,。
1998年,，加州婦女澤瓦特·耶達連死于乳腺癌，她的兒子認為其母之死完全是由于她投保的HMO組織“凱澤永久”（Kaiser Permanente）不適當?shù)鼐芙^為她進行骨髓移植手術所致,，隨后開始了對凱澤的法律訴訟,。而凱澤的律師稱，凱澤按照當初的保險合同條款,，對于耶達連女士已經做到了仁至義盡,。但兒子卻不依不饒，為了打贏官司,，專門上了法學院,，畢業(yè)后發(fā)誓要利用自己的專業(yè)知識與保險公司斗爭到底。
對于耶達連一案,，凱澤自然不敢怠慢,，已經聘請了三家知名律師事務所應訴此案，擔心一旦此案判決對自己不利,，將引來無數(shù)效尤者,。此案最終于2004年6月庭外和解，凱澤向原告支付了數(shù)額不詳?shù)馁r償,。（曹衛(wèi)國）
健康維護組織（Health Maintenance Organizations,，HMOs）是美國常見的醫(yī)療保險形式之一,，屬于管理型醫(yī)療保健（Managed Care）的一種,。據(jù)估計,，目前在美國大約有1.25億人使用HMO或類似的醫(yī)療保險計劃。
政府大力推動
HMO的前身是上世紀初出現(xiàn)的預付費保險計劃,。1910年,，華盛頓州的一個診所承諾向當?shù)氐姆ツ緢隼习寮肮と颂峁┽t(yī)療服務，條件是每人每月收取50美分的費用,。一些研究人員認為這是美國現(xiàn)代HMO的雛形,。
1973年，在美國衛(wèi)生部的推動下,，國會通過“健康維護組織法”,，從而在制度上確保了這一醫(yī)療保險形式的發(fā)展。這一法律規(guī)定：政府以贈款或貸款方式為HMO的籌建,、開張或擴大提供資金支持,；得到聯(lián)邦批準的HMO計劃將不再需要遵守各州自行制訂的各項限制規(guī)定；任何擁有25名以上雇員的企業(yè)除了為雇員投保傳統(tǒng)的補償性醫(yī)療保險計劃之外,，還有義務向雇員提供加入HMO保險計劃的選擇,。其中最后一項規(guī)定，即所謂的“雙重選擇”規(guī)定具有劃時代的意義,，它使HMO計劃得以沖破阻力進入十分重要的企業(yè)員工保險市場,。在隨后幾年里，美國政府相繼推出了有關HMO計劃的許多指導性法規(guī),，從而在政策上促成了這種管理型醫(yī)療保健形式的迅速發(fā)展,。
看病只交少量掛號費
HMO相對于其他保險計劃的好處是費用便宜,，參加者在繳納保險費后，看病時只需支付少量掛號費,，基本不用承擔其他費用,。
HMO保險計劃通過與保險公司專門簽約的特定醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，并制訂一系列的規(guī)則來控制開支,。醫(yī)療機構為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價與保險公司簽約,。這種模式使得HMO可以將醫(yī)療保險費用控制在較低的水平,，因此在推出后受到中低收入人群的歡迎。
除此之外,，HMO還主動參與醫(yī)療過程,，通過管理患者的醫(yī)療來降低不必要的費用。為此,，大多數(shù)的HMO計劃要求參加者選擇一名初診醫(yī)生,，來為患者的就醫(yī)進行把關。這些初診醫(yī)生通常是內科,、兒科或全科醫(yī)生,，他們在患者需要專科醫(yī)療服務時為患者出具轉診證明,，但急診的情況可以例外,。
病例管理也是HMO計劃為降低開支而參與醫(yī)療過程的常用做法。對于對被診斷患有絕癥的患者,，HMO計劃有專門的經理負責就患者的治療與醫(yī)療機構進行協(xié)調,，對于糖尿病、哮喘以及癌癥等需要長期就醫(yī)的慢性病患者,，HMO計劃也有專人負責管理,，以避免重復提供醫(yī)療服務的情形以及確保患者得到合理治療,。
HMO計劃通常按患者人數(shù)向醫(yī)療機構支付固定費用,，例如每人每月10到15美元，換取醫(yī)療機構的某些免費服務以及相對低廉的收費服務,，從而與醫(yī)療機構分擔財務風險,，這種包干式的安排也能防止醫(yī)療機構為患者提供不必要的服務，患者每次就診通常只需承擔幾美元到幾十美元的費用,。一些HMO計劃還利用發(fā)放紅利的方式鼓勵醫(yī)療服務質量達到預設標準的醫(yī)生和醫(yī)療機構,。
也屢受詬病
HMO出現(xiàn)的初衷是為了解決醫(yī)療保險收費過高的問題，實際上是針對中低收入人群的一種醫(yī)療保險,。然而HMO廉價的優(yōu)點也正是導致它存在局限性的弊源,，因為它得以收取低廉保費的條件是給投保者的醫(yī)療設下條條框框,。為了控制成本，HMO計劃規(guī)定投保者就診的醫(yī)生或醫(yī)療機構必須由保險公司指定,，并嚴格限制醫(yī)療服務范圍,，因此經常發(fā)生醫(yī)療延誤而引起的爭議，并引起法律訴訟,。
1998年,，加州婦女澤瓦特·耶達連死于乳腺癌，她的兒子認為其母之死完全是由于她投保的HMO組織“凱澤永久”（Kaiser Permanente）不適當?shù)鼐芙^為她進行骨髓移植手術所致,，隨后開始了對凱澤的法律訴訟,。而凱澤的律師稱，凱澤按照當初的保險合同條款,，對于耶達連女士已經做到了仁至義盡,。但兒子卻不依不饒，為了打贏官司,，專門上了法學院,，畢業(yè)后發(fā)誓要利用自己的專業(yè)知識與保險公司斗爭到底。
對于耶達連一案,，凱澤自然不敢怠慢,，已經聘請了三家知名律師事務所應訴此案，擔心一旦此案判決對自己不利,，將引來無數(shù)效尤者,。此案最終于2004年6月庭外和解，凱澤向原告支付了數(shù)額不詳?shù)馁r償,。（曹衛(wèi)國）
