【提要】廉價(jià)，是HMO模式在美國廣泛發(fā)展的根本原因,；廉價(jià),，也讓HMO陷入糾紛
健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organizations，HMOs）是美國常見的醫(yī)療保險(xiǎn)形式之一,，屬于管理型醫(yī)療保?。∕anaged Care）的一種。據(jù)估計(jì),，目前在美國大約有1.25億人使用HMO或類似的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,。
政府大力推動
HMO的前身是上世紀(jì)初出現(xiàn)的預(yù)付費(fèi)保險(xiǎn)計(jì)劃。1910年,，華盛頓州的一個(gè)診所承諾向當(dāng)?shù)氐姆ツ緢隼习寮肮と颂峁┽t(yī)療服務(wù),，條件是每人每月收取50美分的費(fèi)用,。一些研究人員認(rèn)為這是美國現(xiàn)代HMO的雛形。
1973年,，在美國衛(wèi)生部的推動下,，國會通過“健康維護(hù)組織法”，從而在制度上確保了這一醫(yī)療保險(xiǎn)形式的發(fā)展,。這一法律規(guī)定：政府以贈款或貸款方式為HMO的籌建,、開張或擴(kuò)大提供資金支持；得到聯(lián)邦批準(zhǔn)的HMO計(jì)劃將不再需要遵守各州自行制訂的各項(xiàng)限制規(guī)定,；任何擁有25名以上雇員的企業(yè)除了為雇員投保傳統(tǒng)的補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之外,，還有義務(wù)向雇員提供加入HMO保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇。其中最后一項(xiàng)規(guī)定,，即所謂的“雙重選擇”規(guī)定具有劃時(shí)代的意義,，它使HMO計(jì)劃得以沖破阻力進(jìn)入十分重要的企業(yè)員工保險(xiǎn)市場,。在隨后幾年里,，美國政府相繼推出了有關(guān)HMO計(jì)劃的許多指導(dǎo)性法規(guī)，從而在政策上促成了這種管理型醫(yī)療保健形式的迅速發(fā)展,。
看病只交少量掛號費(fèi)
HMO相對于其他保險(xiǎn)計(jì)劃的好處是費(fèi)用便宜,，參加者在繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，看病時(shí)只需支付少量掛號費(fèi),，基本不用承擔(dān)其他費(fèi)用,。
HMO保險(xiǎn)計(jì)劃通過與保險(xiǎn)公司專門簽約的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，并制訂一系列的規(guī)則來控制開支,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證獲得更多患者,，也愿意以折扣價(jià)與保險(xiǎn)公司簽約。這種模式使得HMO可以將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在較低的水平,，因此在推出后受到中低收入人群的歡迎,。
除此之外，HMO還主動參與醫(yī)療過程,，通過管理患者的醫(yī)療來降低不必要的費(fèi)用,。為此，大多數(shù)的HMO計(jì)劃要求參加者選擇一名初診醫(yī)生,，來為患者的就醫(yī)進(jìn)行把關(guān),。這些初診醫(yī)生通常是內(nèi)科、兒科或全科醫(yī)生,，他們在患者需要?？漆t(yī)療服務(wù)時(shí)為患者出具轉(zhuǎn)診證明，但急診的情況可以例外,。
病例管理也是HMO計(jì)劃為降低開支而參與醫(yī)療過程的常用做法,。對于對被診斷患有絕癥的患者,，HMO計(jì)劃有專門的經(jīng)理負(fù)責(zé)就患者的治療與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，對于糖尿病,、哮喘以及癌癥等需要長期就醫(yī)的慢性病患者,，HMO計(jì)劃也有專人負(fù)責(zé)管理，以避免重復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)的情形以及確?；颊叩玫胶侠碇委?。
HMO計(jì)劃通常按患者人數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定費(fèi)用，例如每人每月10到15美元,，換取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某些免費(fèi)服務(wù)以及相對低廉的收費(fèi)服務(wù),，從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這種包干式的安排也能防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供不必要的服務(wù),，患者每次就診通常只需承擔(dān)幾美元到幾十美元的費(fèi)用,。一些HMO計(jì)劃還利用發(fā)放紅利的方式鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
也屢受詬病
HMO出現(xiàn)的初衷是為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)過高的問題,，實(shí)際上是針對中低收入人群的一種醫(yī)療保險(xiǎn),。然而HMO廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)也正是導(dǎo)致它存在局限性的弊源，因?yàn)樗靡允杖〉土ＹM(fèi)的條件是給投保者的醫(yī)療設(shè)下條條框框,。為了控制成本,，HMO計(jì)劃規(guī)定投保者就診的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須由保險(xiǎn)公司指定，并嚴(yán)格限制醫(yī)療服務(wù)范圍,，因此經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療延誤而引起的爭議,，并引起法律訴訟。
1998年,，加州婦女澤瓦特·耶達(dá)連死于乳腺癌,，她的兒子認(rèn)為其母之死完全是由于她投保的HMO組織“凱澤永久”（Kaiser Permanente）不適當(dāng)?shù)鼐芙^為她進(jìn)行骨髓移植手術(shù)所致，隨后開始了對凱澤的法律訴訟,。而凱澤的律師稱,，凱澤按照當(dāng)初的保險(xiǎn)合同條款，對于耶達(dá)連女士已經(jīng)做到了仁至義盡,。但兒子卻不依不饒,，為了打贏官司，專門上了法學(xué)院,，畢業(yè)后發(fā)誓要利用自己的專業(yè)知識與保險(xiǎn)公司斗爭到底,。
對于耶達(dá)連一案，凱澤自然不敢怠慢,，已經(jīng)聘請了三家知名律師事務(wù)所應(yīng)訴此案,，擔(dān)心一旦此案判決對自己不利，將引來無數(shù)效尤者。此案最終于2004年6月庭外和解,，凱澤向原告支付了數(shù)額不詳?shù)馁r償,。（曹衛(wèi)國）
健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organizations，HMOs）是美國常見的醫(yī)療保險(xiǎn)形式之一,，屬于管理型醫(yī)療保?。∕anaged Care）的一種。據(jù)估計(jì),，目前在美國大約有1.25億人使用HMO或類似的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,。
政府大力推動
HMO的前身是上世紀(jì)初出現(xiàn)的預(yù)付費(fèi)保險(xiǎn)計(jì)劃。1910年,，華盛頓州的一個(gè)診所承諾向當(dāng)?shù)氐姆ツ緢隼习寮肮と颂峁┽t(yī)療服務(wù),，條件是每人每月收取50美分的費(fèi)用,。一些研究人員認(rèn)為這是美國現(xiàn)代HMO的雛形。
1973年,，在美國衛(wèi)生部的推動下,，國會通過“健康維護(hù)組織法”，從而在制度上確保了這一醫(yī)療保險(xiǎn)形式的發(fā)展,。這一法律規(guī)定：政府以贈款或貸款方式為HMO的籌建,、開張或擴(kuò)大提供資金支持；得到聯(lián)邦批準(zhǔn)的HMO計(jì)劃將不再需要遵守各州自行制訂的各項(xiàng)限制規(guī)定,；任何擁有25名以上雇員的企業(yè)除了為雇員投保傳統(tǒng)的補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之外,，還有義務(wù)向雇員提供加入HMO保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇。其中最后一項(xiàng)規(guī)定,，即所謂的“雙重選擇”規(guī)定具有劃時(shí)代的意義,，它使HMO計(jì)劃得以沖破阻力進(jìn)入十分重要的企業(yè)員工保險(xiǎn)市場,。在隨后幾年里,，美國政府相繼推出了有關(guān)HMO計(jì)劃的許多指導(dǎo)性法規(guī)，從而在政策上促成了這種管理型醫(yī)療保健形式的迅速發(fā)展,。
看病只交少量掛號費(fèi)
HMO相對于其他保險(xiǎn)計(jì)劃的好處是費(fèi)用便宜,，參加者在繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，看病時(shí)只需支付少量掛號費(fèi),，基本不用承擔(dān)其他費(fèi)用,。
HMO保險(xiǎn)計(jì)劃通過與保險(xiǎn)公司專門簽約的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，并制訂一系列的規(guī)則來控制開支,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證獲得更多患者,，也愿意以折扣價(jià)與保險(xiǎn)公司簽約。這種模式使得HMO可以將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在較低的水平,，因此在推出后受到中低收入人群的歡迎,。
除此之外，HMO還主動參與醫(yī)療過程,，通過管理患者的醫(yī)療來降低不必要的費(fèi)用,。為此，大多數(shù)的HMO計(jì)劃要求參加者選擇一名初診醫(yī)生,，來為患者的就醫(yī)進(jìn)行把關(guān),。這些初診醫(yī)生通常是內(nèi)科、兒科或全科醫(yī)生,，他們在患者需要?？漆t(yī)療服務(wù)時(shí)為患者出具轉(zhuǎn)診證明，但急診的情況可以例外,。
病例管理也是HMO計(jì)劃為降低開支而參與醫(yī)療過程的常用做法,。對于對被診斷患有絕癥的患者,，HMO計(jì)劃有專門的經(jīng)理負(fù)責(zé)就患者的治療與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，對于糖尿病,、哮喘以及癌癥等需要長期就醫(yī)的慢性病患者,，HMO計(jì)劃也有專人負(fù)責(zé)管理，以避免重復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)的情形以及確?；颊叩玫胶侠碇委?。
HMO計(jì)劃通常按患者人數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定費(fèi)用，例如每人每月10到15美元,，換取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某些免費(fèi)服務(wù)以及相對低廉的收費(fèi)服務(wù),，從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這種包干式的安排也能防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供不必要的服務(wù),，患者每次就診通常只需承擔(dān)幾美元到幾十美元的費(fèi)用,。一些HMO計(jì)劃還利用發(fā)放紅利的方式鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
也屢受詬病
HMO出現(xiàn)的初衷是為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)過高的問題,，實(shí)際上是針對中低收入人群的一種醫(yī)療保險(xiǎn),。然而HMO廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)也正是導(dǎo)致它存在局限性的弊源，因?yàn)樗靡允杖〉土ＹM(fèi)的條件是給投保者的醫(yī)療設(shè)下條條框框,。為了控制成本,，HMO計(jì)劃規(guī)定投保者就診的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須由保險(xiǎn)公司指定，并嚴(yán)格限制醫(yī)療服務(wù)范圍,，因此經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療延誤而引起的爭議,，并引起法律訴訟。
1998年,，加州婦女澤瓦特·耶達(dá)連死于乳腺癌,，她的兒子認(rèn)為其母之死完全是由于她投保的HMO組織“凱澤永久”（Kaiser Permanente）不適當(dāng)?shù)鼐芙^為她進(jìn)行骨髓移植手術(shù)所致，隨后開始了對凱澤的法律訴訟,。而凱澤的律師稱,，凱澤按照當(dāng)初的保險(xiǎn)合同條款，對于耶達(dá)連女士已經(jīng)做到了仁至義盡,。但兒子卻不依不饒,，為了打贏官司，專門上了法學(xué)院,，畢業(yè)后發(fā)誓要利用自己的專業(yè)知識與保險(xiǎn)公司斗爭到底,。
對于耶達(dá)連一案，凱澤自然不敢怠慢,，已經(jīng)聘請了三家知名律師事務(wù)所應(yīng)訴此案,，擔(dān)心一旦此案判決對自己不利，將引來無數(shù)效尤者。此案最終于2004年6月庭外和解,，凱澤向原告支付了數(shù)額不詳?shù)馁r償,。（曹衛(wèi)國）
